急性早幼粒细胞白血病APL诊疗指南课件

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,急性早幼粒细胞白血病(APL)诊疗指南,第一部分 初诊患者入院检查、诊断,急性早幼粒细胞白血病(APL)诊疗指南第一部分 初诊患者入,1,2,3,4,5,年龄,此前有无血液病史（主要指,MDS,、,MPN,等）,是否为治疗相关性,(,包括肿瘤放疗、化疗,),有无重要脏器功能不全,(,主要指心、肝、肾功能）,有无髓外浸润,(,主要指中枢神经系统白血病,CNSL),1,病史采集及重要体征,12345年龄此前有无血液病史（主要指MDS、MPN等）是否,实验室,检查,骨髓细胞形态学,(,包括细胞形态学、细胞化学、组织病理学,),血常规、血生化、出凝血检查,免疫分型,细胞遗传学,t(15;17),分子学检测：,PML-RAR,(,或少见的,PLZF-RAR,、,NuMA-RAR,、,NPM-RAR,、,Stat5b,RAR,),融合基因、,FLT3-ITD,基因突变,2,实验室检查,实验室骨髓细胞形态学(包括细胞形态学、细胞化学、组织病理学),早幼粒细胞(,promyelocyte),圆形或椭圆形，胞体较原粒细胞大，直径1222,um。,核大，圆形或椭圆形，居中或偏位。染色质呈粗网状，分布不均。核仁可见或消失。,胞质量较多，呈淡蓝色或蓝色，核周的一侧可出现淡染区。胞质有大小、形态和数目不一、分布不均的紫红色非特异性嗜天青颗粒。,早幼粒细胞(promyelocyte)圆形或椭圆形，胞体较,急性髓性白血病-,M3a,型(,AML-M3a),多颗粒的异常早幼粒细胞,颗粒粗大,常有成束的,Auer,小体,M,1000,倍,急性髓性白血病-M3a型(AML-M3a)多颗粒的异常早幼粒,急性髓性白血病-,M3b,型(,AML-M3b),颗粒细小,M 1000,倍,M 400,倍,急性髓性白血病-M3b型(AML-M3b)颗粒细小M 10,急性早幼粒细胞白血病APL诊疗指南课件,3.,诊断,具有典型的,APL,细胞形态学表现，细胞遗传学检查,t(15;17),阳性或分子生物学检查,PML-RAR,阳性,者为典型,APL,(,非典型,APL,为少见的,PLZF-RAR,、,NuMA-RAR,、,NPM-RAR,、,Stat5b,RAR,等分子改变,),。,本治疗指南只适用于典型,APL,患者。,3.诊断具有典型的APL细胞形态学表现，细胞遗传学检查t(1,急性早幼粒细胞白血病(APL)诊疗指南,第二部分 急性早幼粒细胞白血病,(APL),的治疗,急性早幼粒细胞白血病(APL)诊疗指南第二部分 急性早幼粒,APL,能耐受以蒽环类为基础化疗者,*,不能耐受以蒽环类为基础化疗者,低,/,中危组,(,诱导前外周血,WBC,10 10,9,/L),高危组,(,诱导前外周血,WBC,1010,9,/L),ATRA,ATO,治疗,a,*,化疗起始时间：,低危组患者可于,ATRA,诱导,72,小时后开始，但高危组患者可考虑与,ATRA,诱导同时进行,诊断,诱导治疗,骨髓评价,初始诱导失败患者的治疗,完全缓解,巩固治疗,ATRA,ATO,巩固治疗,6,个疗程,临床研究,Allo-HSCT,诱导治疗见,APL-2,诱导治疗见,APL-3,APL-1,巩固治疗,急性早幼粒细胞白血病,(,APL,),的治疗,具有典型的,APL,细胞形态学表现：,细胞遗传学检查,t,（,15,；,17,）阳性,分子生物学检查,PML-RAR,阳性,a,药物使用剂量（根据患者具体情况适当调整）：,ATRA 20mg/m,2,/d po,至血液学完全缓解,ATO 0.16mg/kg/d ivgtt,至血液学完全缓解,APL能耐受以蒽环类为基础化疗者*不能耐受以蒽环类为基础化疗,*,骨髓评价一般在第,4,6,周、血细胞计数恢复后进行。,此时，细胞遗传学一般正常；分子学缓解一般在巩固两疗程后判断,巩固治疗的目标是获得分子生物学缓解（定性或定量,PCR,转阴）,低,/,中危组,(,诱导前外周血,WBC,10 10,9,/L),ATRA+IDA/DNR+,ATO,a,ATRA+IDA/DNR,a,初始诱导失败,骨髓评价,*,完全缓解,巩固治疗,维持治疗见,APL-4,临床研究,Allo-HSCT,初始诱导失败,骨髓评价,*,完全缓解,ATRA,b,+IDA 8-12mg/m,2,/d,或,DNR 45-90mg/m,2,/d3d,共,2,疗程,维持治疗见,APL-4,ATO,再诱导,Allo-HSCT,APL-2,a,诱导治疗,药物使用剂量：,ATRA 20mg/m,2,/d po,至血液学完全缓解,ATO 0.16mg/kg/d ivgtt,至血液学完全缓解,IDA 8-12mg/m,2,/d,iv,第,2,4,6,或第,8,天,DNR 45-90mg/m,2,/d,iv,第,2,4,6,或第,8,天,b,巩固治疗每一疗程：,ATRA,20mg/m2/d,口服,14,天,急性早幼粒细胞白血病,(,APL,),的治疗,诱导治疗,能耐受以蒽环类为基础化疗者,ATRA,b,+IDA 8-12mg/m,2,/d,或,DNR 45-90mg/m,2,/d3d,共,2,疗程,*骨髓评价一般在第46周、血细胞计数恢复后进行。低,巩固治疗,高危组（诱导前外周血白细胞,1010,9,/L,或,FLT3-ITD,阳性）,ATRA+ATO+IDA,或,DNR,a,ATRA+IDA,a,ATRA+DNR,(Ara-C),a,完全缓解,骨髓评价,*,初始诱导失败患者的治疗,ATRA,b,+IDA 8-12mg/m,2,/d,或,DNR 45-90mg/m,2,/d 3d+Ara-C 150mg/m,2,/d 7d,共,2,疗程,ATRA,b,+HHT 4mg/m,2,/d 3d+Ara-C 1g/m,2,q12h 3d 1,疗程,无砷剂者,含砷剂者,ATO,再诱导,Allo-HSCT,临床研究,Allo-HSCT,巩固后治疗见,APL-4,APL-3,能耐受以蒽环类为基础化疗者,急性早幼粒细胞白血病,(,APL,),的治疗,诱导治疗,a,诱导治疗,药物使用剂量：,ATRA 20mg/m,2,/d po,至血液学完全缓解,ATO 0.16mg/kg/d ivgtt,至血液学完全缓解,IDA 8-12mg/m,2,/d,iv,第,2,4,6,或第,8,天,DNR 45-90mg/m,2,/d,iv,第,2,4,6,或第,8,天,Ara-c,150mg/m,2,/d iv,第,1-7,天,b,巩固治疗每一疗程：,ATRA,20mg/m,2,/d,口服,14,天,*,骨髓评价一般在第,4,6,周、血细胞计数恢复后进行。,此时，细胞遗传学一般正常；分子学缓解一般在巩固两疗程后判断,巩固治疗的目标是获得分子生物学缓解（定性或定量,PCR,转阴）,巩固治疗高危组（诱导前外周血白细胞10109/L或FL,为什么要按危险度分层治疗,LPA 96 PFS,LPA 96,EFS according to presenting WBC count,高,WBC,患者复发率高,LPA 96_Blood_1999,为什么要按危险度分层治疗LPA 96 PFSLPA 9,巩固化疗方案,LPA 96,与,LPA 99,比较,LPA96,和,LPA99,诱导治疗均采用,AIDA,方案（,ATRA+IDA,）,LPA96,没有根据复发危险度进行分层巩固治疗,LPA99,根据患者危险度分层，中高危患者加用,ATRA,；并加大了化疗剂量,MTZ,（米托蒽醌）在巩固中仅有,1,个疗程，且在,LPA99,中未加量，其余,2,个疗程中,IDA,加量，说明设计方案时，研究者对,IDA,长期生存优势的信心。,LPA 99_Blood_2008,巩固化疗方案 LPA 96与LPA 99比较LPA96和LP,LPA 96,、,LPA 99,的,DFS,与,CIR,的比较,LPA99,中,5,年累计复发率（,CIR,）和无病生存率（,DFS,）分别为,11%,和,84%,。这一结果优于,LPA 96,研究的结果（,P,值分别为,0.017,及,0.03,）,LPA 99_Blood_2008,LPA 96、LPA 99的DFS与CIR的比较LPA99中,LPA 99,中高危患者,5,年复发率仍高！,LPA 99_Blood_2008,不同危险度患者的复发率。,5,年低、中、高危患者，累计复发率（,CIR,）分别为,3%,、,8%,、,26%,。三者间,P150mg/dL,，,PT,和,APTT,值接近正常,每日监测,DIC,直至凝血功能正常,一般不推荐白细胞分离术,应考虑停用,ATRA,，并密切关注容量负荷和肺功能状态，尽早使用地塞米松,(10mg bid,大于,2,周,),直至低氧血症解除,中,/,低危组患者,高危组患者,或复发患者,3,次预防性鞘内治疗,6,次预防性鞘内治疗,警惕分化综合症的发生（通常在初诊或复发时，与白细胞,1010,9,/L,并持续增长相关。表 现为发热、气促、低氧血症、胸膜或心包周围渗出）,治疗前：心电图评估,QTc,间期延长；血电解质（,Ca,K,Mg,）和肌酐,治疗期间：维持,K,离子浓度,4mEq/dL,；维持,Mg,浓度,1.8mg/dl,重新评估患者绝对,QTc,间期,500 ms,APL,支持治疗,支持治疗,APL-7支持治疗 临床凝血功能障碍和明显出血输注血小板维持,蒽环类化疗毒性,注意监测蒽环类药物累积毒性，尤其是高危患者和老年患者。,APL-8,蒽环类化疗毒性 注意监测蒽环类药物累积毒性，尤其是高危患者,Thank You!,Thank You!,