中国城市医疗保障制度课件课件(56张)

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,中国城市医疗保障制度,1,中国城市医疗保障制度1,小组分工明细,1、搜集资料,城市医保概况：陈锦君、谢愫怡,上海医保：吴梦迪、杨宁、陆奕佳,南京医保：吉莹、卫灵,东莞医保：李天颖、袁龙艳,新加坡医保：郭怡倩、吴蓓蓓,医保问题：吉莹,2、PPT整合制作：黄梦玄、吴蓓蓓,2,小组分工明细1、搜集资料2,中国城市医疗保障制度,概况,3,中国城市医疗保障制度3,中国城镇医疗保障制度的建立和演变,中国城镇职工医疗保障开始建立于中华人民共和国成立后的,1952,年。,国家公务员及相关人员享受由财政提供经费的,公费医疗（,public health service,）,。,企业职工享受由企业福利费开支的,劳保医疗,(labor health service),。,4,中国城镇医疗保障制度的建立和演变中国城镇职工医疗保障开始建,基本医疗保险费由,用人单位和个人,共同缴纳，体扩大医疗保险资金的来源，明确了单位和职工的责任，增强个人自我保障意识。,基本医疗保险基金由,社会统筹使用的统筹基金和个人专项使用的个人帐户基金,组成。个人缴费全部划入个人帐户，单位缴费按,30,左右划入个人帐户，其余部分建立统筹基金。,城镇职工基本医疗保险制度框架,5,基本医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳，体扩大医疗保险资金的,基本医疗保险支付范围仅限于规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准内的医疗费用；对提供基本医疗保险服务的医疗机构和药店实行定点管理；社会保险经办机构与基本医疗保险服务机构（定点医疗机构和定点药店）要按协议规定的结算办法进行费用结算。,6,基本医疗保险支付范围仅限于规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项,起付标准,职工年平均工资的,10,左右,最高支付限额,职工年工资的,4,倍左右,统筹基金支付段,起付线以上、封顶线以下,个人也要自付一定比例,具体标准由各地制定,统筹基金支付部分,自付部分,自付部分,起付线,封顶线,政策规定的,社会统筹基金支付范围,7,起付标准统筹基金支付部分自付部分自付部分起付线封顶线政策规定,医疗保险基金平衡,基金超支的考虑,1、费用控制的监督管理,2、费用的准确测算,3、保险覆盖的范围,基金结余的考虑,1、扩大保障范围,2、降低自付比例,3、购买特种定向债券,筹资,支付,收入账户,支出账户,收支平衡,财政专户,8,医疗保险基金平衡基金超支的考虑基金结余的考虑筹资支付收入账户,基本医疗,保险基金,劳动保障,行政管理,审计部门,监督管理,财政部门,监督管理,各利益方,社会监督,基本医疗保险基金监督管理,9,基本医疗劳动保障审计部门财政部门各利益方基本医疗保险基金监督,为职工选择合理的医疗服务项目,医疗服务项目繁多，价格差异大,基本医疗保险只能提供基本水平保障,采取经济学与医学相结合方法,基本医疗保险药品目录,基本医疗保险诊疗项目范围,基本医疗保险服务设施范围与标准,基本医疗保险的保障范围,10,为职工选择合理的医疗服务项目基本医疗保险的保障范围10,诊断和治疗项目包括：,医疗技术劳务,医疗仪器、设备,医用材料,纳入基本医疗保险范围的条件,诊疗必须、安全有效、费用适宜,有收费标准,合同范围内,基本医疗保险诊疗项目管理,11,诊断和治疗项目包括：基本医疗保险诊疗项目管理 11,参保人选择权力：,可选,3,5,家综合性定点医疗机构,其中包括,1,2,家基层医疗机构,可根据需要更换定点医疗机构,可到所有定点专科与中医医疗机构就医,在所在统筹地区范围内,可自主决定是否持处方外购,定点医疗机构管理,12,参保人选择权力：定点医疗机构管理12,社会基本医疗保险,补充医疗保险,社会医疗救助,多层次医疗保障体系,13,社会基本医疗保险补充医疗保险社会医疗救助 多层次医疗保障体系,补充医疗保险形式,国家公务员医疗补助,civil servant supplementary medical insurance,企业（行业）补充医疗保险,enterprise or trade supplementary medical insurance,商业医疗保险,14,补充医疗保险形式国家公务员医疗补助 14,国家公务员医疗补助,国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法另行制定。,关于实行国家公务员医疗补助的意见,(二年四月二十九日),15,国家公务员医疗补助15,企业补充医疗保险,国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 国发,199844,号,为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。,16,企业补充医疗保险 国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度,商业医疗保险,商业医疗保险作为各国政府或社会公共医疗保险的补充或附加形式，是世界各国的通行做法。,17,商业医疗保险商业医疗保险作为各国政府或社会公共医疗保险的补,社会医疗救助,最低层次适用对象,18,社会医疗救助最低层次适用对象18,中国,各,城市医疗保障制度,对比,19,中国各城市医疗保障制度19,中国各城市的医疗保险政策,20,中国各城市的医疗保险政策20,21,21,东部一级城市-上海,参保人员：, 具有本市城镇户籍，年龄超过18周岁的人员, 中小学生和婴幼儿, 其他人员,不纳入参保的人员,22,东部一级城市-上海参保人员：22,政府补助,对享受本市民政部门定期定量生活补助的政府特殊救济人员，个人缴费部分由政府全额补助。,在登记缴费期内享受本市城镇低保待遇的家庭成员，个人缴费部分按照以下方式给予补助：,A,、,对中小学生和婴幼儿及大学生实行全额补助，先由个人自行缴费参保，再由民政部门统一予以补助。,B,、对享受粮油帮困的人员（上述第一类对象除外），实行全额补助，由医保部门统一办理参保手续。,C,、对年龄在,19-59,岁且不享受粮油帮困补助人员（上述第一类对象除外），实行差额补助。,参保人员中享受本市城镇低保待遇的家庭成员，门急诊和住院起付线由民政部门适当给予减免,.,城镇高龄老人、职工老年遗属、城镇重残人员等个人缴费部分，由政府给予补贴。,参保人员中的城镇重残人员，门急诊和住院起付线由残联给予全额补助。,23,政府补助对享受本市民政部门定期定量生活补助的政府特殊救济人,2013,年度居民医保个人缴费标准、门急诊及住院待遇,2013年人均GDP 70402元,24,2013年度居民医保个人缴费标准、门急诊及住院待遇2013年,参保人员：,凡具有本市城镇户籍，城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗和政府其他医疗保障形式外的各类城镇居民，可以按规定申请办理参加城镇居民医疗保险。主要对象分为：“老年居民”、“其他居民”和“学生儿童”。,东部二级城市-南京,25,参保人员：东部二级城市-南京25,就诊起付标准与自付比例表,26,就诊起付标准与自付比例表26,城镇居民参保筹资标准、个人缴费和财政补助一览表,27,城镇居民参保筹资标准、个人缴费和财政补助一览表27,东莞将按照统一制度、统一标准、统一管理、统一基金调剂使用的原则，在全市范围内建立统一的社会基本医疗制度。住院部分从,2008,年,7,月,1,日起执行，门诊部分从,2008,年,10,月,1,日起执行。,南部三级城市-东莞,28,东莞将按照统一制度、统一标准、统一管理、统一基金调剂使用的原,参保人员,我市职工，按月领取养老金或失业保险金人员、本市灵活就业人员、城乡居民及大中专院校,(,含中等职业教育学院,),在校学生都属于医保参保对象。,29,参保人员我市职工，按月领取养老金或失业保险金人员、本市灵活就,就诊起付标准,30,就诊起付标准30,财政补贴,31,财政补贴31,中国城市医疗保障制度,所存在的问题,32,中国城市医疗保障制度32,公费、劳保医疗制度在保障职工身体健康和维护社会稳定等方面发挥了积极的作用。,随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度已难以解决市场经济条件下的,职工基本医疗保障,问题，,主要弊端,有以下四个方面：,一是“多”，即国家和单位对职工医疗费用包揽过多，职工不负担或负担很少的医疗费用，缺乏自我保障意识，财政和企业不堪重负。,二是“快”，即对医患双方缺乏有效的制约机制，医疗费用增长过快，浪费严重。,职工基本医疗保障的弊端,33,职工基本医疗保障的弊端,据统计，我国的公费,医疗费用支出,1953-1995,年由,1.05,亿元增长到,112.6,亿元，增长,106,倍，而同期,财政收入,仅增长,27,倍；劳保医疗费用支出,1978-1996,年由,28,亿元增长到,615,亿元，增长,21,倍，而同期职工,工资收入,仅增长,8.6,倍。,34,据统计，我国的公费医疗费用支出1953-1995年由1.05,三是“低”，,即医疗保障以单位自我保障为主，职工医疗费用社会互济程度低，管理和服务的社会化程度低。,四是“窄”，,即医疗保障的覆盖面窄，改革开放以后发展起来的,外商投资企业、股份制企业、私营企业及职工和个体工商户，基本没有纳入社会医疗保障范围,。,35,三是“低”，即医疗保障以单位自我保障为主，职工医疗费用社会互,城市“医保”何时全国联网,？,目前，国家正在下大力气“城市化”。而“城市化”绝不是一句空话。他要求为“进城者”提供各方面的保障。但有些政策或措施不能及时跟进，给已经“城市化”了的人民生活，带来极大不便。其中，最重要的就是“医保卡”不能通用问题。,36,城市“医保”何时全国联网？目前，国家正在下大力气“城市化”。,第一，数以亿记的农民工和城里孩子到外地打工的人群，组成一道中国独特的风景。,第二，如今中国已经进入“老龄社会”。,第三，各地都在大力的“城市化”，都把“房地产业”当作支柱产业之一，用尽各种招数吸引异地购房者。,第四，“医保卡”不能通用，让许多新开发的小区成了空城。,37,第一，数以亿记的农民工和城里孩子到外地打工的人群，组成一道中,社区卫生服务仍未能完全满足居民需求,一份调查显示，,对现行社区医疗门诊的运行却不太满意，在评价目前社区门诊能否满足社区居民小病诊疗需求的问题上，30.9%受访者认为能基本满足，69.1%的受访者认为不太能满足，并一致认为需要进一步改善。期待社区卫生服务改善的诸多方面中，认为社区卫生服务站设备不齐全、医疗水平不高、办理转诊手续繁琐、药品品种及数量太少的受访者均占50%以上，另外超过20%的受访者表示社区门诊开诊时间不够长、社区门诊服务态度不够好、特定门诊办理需时长。,38,社区卫生服务仍未能完全满足居民需求 一份调查显示，对现,城市医保报销流程仍待简化,以我们学生自身体验为例，报销流程太过于繁琐，没有专门的政策解读过程。,垫付医药费后收集相关材料且需超过指定数额300元才可进行报销。而后需要走一个又一个程序，太过繁复，有些同学便直接放弃报销的权利，为了避免繁琐的手续。,39,城市医保报销流程仍待简化以我们学生自身体验为例，报销流程太过,新加坡医疗保障制度,40,新加坡医疗保障制度40,对比、学习新加坡医保,新加坡,是采取医疗储蓄保险的国家。其医疗保险储蓄是建立在公积金制度的基础上的。每个有工作的劳动者都被强制参加医疗保健储蓄，医疗储蓄根据不同年龄组按工资的,6%-8%,（现在为6.5%-9%）比例缴纳，雇主和雇员平均分摊，存入个人公积金帐户中的医疗储蓄分户。缴纳的医疗储蓄金免交个人所得税。政府主要确定社会基本医疗医疗服务水平，并重视对医生和医院的管理，以满足人们合理的医疗需求及医疗服务的选择。,41,对比、学习新加坡医保新加坡是采取医疗储蓄保险的国家。其医疗保,储蓄医疗保险型,是指依据法律规定，强制性地以家庭为单位储蓄医疗基金，通过纵向逐步积累，以解决患病就医所需要的医疗保险基金。,42,储蓄医疗保险型是指依据法律规定，强制性地以家庭为单位储蓄医疗,这种储蓄保险模式的,特点,是：筹集医疗保险基金提升到法律的高度，强制性地把个人消费的一部分以个人公积金的方式储蓄转化为保险基金；国家设立中央公积金，这部分的费用由雇主和雇员共同缴纳。这些缴费进入普通账户、医疗账户和特殊账户。,43,这种储蓄保险模式的特点是：筹集医疗保险基金提升到法律的高度，,新加坡的医疗保险制度：,“,3M,”,44,新加坡的医疗保险制度：“3M”44,1.,保健储蓄计划（,medisave),-,第,一,条医疗保障线,1983年,，新加坡政府发表了,国家医疗计划,，开始对医疗制度进行改革。国家医疗计划的一项重要内容是,建立个人保健储蓄账户,。,从1984年起，每个新加坡人根据年龄不同，都必须将,每月收入的6%8%,存入个人保健储蓄账户，,雇主和个人各负担一半,，直至退休。,35 6.5%,最高,360,新元,3645,7.5%,最高,420,新元,60,8.5%,最高,480,新元,61 9%,45,1.保健储蓄计划（medisave),保健储蓄计划的特点,保健储蓄是一个,全国性,的、,强制性,参加的储蓄计划，帮助个人储蓄，以用于支付住院费用。,这项储蓄,免税,，并且根据平时的平均利率增长利息，最低利率是,2.5%,。,当保健储蓄账户的所有者超过,55岁,时，无病也可以提取一定的医疗储蓄金。,医疗储蓄支付只包括,住院费用,和选定的贵重,门诊检查,。,住院费用是由,国家补贴,、,个人医疗账户支付,和,个人自付,三者承担，而不是全额由个人账户支付。,46,保健储蓄计划的特点保健储蓄是一个全国性的、强制性参加的储蓄计,健保双全计划（,medishield),-,第二条医疗保障线,1990年，新加坡政府推出了,健保双全计划,。根据这一计划新加坡人进行重病及长期慢性病医疗投保，保费从个人保健储蓄账户中支出，由政府指定的商业保险公司承办。,这是一项,自愿性的、低费用、社会统筹的大病保险,计划。它的设立是为了帮助投保人,支付大病或慢性病,的医疗费用。,47,健保双全计划（medishield),每人每月缴费数额：,30岁以下： 1 新加坡元,3040岁： 1.5 新加坡元,4150岁： 3 新加坡元,5160岁： 5 新加坡元,6165岁： 8 新加坡元,6670岁： 11 新加坡元,48,每人每月缴费数额： 30岁以下： 1 新加坡元4,医保双全计划最高可支付金额,(单位：新加坡元),项目 最高支付额,病房费用 每天120,特别护理 每天240,手术（按种类分） 每次100600,移植手术 每年1000,门诊肾透析 每次50（每月600为限）,肿瘤化疗 每月200（每年1600为限）,肿瘤放疗 每治疗日40（每年1600为限）,抗排斥药 每月200（以2年为限）,每投保年总支付额 20 000,终生总支付最高支付额 80 000,49,医保双全计划最高可支付金额 (单位：新加坡元)49,保健基金计划（,medifund),-,第三条医疗保障线,1993年，新加坡政府从财政盈余中拨出两亿新元作为启动资金，成立了,保健基金，,帮助那些没有保健储蓄或储蓄金额不足以支付医疗费的,贫困群体,。,需要保健基金援助的病人，可以通过社区提出申请，经保健基金医院委员会评审后，会得到医疗救助金。,50,保健基金计划（medifund),评价,（1）,普遍享有、平等受益,：新加坡的医疗保障制度由于有了四维一体的政府补贴、医疗保健储蓄、大病统筹和医疗救助基金，把纵向的自我积累保险、横向的社会共济保险、政府为贫困人群提供的最后保险结成一个整体，保证了每一个国民都能够获得良好平等的医疗保障。,51,评价（1）普遍享有、平等受益：新加坡的医疗保障制度由于有了四,（2）,健康责任多元化,：在新加坡的个人医疗储蓄账户式医疗保障制度中，健康责任多元化，政府、企业与个人各负其责，健康是共同的终极目标。,52,（2）健康责任多元化：在新加坡的个人医疗储蓄账户式医疗保障制,（3）,政府负责、有效管理,：虽然新加坡强调国民的纵向个人积累，但政府并非在这一领域无所作为，相反，政府在整个医疗保障制度中发挥着重要作用，实施强有力的干预和严格的宏观调控，如制定相关法律，推行保健储蓄计划，制定卫生事业发展的宏观规划；对公立医院进行补贴；制定并实施医院重组计划，以达到高效率、低成本、优质服务的目的；采取多种手段调控医疗费用；拨款建立保健基金，提供医疗救助。这些措施既控制了医疗费用的过快增长，又保障了国民对医疗需求的满足，使国民都能得到良好的基本医疗服务，使得该国医疗保障制度富有公平与效率。,53,（3）政府负责、有效管理：虽然新加坡强调国民的纵向个人积累，,局限性：,这种制度由于强调个人责任，在个人账户内无法体现社会保险的互助互济原则；这种制度使积累的资金十分庞大，存在基金保值增值的压力和通货膨胀的风险；由于这种制度要求雇主缴费率太高，在很大程度上削弱了其产品在国际上的竞争力。过度的储蓄可能会导致医疗保障需求的减弱。,过分强调效率，忽视了公平性，对于收入低或无收入的人群，因其个人帐户资金储蓄不足，患病时得到的医疗服务比较低。,54,局限性：这种制度由于强调个人责任，在个人账户内无法体现社会保,THANKS,55,55,5,、世上最美好的事是：我已经长大，父母还未老,;,我有能力报答，父母仍然健康。,6,、没什么可怕的，大家都一样，在试探中不断前行。,7,、时间就像一张网，你撒在哪里，你的收获就在哪里。纽扣第一颗就扣错了，可你扣到最后一颗才发现。有些事一开始就是错的，可只有到最后才不得不承认。,8,、世上的事，只要肯用心去学，没有一件是太晚的。要始终保持敬畏之心，对阳光，对美，对痛楚。,9,、别再去抱怨身边人善变，多懂一些道理，明白一些事理，毕竟每个人都是越活越现实。,10,、山有封顶，还有彼岸，慢慢长途，终有回转，余味苦涩，终有回甘。,11,、人生就像是一个马尔可夫链，你的未来取决于你当下正在做的事，而无关于过去做完的事。,12,、女人，要么有美貌，要么有智慧，如果两者你都不占绝对优势，那你就选择善良。,13,、时间，抓住了就是黄金，虚度了就是流水。理想，努力了才叫梦想，放弃了那只是妄想。努力，虽然未必会收获，但放弃，就一定一无所获。,14,、一个人的知识，通过学习可以得到,;,一个人的成长，就必须通过磨练。若是自己没有尽力，就没有资格批评别人不用心。开口抱怨很容易，但是闭嘴努力的人更加值得尊敬。,15,、如果没有人为你遮风挡雨，那就学会自己披荆斩棘，面对一切，用倔强的骄傲，活出无人能及的精彩。,5,、人生每天都要笑，生活的下一秒发生什么，我们谁也不知道。所以，放下心里的纠结，放下脑中的烦恼，放下生活的不愉快，活在当下。人生喜怒哀乐，百般形态，不如在心里全部淡然处之，轻轻一笑，让心更自在，生命更恒久。积极者相信只有推动自己才能推动世界，只要推动自己就能推动世界。,6,、人性本善，纯如清溪流水凝露莹烁。欲望与情绪如风沙袭扰，把原本如天空旷蔚蓝的心蒙蔽。但我知道，每个人的心灵深处，不管乌云密布还是阴淤苍茫，但依然有一道彩虹，亮丽于心中某处。,7,、每个人的心里，都藏着一个了不起的自己，只要你不颓废，不消极，一直悄悄酝酿着乐观，培养着豁达，坚持着善良，只要在路上，就没有到达不了的远方！,8,、不要活在别人眼中，更不要活在别人嘴中。世界不会因为你的抱怨不满而为你改变，你能做到的只有改变你自己！,9,、欲戴王冠，必承其重。哪有什么好命天赐，不都是一路披荆斩棘才换来的。,10,、放手如拔牙。牙被拔掉的那一刻，你会觉得解脱。但舌头总会不由自主地往那个空空的牙洞里舔，一天数次。不痛了不代表你能完全无视，留下的那个空缺永远都在，偶尔甚至会异常挂念。适应是需要时间的，但牙总是要拔，因为太痛，所以终归还是要放手，随它去。,11,、这个世界其实很公平，你想要比别人强，你就必须去做别人不想做的事，你想要过更好的生活，你就必须去承受更多的困难，承受别人不能承受的压力。,12,、逆境给人宝贵的磨炼机会。只有经得起环境考验的人，才能算是真正的强者。自古以来的伟人，大多是抱着不屈不挠的精神，从逆境中挣扎奋斗过来的。,13,、不同的人生，有不同的幸福。去发现你所拥有幸运，少抱怨上苍的不公，把握属于自己的幸福。你，我，我们大家都可以经历幸福的人生。,14,、给自己一份坚强，擦干眼泪；给自己一份自信，不卑不亢；给自己一份洒脱，悠然前行。轻轻品，静静藏。为了看阳光，我来到这世上；为了与阳光同行，我笑对忧伤。,15,、总不能流血就喊痛，怕黑就开灯，想念就联系，疲惫就放空，被孤立就讨好，脆弱就想家，不要被现在而蒙蔽双眼，终究是要长大，最漆黑的那段路终要自己走完。,5,、从来不跌倒不算光彩，每次跌倒后能再站起来，才是最大的荣耀。,6,、这个世界到处充满着不公平，我们能做的不仅仅是接受，还要试着做一些反抗。,7,、一个最困苦、最卑贱、最为命运所屈辱的人，只要还抱有希望，便无所怨惧。,8,、有些人，因为陪你走的时间长了，你便淡然了，其实是他们给你撑起了生命的天空；有些人，分开了，就忘了吧，残缺是一种大美。,9,、照自己的意思去理解自己，不要小看自己，被别人的意见引入歧途。,10,、没人能让我输，除非我不想赢！,11,、花开不是为了花落，而是为了开的更加灿烂。,12,、随随便便浪费的时间，再也不能赢回来。,13,、不管从什么时候开始，重要的是开始以后不要停止；不管在什么时候结束，重要的是结束以后不要后悔。,14,、当你决定坚持一件事情，全世界都会为你让路。,15,、只有在开水里，茶叶才能展开生命浓郁的香气。,5、世上最美好的事是：我已经长大，父母还未老;我有能力报答，,56,中国城市医疗保障制度,57,中国城市医疗保障制度1,小组分工明细,1、搜集资料,城市医保概况：陈锦君、谢愫怡,上海医保：吴梦迪、杨宁、陆奕佳,南京医保：吉莹、卫灵,东莞医保：李天颖、袁龙艳,新加坡医保：郭怡倩、吴蓓蓓,医保问题：吉莹,2、PPT整合制作：黄梦玄、吴蓓蓓,58,小组分工明细1、搜集资料2,中国城市医疗保障制度,概况,59,中国城市医疗保障制度3,中国城镇医疗保障制度的建立和演变,中国城镇职工医疗保障开始建立于中华人民共和国成立后的,1952,年。,国家公务员及相关人员享受由财政提供经费的,公费医疗（,public health service,）,。,企业职工享受由企业福利费开支的,劳保医疗,(labor health service),。,60,中国城镇医疗保障制度的建立和演变中国城镇职工医疗保障开始建,基本医疗保险费由,用人单位和个人,共同缴纳，体扩大医疗保险资金的来源，明确了单位和职工的责任，增强个人自我保障意识。,基本医疗保险基金由,社会统筹使用的统筹基金和个人专项使用的个人帐户基金,组成。个人缴费全部划入个人帐户，单位缴费按,30,左右划入个人帐户，其余部分建立统筹基金。,城镇职工基本医疗保险制度框架,61,基本医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳，体扩大医疗保险资金的,基本医疗保险支付范围仅限于规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准内的医疗费用；对提供基本医疗保险服务的医疗机构和药店实行定点管理；社会保险经办机构与基本医疗保险服务机构（定点医疗机构和定点药店）要按协议规定的结算办法进行费用结算。,62,基本医疗保险支付范围仅限于规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项,起付标准,职工年平均工资的,10,左右,最高支付限额,职工年工资的,4,倍左右,统筹基金支付段,起付线以上、封顶线以下,个人也要自付一定比例,具体标准由各地制定,统筹基金支付部分,自付部分,自付部分,起付线,封顶线,政策规定的,社会统筹基金支付范围,63,起付标准统筹基金支付部分自付部分自付部分起付线封顶线政策规定,医疗保险基金平衡,基金超支的考虑,1、费用控制的监督管理,2、费用的准确测算,3、保险覆盖的范围,基金结余的考虑,1、扩大保障范围,2、降低自付比例,3、购买特种定向债券,筹资,支付,收入账户,支出账户,收支平衡,财政专户,64,医疗保险基金平衡基金超支的考虑基金结余的考虑筹资支付收入账户,基本医疗,保险基金,劳动保障,行政管理,审计部门,监督管理,财政部门,监督管理,各利益方,社会监督,基本医疗保险基金监督管理,65,基本医疗劳动保障审计部门财政部门各利益方基本医疗保险基金监督,为职工选择合理的医疗服务项目,医疗服务项目繁多，价格差异大,基本医疗保险只能提供基本水平保障,采取经济学与医学相结合方法,基本医疗保险药品目录,基本医疗保险诊疗项目范围,基本医疗保险服务设施范围与标准,基本医疗保险的保障范围,66,为职工选择合理的医疗服务项目基本医疗保险的保障范围10,诊断和治疗项目包括：,医疗技术劳务,医疗仪器、设备,医用材料,纳入基本医疗保险范围的条件,诊疗必须、安全有效、费用适宜,有收费标准,合同范围内,基本医疗保险诊疗项目管理,67,诊断和治疗项目包括：基本医疗保险诊疗项目管理 11,参保人选择权力：,可选,3,5,家综合性定点医疗机构,其中包括,1,2,家基层医疗机构,可根据需要更换定点医疗机构,可到所有定点专科与中医医疗机构就医,在所在统筹地区范围内,可自主决定是否持处方外购,定点医疗机构管理,68,参保人选择权力：定点医疗机构管理12,社会基本医疗保险,补充医疗保险,社会医疗救助,多层次医疗保障体系,69,社会基本医疗保险补充医疗保险社会医疗救助 多层次医疗保障体系,补充医疗保险形式,国家公务员医疗补助,civil servant supplementary medical insurance,企业（行业）补充医疗保险,enterprise or trade supplementary medical insurance,商业医疗保险,70,补充医疗保险形式国家公务员医疗补助 14,国家公务员医疗补助,国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法另行制定。,关于实行国家公务员医疗补助的意见,(二年四月二十九日),71,国家公务员医疗补助15,企业补充医疗保险,国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 国发,199844,号,为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。,72,企业补充医疗保险 国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度,商业医疗保险,商业医疗保险作为各国政府或社会公共医疗保险的补充或附加形式，是世界各国的通行做法。,73,商业医疗保险商业医疗保险作为各国政府或社会公共医疗保险的补,社会医疗救助,最低层次适用对象,74,社会医疗救助最低层次适用对象18,中国,各,城市医疗保障制度,对比,75,中国各城市医疗保障制度19,中国各城市的医疗保险政策,76,中国各城市的医疗保险政策20,77,21,东部一级城市-上海,参保人员：, 具有本市城镇户籍，年龄超过18周岁的人员, 中小学生和婴幼儿, 其他人员,不纳入参保的人员,78,东部一级城市-上海参保人员：22,政府补助,对享受本市民政部门定期定量生活补助的政府特殊救济人员，个人缴费部分由政府全额补助。,在登记缴费期内享受本市城镇低保待遇的家庭成员，个人缴费部分按照以下方式给予补助：,A,、,对中小学生和婴幼儿及大学生实行全额补助，先由个人自行缴费参保，再由民政部门统一予以补助。,B,、对享受粮油帮困的人员（上述第一类对象除外），实行全额补助，由医保部门统一办理参保手续。,C,、对年龄在,19-59,岁且不享受粮油帮困补助人员（上述第一类对象除外），实行差额补助。,参保人员中享受本市城镇低保待遇的家庭成员，门急诊和住院起付线由民政部门适当给予减免,.,城镇高龄老人、职工老年遗属、城镇重残人员等个人缴费部分，由政府给予补贴。,参保人员中的城镇重残人员，门急诊和住院起付线由残联给予全额补助。,79,政府补助对享受本市民政部门定期定量生活补助的政府特殊救济人,2013,年度居民医保个人缴费标准、门急诊及住院待遇,2013年人均GDP 70402元,80,2013年度居民医保个人缴费标准、门急诊及住院待遇2013年,参保人员：,凡具有本市城镇户籍，城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗和政府其他医疗保障形式外的各类城镇居民，可以按规定申请办理参加城镇居民医疗保险。主要对象分为：“老年居民”、“其他居民”和“学生儿童”。,东部二级城市-南京,81,参保人员：东部二级城市-南京25,就诊起付标准与自付比例表,82,就诊起付标准与自付比例表26,城镇居民参保筹资标准、个人缴费和财政补助一览表,83,城镇居民参保筹资标准、个人缴费和财政补助一览表27,东莞将按照统一制度、统一标准、统一管理、统一基金调剂使用的原则，在全市范围内建立统一的社会基本医疗制度。住院部分从,2008,年,7,月,1,日起执行，门诊部分从,2008,年,10,月,1,日起执行。,南部三级城市-东莞,84,东莞将按照统一制度、统一标准、统一管理、统一基金调剂使用的原,参保人员,我市职工，按月领取养老金或失业保险金人员、本市灵活就业人员、城乡居民及大中专院校,(,含中等职业教育学院,),在校学生都属于医保参保对象。,85,参保人员我市职工，按月领取养老金或失业保险金人员、本市灵活就,就诊起付标准,86,就诊起付标准30,财政补贴,87,财政补贴31,中国城市医疗保障制度,所存在的问题,88,中国城市医疗保障制度32,公费、劳保医疗制度在保障职工身体健康和维护社会稳定等方面发挥了积极的作用。,随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度已难以解决市场经济条件下的,职工基本医疗保障,问题，,主要弊端,有以下四个方面：,一是“多”，即国家和单位对职工医疗费用包揽过多，职工不负担或负担很少的医疗费用，缺乏自我保障意识，财政和企业不堪重负。,二是“快”，即对医患双方缺乏有效的制约机制，医疗费用增长过快，浪费严重。,职工基本医疗保障的弊端,89,职工基本医疗保障的弊端,据统计，我国的公费,医疗费用支出,1953-1995,年由,1.05,亿元增长到,112.6,亿元，增长,106,倍，而同期,财政收入,仅增长,27,倍；劳保医疗费用支出,1978-1996,年由,28,亿元增长到,615,亿元，增长,21,倍，而同期职工,工资收入,仅增长,8.6,倍。,90,据统计，我国的公费医疗费用支出1953-1995年由1.05,三是“低”，,即医疗保障以单位自我保障为主，职工医疗费用社会互济程度低，管理和服务的社会化程度低。,四是“窄”，,即医疗保障的覆盖面窄，改革开放以后发展起来的,外商投资企业、股份制企业、私营企业及职工和个体工商户，基本没有纳入社会医疗保障范围,。,91,三是“低”，即医疗保障以单位自我保障为主，职工医疗费用社会互,城市“医保”何时全国联网,？,目前，国家正在下大力气“城市化”。而“城市化”绝不是一句空话。他要求为“进城者”提供各方面的保障。但有些政策或措施不能及时跟进，给已经“城市化”了的人民生活，带来极大不便。其中，最重要的就是“医保卡”不能通用问题。,92,城市“医保”何时全国联网？目前，国家正在下大力气“城市化”。,第一，数以亿记的农民工和城里孩子到外地打工的人群，组成一道中国独特的风景。,第二，如今中国已经进入“老龄社会”。,第三，各地都在大力的“城市化”，都把“房地产业”当作支柱产业之一，用尽各种招数吸引异地购房者。,第四，“医保卡”不能通用，让许多新开发的小区成了空城。,93,第一，数以亿记的农民工和城里孩子到外地打工的人群，组成一道中,社区卫生服务仍未能完全满足居民需求,一份调查显示，,对现行社区医疗门诊的运行却不太满意，在评价目前社区门诊能否满足社区居民小病诊疗需求的问题上，30.9%受访者认为能基本满足，69.1%的受访者认为不太能满足，并一致认为需要进一步改善。期待社区卫生服务改善的诸多方面中，认为社区卫生服务站设备不齐全、医疗水平不高、办理转诊手续繁琐、药品品种及数量太少的受访者均占50%以上，另外超过20%的受访者表示社区门诊开诊时间不够长、社区门诊服务态度不够好、特定门诊办理需时长。,94,社区卫生服务仍未能完全满足居民需求 一份调查显示，对现,城市医保报销流程仍待简化,以我们学生自身体验为例，报销流程太过于繁琐，没有专门的政策解读过程。,垫付医药费后收集相关材料且需超过指定数额300元才可进行报销。而后需要走一个又一个程序，太过繁复，有些同学便直接放弃报销的权利，为了避免繁琐的手续。,95,城市医保报销流程仍待简化以我们学生自身体验为例，报销流程太过,新加坡医疗保障制度,96,新加坡医疗保障制度40,对比、学习新加坡医保,新加坡,是采取医疗储蓄保险的国家。其医疗保险储蓄是建立在公积金制度的基础上的。每个有工作的劳动者都被强制参加医疗保健储蓄，医疗储蓄根据不同年龄组按工资的,6%-8%,（现在为6.5%-9%）比例缴纳，雇主和雇员平均分摊，存入个人公积金帐户中的医疗储蓄分户。缴纳的医疗储蓄金免交个人所得税。政府主要确定社会基本医疗医疗服务水平，并重视对医生和医院的管理，以满足人们合理的医疗需求及医疗服务的选择。,97,对比、学习新加坡医保新加坡是采取医疗储蓄保险的国家。其医疗保,储蓄医疗保险型,是指依据法律规定，强制性地以家庭为单位储蓄医疗基金，通过纵向逐步积累，以解决患病就医所需要的医疗保险基金。,98,储蓄医疗保险型是指依据法律规定，强制性地以家庭为单位储蓄医疗,这种储蓄保险模式的,特点,是：筹集医疗保险基金提升到法律的高度，强制性地把个人消费的一部分以个人公积金的方式储蓄转化为保险基金；国家设立中央公积金，这部分的费用由雇主和雇员共同缴纳。这些缴费进入普通账户、医疗账户和特殊账户。,99,这种储蓄保险模式的特点是：筹集医疗保险基金提升到法律的高度，,新加坡的医疗保险制度：,“,3M,”,100,新加坡的医疗保险制度：“3M”44,1.,保健储蓄计划（,medisave),-,第,一,条医疗保障线,1983年,，新加坡政府发表了,国家医疗计划,，开始对医疗制度进行改革。国家医疗计划的一项重要内容是,建立个人保健储蓄账户,。,从1984年起，每个新加坡人根据年龄不同，都必须将,每月收入的6%8%,存入个人保健储蓄账户，,雇主和个人各负担一半,，直至退休。,35 6.5%,最高,360,新元,3645,7.5%,最高,420,新元,60,8.5%,最高,480,新元,61 9%,101,1.保健储蓄计划（medisave),保健储蓄计划的特点,保健储蓄是一个,全国性,的、,强制性,参加的储蓄计划，帮助个人储蓄，以用于支付住院费用。,这项储蓄,免税,，并且根据平时的平均利率增长利息，最低利率是,2.5%,。,当保健储蓄账户的所有者超过,55岁,时，无病也可以提取一定的医疗储蓄金。,医疗储蓄支付只包括,住院费用,和选定的贵重,门诊检查,。,住院费用是由,国家补贴,、,个人医疗账户支付,和,个人自付,三者承担，而不是全额由个人账户支付。,102,保健储蓄计划的特点保健储蓄是一个全国性的、强制性参加的储蓄计,健保双全计划（,medishield),-,第二条医疗保障线,1990年，新加坡政府推出了,健保双全计划,。根据这一计划新加坡人进行重病及长期慢性病医疗投保，保费从个人保健储蓄账户中支出，由政府指定的商业保险公司承办。,这是一项,自愿性的、低费用、社会统筹的大病保险,计划。它的设立是为了帮助投保人,支付大病或慢性病,的医疗费用。,103,健保双全计划（medishield),每人每月缴费数额：,30岁以下： 1 新加坡元,3040岁： 1.5 新加坡元,4150岁： 3 新加坡元,5160岁： 5 新加坡元,6165岁： 8 新加坡元,6670岁： 11 新加坡元,104,每人每月缴费数额： 30岁以下： 1 新加坡元4,医保双全计划最高可支付金额,(单位：新加坡元),项目 最高支付额,病房费用 每天120,特别护理 每天240,手术（按种类分） 每次100600,移植手术 每年1000,门诊肾透析 每次50（每月600为限）,肿瘤化疗 每月200（每年1600为限）,肿瘤放疗 每治疗日40（每年1600为限）,抗排斥药 每月200（以2年为限）,每投保年总支付额 20 000,终生总支付最高支付额 80 000,105,医保双全计划最高可支付金额 (单位：新加坡元)49,保健基金计划（,medifund),-,第三条医疗保障线,1993年，新加坡政府从财政盈余中拨出两亿新元作为启动资金，成立了,保健基金，,帮助那些没有保健储蓄或储蓄金额不足以支付医疗费的,贫困群体,。,需要保健基金援助的病人，可以通过社区提出申请，经保健基金医院委员会评审后，会得到医疗救助金。,106,保健基金计划（medifund),评价,（1）,普遍享有、平等受益,：新加坡的医疗保障制度由于有了四维一体的政府补贴、医疗保健储蓄、大病统筹和医疗救助基金，把纵向的自我积累保险、横向的社会共济保险、政府为贫困人群提供的最后保险结成一个整体，保证了每一个国民都能够获得良好平等的医疗保障。,107,评价（1）普遍享有、平等受益：新加坡的医疗保障制度由于有了四,（2）,健康责任多元化,：在新加坡的个人医疗储蓄账户式医疗保障制度中，健康责任多元化，政府、企业与个人各负其责，健康是共同的终极目标。,108,（2）健康责任多元化：在新加坡的个人医疗储蓄账户式医疗保障制,（3）,政府负责、有效管理,：虽然新加坡强调国民的纵向个人积累，但政府并非在这一领域无所作为，相反，政府在整个医疗保障制度中发挥着重要作用，实施强有力的干预和严格的宏观调控，如制定相关法律，推行保健储蓄计划，制定卫生事业发展的宏观规划；对公立医院进行补贴；制定并实施医院重组计划，以达到高效率、低成本、优质服务的目的；采取多种手段调控医疗费用；拨款建立保健基金，提供医疗救助。这些措施既控制了医疗费用的过快增长，又保障了国民对医疗需求的满足，使国民都能得到良好的基本医疗服务，使得该国医疗保障制度富有公平与效率。,109,（3）政府负责、有效管理：虽然新加坡强调国民的纵向个人积累，,局限性：,这种制度由于强调个人责任，在个人账户内无法体现社会保险的互助互济原则；这种制度使积累的资金十分庞大，存在基金保值增值的压力和通货膨胀的风险；由于这种制度要求雇主缴费率太高，在很大程度上削弱了其产品在国际上的竞争力。过度的储蓄可能会导致医疗保障需求的减弱。,过分强调效率，忽视了公平性，对于收入低或无收入的人群，因其个人帐户资金储蓄不足，患病时得到的医疗服务比较低。,110,局限性：这种制度由于强调个人责任，在个人账户内无法体现社会保,THANKS,111,55,5,、世上最美好的事是：我已经长大，父母还未老,;,我有能力报答，父母仍然健康。,6,、没什么可怕的，大家都一样，在试探中不断前行。,7,、时间就像一张网，你撒在哪里，你的收获就在哪里。纽扣第一颗就扣错了，可你扣到最后一颗才发现。有些事一开始就是错的，可只有到最后才不得不承认。,8,、世上的事，只要肯用心去学，没有一件是太晚的。要始终保持敬畏之心，对阳光，对美，对痛楚。,9,、别再去抱怨身边人善变，多懂一些道理，明白一些事理，毕竟每个人都是越活越现实。,10,、山有封顶，还有彼岸，慢慢长途，终有回转，余味苦涩，终有回甘。,11,、人生就像是一个马尔可夫链，你的未来取决于你当下正在做的事，而无关于过去做完的事。,12,、女人，要么有美貌，要么有智慧，如果两者你都不占绝对优势，那你就选择善良。,13,、时间，抓住了就是黄金，虚度了就是流水。理想，努力了才叫梦想，放弃了那只是妄想。努力，虽然未必会收获，但放弃，就一定一无所获。,14,、一个人的知识，通过学习可以得到,;,一个人的成长，就必须通过磨练。若是自己没有尽力，就没有资格批评别人不用心。开口抱怨很容易，但是闭嘴努力的人更加值得尊敬。,15,、如果没有人为你遮风挡雨，那就学会自己披荆斩棘，面对一切，用倔强的骄傲，活出无人能及的精彩。,5,、人生每天都要笑，生活的下一秒发生什么，我们谁也不知道。所以，放下心里的纠结，放下脑中的烦恼，放下生活的不愉快，活在当下。人生喜怒哀乐，百般形态，不如在心里全部淡然处之，轻轻一笑，让心更自在，生命更恒久。积极者相信只有推动自己才能推动世界，只要推动自己就能推动世界。,6,、人性本善，纯如清溪流水凝露莹烁。欲望与情绪如风沙袭扰，把原本如天空旷蔚蓝的心蒙蔽。但我知道，每个人的心灵深处，不管乌云密布还是阴淤苍茫，但依然有一道彩虹，亮丽于心中某处。,7,、每个人的心里，都藏着一个了不起的自己，只要你不颓废，不消极，一直悄悄酝酿着乐观，培养着豁达，坚持着善良，只要在路上，就没有到达不了的远方！,8,、不要活在别人眼中，更不要活在别人嘴中。世界不会因为你的抱怨不满而为你改变，你能做到的只有改变你自己！,9,、欲戴王冠，必承其重。哪有什么好命天赐，不都是一路披荆斩棘才换来的。,10,、放手如拔牙。牙被拔掉的那一刻，你会觉得解脱。但舌头总会不由自主地往那个空空的牙洞里舔，一天数次。不痛了不代表你能完全无视，留下的那个空缺永远都在，偶尔甚至会异常挂念。适应是需要时间的，但牙总是要拔，因为太痛，所以终归还是要放手，随它去。,11,、这个世界其实很公平，你想要比别人强，你就必须去做别人不想做的事，你想要过更好的生活，你就必须去承受更多的困难，承受别人不能承受的压力。,12,、逆境给人宝贵的磨炼机会。只有经得起环境考验的人，才能算是真正的强者。自古以来的伟人，大多是抱着不屈不挠的精神，从逆境中挣扎奋斗过来的。,13,、不同的人生，有不同的幸福。去发现你所拥有幸运，少抱怨上苍的不公，把握属于自己的幸福。你，我，我们大家都可以经历幸福的人生。,14,、给自己一份坚强，擦干眼泪；给自己一份自信，不卑不亢；给自己一份洒脱，悠然前行。轻轻品，静静藏。为了看阳光，我来到这世上；为了与阳光同行，我笑对忧伤。,15,、总不能流血就喊痛，怕黑就开灯，想念就联系，疲惫就放空，被孤立就讨好，脆弱就想家，不要被现在而蒙蔽双眼，终究是要长大，最漆黑的那段路终要自己走完。,5,、从来不跌倒不算光彩，每次跌倒后能再站起来，才是最大的荣耀。,6,、这个世界到处充满着不公平，我们能做的不仅仅是接受，还要试着做一些反抗。,7,、一个最困苦、最卑贱、最为命运所屈辱的人，只要还抱有希望，便无所怨惧。,8,、有些人，因为陪你走的时间长了，你便淡然了，其实是他们给你撑起了生命的天空；有些人，分开了，就忘了吧，残缺是一种大美。,9,、照自己的意思去理解自己，不要小看自己，被别人的意见引入歧途。,10,、没人能让我输，除非我不想赢！,11,、花开不是为了花落，而是为了开的更加灿烂。,12,、随随便便浪费的时间，再也不能赢回来。,13,、不管从什么时候开始，重要的是开始以后不要停止；不管在什么时候结束，重要的是结束以后不要后悔。,14,、当你决定坚持一件事情，全世界都会为你让路。,15,、只有在开水里，茶叶才能展开生命浓郁的香气。,5、世上最美好的事是：我已经长大，父母还未老;我有能力报答，,112,