恶性高血压病例分享-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,恶性高血压病例分享,恶性高血压病例分享,病 情 简 介,李某某，男性，38岁,2012年2月25日入院,主诉：发现血压升高2年余，血肌酐升高1月余,病史：,发现血压升高2年余，最高血压达240/170mmHg，间断服用卡托普利降压，平素未监测血压；,2012年1月因头痛至某三甲医院就诊，血压210/123mmHg，辅助检查提示尿常规 Pro1+，血常规Hb 89g/L，生化TCO2 19mmol/L，BUN 34.3mmol/L，Cr 648umol/L，诊断：慢性肾衰，高血压病。因患者拒绝住院治疗，医生予门诊降压护肾、纠贫治疗，降压方案不详，头痛好转后未再规律服药治疗；,2,病 情 简 介李某某，男性，38岁,2012年2月25日入院,2012年2月10日因头痛、气促、不能平卧至另一三甲医院急诊就诊，测BP240/170mmHg，查体：双肺可闻及明显湿罗音，查胸片提示心衰肺水肿，双侧胸腔积液。结合病史，初步诊断为：急性心功能衰竭，慢性肾衰。入住该院肾内科，完善相关检查：,3,2012年2月10日因头痛、气促、不能平卧至另一三甲医院急,4,4,双肾彩超：,右肾约,97*47mm,，左肾约,101*53mm,，,双肾大小形态正常，,包膜光滑，双肾皮质回声增强，皮髓质对比增强，双肾集合系统未见明显异常回声。诊断：双肾实质异常回声改变，请结合肾功能。,双侧肾上腺彩超：,未见异常团块回声，未见异常血流信号。,诊断：双侧肾上腺区未见占位。,双侧肾动脉：,左心功能测量：,EF55%,，,FS29%,，,CO6.5L/min,，,SV102ml/bit,E/A,彩超提示肾动脉主干未见狭窄。,心脏彩超,1,。,左房、左室增大，左室壁增厚。,5,双肾彩超：右肾约97*47mm，左肾约101*53mm，双肾,诊断：,1,、慢性肾功能衰竭，尿毒症期；,2,、恶性高血压。予血液透析、降压等处理，经治疗症状好转后患者于,2,月,19,日主动要求出院。,6,诊断：1、慢性肾功能衰竭，尿毒症期；2、恶性高血压。予血液透,病 情 简 介,既往史,G6PD缺乏症；,否认糖尿病、心脏病等内科病史；,否认肝炎、结核病史,。,家族史,否认家族高血压病史。,入院查体,BP,151/105mmHg，余无特殊。,7,病 情 简 介既往史7,大家应该也有点累了，稍作休息,大家有疑问的，可以询问和交流,8,大家应该也有点累了，稍作休息大家有疑问的，可以询问和交流8,辅 助 检 查,9,辅 助 检 查9,肾 脏 病 理（光镜）,标本：送检物为肾穿刺活检组织,2,条，合计组,织长度：,2.7cm,。,石蜡切片检查：共检及肾小球：,15,个。,其中肾小球球性硬化：,3,个。肾小球节段性硬化：,0,个。肾小球新月体形成：,0,个。,5,个肾小球呈缺血性皱缩，,1,个肾小球毛细血管内,皮细胞增生、胞浆肿胀、疏松化。其余肾小球系,膜基质呈节段性轻微增多。毛细血管内皮细胞未,见明显增生。毛细血管基底膜呈节段性空泡变性。,肾小球内未见明显嗜复红蛋白沉积。肾小管上皮,细胞呈弥漫性空泡变性及颗粒变性，大片肾小管萎缩（,70%,）。肾间质大片单个核炎症细胞浸润，伴大片纤维化（,70%,）。肾小动脉管壁增厚显著，动脉内膜层增生，分层，呈葱皮样外观。,病理诊断,:,肾血栓性微血管病。结合临床，符合为恶性高血压肾损害病理改变。,10,肾 脏 病 理（光镜）标本：送检物为肾穿刺活检组织2条，合,肾 脏 病 理（电镜）,电镜描述：,肾小球：,镜下检测到,1,个肾小球，毛细血管内皮细胞明显空泡变性，管腔内可见红细胞，内皮细胞无明显增生，部分毛细血管袢受压，管腔狭窄。肾小囊壁层无明显增厚、分层，壁层细胞空泡变性，无明显增生。,基底膜：,内疏松层增厚、水肿，厚度约,400nm,。基底膜缺血萎缩。,脏层上皮细胞：上皮细胞肿胀，空泡变性。足突大部分融合及微绒毛变。,系膜区：,系膜细胞和基质增生。,未见电子致密物。,肾小管,-,间质：,肾小管萎缩。肾间质胶原纤维增生伴淋巴、单核细胞浸润。,肾间质血管,：毛细血管管腔内见红细胞。小动脉管壁增厚，内皮细胞增生，管腔狭窄。,电镜诊断或印象：结合临床，符合高血压病肾损伤。,11,肾 脏 病 理（电镜）电镜描述：11,诊 断,慢性肾功能衰竭，尿毒症期,高血压病,3,级（很高危组）,高血压性肾病,心功能不全,G6PD,缺乏症,12,诊 断慢性肾功能衰竭，尿毒症期12,What should we do,？,13,What should we do？13,肾脏替代治疗,PD,HD,OR,14,肾脏替代治疗PDHDOR14,血流动力学影响更小,更好地保护残余肾功能,对日常生活及工作影响更小,Peritoneal dialysis compared with HD was highly significant as an indicator of RC(p 0.0001),with 60%of patients on PD regaining renal function,versus 0%on HD.Median time to recovery was 300(150-365)days.,（,1,）,Recovery of renal function in Black South African patients with malignant hypertension:superiority of continuous ambulatory peritoneal dialysis over hemodialysis,，,Katz IJ,Sofianou L,Butler O et al.Perit Dial Int 2001,21:581-586,PD is better for him.,肾脏替代治疗,CAPD,治疗：,4,袋,1.5%,低钙透析液,15,血流动力学影响更小Peritoneal dialysis c,50,-75,的慢性肾病患者同时患有高血压,高血压也是肾病进展和心血管疾病的危险因素,K/DOQI.American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290,.,高血压：肾脏损伤的关键因素之一,高血压,蛋白尿,其他,高血压,蛋白尿,其他,肾,衰,控制高血压,16,50-75的慢性肾病患者同时患有高血压K/DOQI.A,高血压显著增加,CKD,患者心血管事件发生,心血管事件发生率（,%,）,2008 European Society of Hypertension annual.Berlin.,13.3,40.6,控制高血压,17,高血压显著增加CKD患者心血管事件发生心血管事件发生率（%）,心血管事件是,CKD,患者首位死亡原因：超过一半合并高血压的,CKD,患者死于心血管疾病。,K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease:Evaluation,Classification,and,StratificationShulman NB,et al.Hypertension.1989 May;13(5 Suppl):I80-93.,患者比例,(%),10,20,40,60,死于心血管疾病,死于肾衰竭,58%,19%,控制高血压,18,心血管事件是CKD患者首位死亡原因：超过一半合并高血压的CK,慢性肾病高血压患者，为了达到目标血压，需要联合使用多种降压药物,.,2009ESC/ESH,高血压指南,2004K/DOQI,慢性肾病,高血压和降压药物指南,控制高血压,如何选择降压药？,19,慢性肾病高血压患者，为了达到目标血压，需要联合使用多种降压药,控制高血压,K/DOQI.American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290,.,20,控制高血压K/DOQI.American Journal,RAAS,保护腹透患者残余肾功能,来自,USRDS,（美国肾脏数据系统）的,20000,例透析患者（,HD&PD,）,随访,1,年，分析与残余肾功能（,RRF,）丧失的相关因素,残余肾功能丧失定义：尿量,200ml/24h,Moist LM,et al.J Am,Soc Nephrol,2000;11:556,564,控制高血压,21,RAAS保护腹透患者残余肾功能来自USRDS（美国肾脏数据系,ARB,保护腹透患者残余肾功能,34,例,CAPD,患者,治疗组：缬沙坦；对照组：非,ACEI/ARB,类降压药物,随访,2,年，两组血压均,130/80mmHg,Am J Kidney Dis 2004,43:1056-1064,控制高血压,22,ARB保护腹透患者残余肾功能 34例CAPD患者Am J K,氨氯地平保护肾脏功能,Mahboob Rahman et al.Arch Intern Med.2005;165:936-946,.,23,氨氯地平保护肾脏功能Mahboob Rahman et al,最终降压方案,ARB,：氯沙坦钾,100mg qd,CCB:,氨氯地平,10mg bid,-,阻滞剂：美托洛尔,47.5mg bid,-,阻滞剂：特拉唑嗪,10mg qn,三周后,BP,：,115-132/64-80mmHg,24,最终降压方案ARB：氯沙坦钾 三周后BP：24,随访过程中主要指标的变化,25,随访过程中主要指标的变化25,病 例 总 结,恶性高血压合并肾损害的降压治疗需要联合使用多种降压药物，才能控制血压。,恶性高血压合并肾损害的替代治疗首选是,PD,，部分患者为可逆性急性肾衰，要不断评估,GFR,等调整透析方案。,思考：,1,、,CKD,合并高血压患者的降压目标？是否降得越低越好？,2,、从哪些方面判断这类患者能否脱离替代治疗？,26,病 例 总 结恶性高血压合并肾损害的降压治疗需要联合使用多种,