妇科内分泌疾病课件_2

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,生殖内分泌疾病,(,Reproductive Endocrine Disorders),1,生殖内分泌疾病(Reproductive Endocri,一、功能失调性子宫出血,Dysfunctional Uterine Bleeding,2,一、功能失调性子宫出血Dysfunctional Ute,青春前,生育期,绝经后,青春发育,(11,13,岁,),绝经,(48,岁,),卵巢,女性性腺,周期性排卵,分泌性激素,女性一生与雌激素,3,青春前生育期绝经后青春发育(1113岁)绝经(48岁)卵,功能失调性子宫出血,简称：功血,（,dysfunctional uterine bleeding,DUB,）,内外生殖器官及全身无器质性病变,调节生殖神经内分泌功能的机制失常,引起异常子宫出血,4,功能失调性子宫出血 简称：功血 4,分 类,无排卵性功能失调性子宫出血,多见于青春期和绝经过渡期妇女,排卵性月经失调,:,多见于育龄妇女,5,分 类无排卵性功能失调性子宫出血5,下丘脑,-,垂体,-,卵巢轴,功能调节,靶细胞效应异常,卵巢不排卵,无排卵性功能失调性子宫出血,6,下丘脑-垂体-卵巢轴靶细胞效应异常卵巢不排卵无排卵性功能失调,青春期功血,在青春期：,下丘脑,-,垂体,-,卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟,大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷,FSH,呈持续低水平,无促排卵性,LH,高峰形成,不排卵,7,青春期功血在青春期：7,绝经过渡期功血,在绝经过渡期：,卵巢功能不断衰退,卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下,卵泡发育受阻,不能排卵,8,绝经过渡期功血在绝经过渡期：8,临床表现,子宫不规则出血：,月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多、,甚至大量出血,出血期间无腹痛或其他不适,继发贫血,大量出血可导致休克,9,临床表现子宫不规则出血：9,异常子宫出血分类,月经过多：,周期规则，但经期延长（,7,日）或经量过多（,80ml,）,经量过多：,周期规则，经期正常，但经量过多,子宫不规则出血过多：,周期不规则，经期延长，经量过多,子宫不规则出血：,周期不规则，经期可延长而经量正常,月经过频：,月经频发，周期缩短,10,异常子宫出血分类月经过多：子宫不规则出血：10,一般治疗,预防感染,纠正贫血,加强营养,保证休息,11,一般治疗预防感染11,药物治疗,-,功血：一线治疗,治疗原则,青春期及生育年龄无排卵性功血：,止血、调整周期、恢复排卵,绝经过渡期功血：,止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变,12,药物治疗-功血：一线治疗治疗原则12,1.,止血,少量出血患者：,使用最低有效量激素,大量出血患者：,性激素治疗,8,小时内见效,24,48,小时内出血基本停止,96,小时以上仍不止血，应考虑更改功血诊断,13,1.止血少量出血患者：13,(1,）联合用药,口服避孕药,青春期和生育年龄无排卵性功血,复方低剂量避孕药：,-,出血量不太多的青春期和生育年龄功血患者，连续,3,6,个周期,复方单相口服避孕药,-,急性大出血，且病情稳定,可在雌、孕激素联合的基础上，加用雄激素，可加速止血,14,(1）联合用药口服避孕药 青春期和生育年龄无排卵性,(2,）雌激素,适应证：,-,急性大量出血者：大剂量,-,间断性少量长期出血者：生理替代剂量,禁忌证：,-,血液高凝状态者,-,血栓性疾病史患者,15,(2）雌激素适应证：15,常用雌激素药物,苯甲酸雌二醇,结合雌激素：倍美力,天然雌激素：补佳乐,16,16,(3,）孕激素,作用机制：,-,子宫内膜转化为分泌期,-,起药物性刮宫作用,适应证：,-,体内已有一定雌激素水平的功血患者,17,(3）孕激素作用机制：17,常用孕激素药物,天然黄体酮：黄体酮针肌注，黄体酮胶囊口服,合成孕激素：安宫黄体酮,（甲羟孕酮），妇康片（炔诺酮）,18,常用孕激素药物18,(4,）雄激素：,-,绝经过渡期功血,药物；甲基睾丸素等,(5,）宫内孕激素释放系统：,-,严重月经过多,-,通过在宫腔内放置含孕酮或左炔诺酮,宫内节育器，使孕激素在局部直接作用于子宫内膜,(6,）其他：,-,非甾体类抗炎药物,-,止血药物（氨甲环酸、止血敏、维生素,k,、安坤颗粒，三七粉）,19,(4）雄激素：19,2.,调整月经周期,青春期及生育年龄无排卵性功血患者,-,恢复正常内分泌功能,-,建立正常月经周期,对绝经过渡期患者,-,控制出血,-,预防子宫内膜增生症,20,2.调整月经周期青春期及生育年龄无排卵性功血患者20,(1,）雌、孕激素序贯法,：,模拟自然月经周期中卵巢内分泌变化,雌、孕激素序贯应用,子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。,5,10,15,21,1,用药日期,6,10,15,20,25,人工周期日数,出血,撤药性出血,停药,雌激素,黄体酮,10mg/d,21,(1）雌、孕激素序贯法：模拟自然月经周期中卵巢内分泌变化51,(1,）雌、孕激素序贯法,用药原则：雌、孕激素序贯疗法建立人工周期。,自月经的第,1-5,天起应用雌激素，连续应用,20-24,天，应用雌激素的最后,7-10,天加用孕激素。,雌激素可选用结合雌激素（倍美力，每日,0.625-1.25mg,）、戊酸雌二醇（补佳乐，每日,1-2mg,）、乙炔雌二醇（每日,20-30g,）。,孕激素常用醋酸甲羟孕酮（安宫黄体酮，每日,4-10mg,）。,克龄蒙已经制成序贯包装，服用时仅需按包装板上箭头所指方向，每日按时服用,1,片即可。,也可选用三相避孕片、妈富隆（去氧孕烯炔雌醇片）达英,3-5,（复方醋酸环丙孕酮）等短效口服避孕药来建立人工周期。,22,(1）雌、孕激素序贯法用药原则：雌、孕激素序贯疗法建立人工周,(2,）雌、孕激素联合法,：,生育年龄功血内源性雌激素水平较高者,绝经过渡期,低剂量给药，连服,21,日，连续,3,个周期为一个疗程。,对停药后仍未能建立正常月经周期者，可重复上述联合疗法,23,(2）雌、孕激素联合法：生育年龄功血内源性雌激素水平较高者2,(3,）后半周期疗法,：,适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者,月经周期后半期服用，连用,10,日为一周期，,共,3,个周期为一疗程,10,15,20,25,6,周期日期,1,5,10,用药日数,出血,撤药性出血,停药,黄体酮,10mg/d,24,(3）后半周期疗法：适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者1,3.,促排卵,青春期：不提倡使用促排卵药物,有生育要求无排卵不孕患者：针对病因促排卵,25,3.促排卵青春期：不提倡使用促排卵药物25,4.,手术治疗,刮宫术：,-,急性大出血,-,子宫内膜癌高危因素的功血,子宫内膜切除术：,-,经量多绝经过渡期,-,经激素治疗无效且无生育要求的功血,-,术前必须有明确的病理学诊断,子宫切除术：,-,无生育要求且经各种治疗效果不佳,26,4.手术治疗刮宫术：26,子宫内膜取样,诊断性刮宫,目的：止血，明确子宫内膜病理诊断,适应证：,年龄,40,岁,异常子宫出血病程超过半年,子宫内膜厚度,12mm,药物治疗无效,具有子宫内膜癌高危因素子宫内膜活组织检查,27,子宫内膜取样27,二、排卵性月经失调,经间出血,黄体功能不足,（,luteal phase defect,LPD,）,子宫内膜不规则脱落,（,irregular shedding of endometrium),围排卵期出血,月经过多,28,二、排卵性月经失调经间出血28,有排卵型功血,发生于有排卵的妇女，以中年及过渡期较为多见,-,月经有周期规律，但在周期不同时期规律地出现异常出血。,-,妇科检查正常,有周期性排卵,经间出血：围排卵期出血、经前出血、经期延长。,月经过多：月经周期及经期正常，可见于器质性和功能性疾病。多个规律周期每次经量,80ml,。,29,有排卵型功血发生于有排卵的妇女，以中年及过渡期较为多见29,有排卵型功血经间出血发病机制,黄体期出血（黄体不健）,-,黄体期孕激素分泌不足,-,黄体过早衰退,-,子宫内膜分泌反应不良黄体期缩短,卵泡期出血（黄体萎缩不全）,-,黄体发育良好,-,萎缩过程延长,-,子宫内膜不规则脱落,围排卵期出血,-,排卵前血内雌激素水平下降过,-,内膜对雌激素波动过度敏感,-,一批发育中的卵泡夭折引起血雌激素波动所致,30,有排卵型功血经间出血发病机制黄体期出血（黄体不健）30,有排卵型功血,-,月经过多发病机制,子宫内膜局部生成不同,PG,比例失衡：,PGE2/PGF2,升高,PGI2,前列环素,/TXA2,血栓素的代谢物,PGI2/TXB2,升高,血管扩张，血小板聚集受抑制,内膜局部纤溶亢进,其他,卵泡期子宫内膜,VEGF,、,NO,表达增加使血流增加,子宫内膜,ET,释放,31,有排卵型功血-月经过多发病机制子宫内膜局部生成不同PG比例失,有排卵型功血,经间出血,病因,黄,体期出血（经前出血）,-BBT,双相未降即出血，月经周期正常,-,经期长，先少后多，,-,黄体不足或过早退化，不能维持内膜完整性,卵泡期出血（经期延长）,-BBT,双相，月经周期正常,-,经期长，先多后少,-,新周期卵泡发育迟缓，内膜修复不良；黄体萎缩不全，内膜脱落不全,围排卵期出血：机理尚不完全清楚,-,发育中卵泡夭折引起血,E2,波动,-,或排卵前血,E2,水平下降过多,-,或内膜对,E2,波动过度敏感,32,有排卵型功血经间出血病因32,有排卵性功血经间出血,临床表现,围排卵期出血：经期,7,天,血停数天又出血,量少,持续,1,3,天,时有时无,经前出血（黄体期出血）：,BBT,下降前即出血,持续天数不等；,BBT,下降后出血量增多如月经,并按时停止,月经期长（卵泡期出血）：,BBT,下降后出血,7,天,33,有排卵性功血经间出血 临床表现33,黄体不健治疗,促进卵泡发育,卵泡期使用低剂量雌激素，协同,FSH,促进优势卵泡发育,氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放,FSH,和,LH,促进月经中期,LH,峰形成,在监测到卵泡成熟时，使用绒促性素，以加强月经中期,LH,排卵峰,34,黄体不健治疗促进卵泡发育34,黄体不健治疗,黄体功能刺激疗法,-,基础体温上升后隔日肌注,HCG 1000,2000U,，共,5,次。,黄体功能替代疗法,-,自排卵后开始每日肌注黄体酮,10mg,，共,10,14,日,合并高催乳激素血症的治疗：,-,溴隐亭,35,黄体不健治疗黄体功能刺激疗法35,黄体萎缩不全治疗,孕激素,无生育要求者可口服避孕药,绒促性素,用法同黄体功能不足,36,黄体萎缩不全治疗孕激素36,围排卵期出血治疗,对症止血,37,围排卵期出血治疗对症止血37,月经过多的治疗,药物治疗（一线治疗）,要求避孕者内膜萎缩治疗,左诀诺孕酮宫内释放系统（曼月乐）,孕激素内膜萎缩法,无避孕要求或不愿激素治疗者,止血药（如妥塞敏）,手术治疗（二线治疗）,无生育要求者,宫腔镜内膜去除治疗,子宫切除手术,子宫动脉栓塞术,38,月经过多的治疗药物治疗（一线治疗）手术治疗（二线治疗,月经过多激素治疗方案选择,正在使用铜环或非,激素类宫内系统者,需要避孕的患者,合并应用,氨甲环酸,改用左炔诺孕酮,-,宫内释放系统,如果出血控制不理想，建议,改用其他避孕方法,复方避孕药,左炔诺孕酮,-,宫内释放系统,长效孕激素,3,个月后复查，必,要时加氨甲环酸,6,个月后复查，如果出血,控制不理想，可再调整,3,个月后复查，如果出血,控制不理想，可再调整,OBSTETRICS,GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE,，,2008,39,月经过多激素治疗方案选择正在使用铜环或非需要避孕的患者合并应,月经过多非激素治疗方案选择,OBSTETRICS,GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE,，,20