我国肾性高血压管理指南培训课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,前 言,肾脏实质性病变和肾动脉病变引起血压升高称为肾性高血压,，高血压加剧肾脏病变引起肾功能减退，形成恶性循环，从而导致肾脏病患者的高致残率和死亡率。我国慢性肾脏病,(CKD),患病率达,10.8%,，国际上广泛应用的指南大多基于普通高血压人群研究。美国肾脏病基金会分别于,2004,年和,2012,年发布了,CKD,患者高血压诊疗指南，但研究证据来源于西方人群。因此，我国相关领域专家撰写本指南，希望以此规范我国肾性高血压诊疗，改善肾性高血压的知晓、诊断和治式展，改善,CKD,患者的预后。,前 言 肾脏实质性病变和肾动脉病变引起血压升高称,contents,流行病学,危险因素,高血压的定义、测量和特殊类型,降压的治疗时机和控制目标,治疗,特殊患者肾性高血压管理,contents流行病学,流行病学,01,part,流行病学01part,我国肾性高血压管理指南培训课件,我国肾性高血压管理指南培训课件,我国肾性高血压管理指南培训课件,我国肾性高血压管理指南培训课件,我国肾性高血压管理指南培训课件,危险因素,02,part,危险因素02part,危险因素,年老,40,岁后，肾小球滤过率,(GFR),每年下降约,1%,。,肾功能减退对水盐调节能力下降，多数还存在动脉粥样硬化，肾动脉狭窄。,常合并多种慢性疾病，服用药物较多，药物导致肾损害的风险也显著增加，间接引起血压升高。,危险因素年老 40岁后，肾小球滤过率(GFR)每年下降约1%,危险因素,高盐饮食,高盐饮食氯化钠的摄入量与血压密切相关。在盐敏感性高血压患者，氯化钠摄人增加导致血容量扩张、血压升高，但相同剂量的枸橼酸钠或氯化铵不引起血压升高。,危险因素高盐饮食 高盐饮食氯化钠的摄入量与血压密切相关。,危险因素,肥胖,腹型肥胖，是肾性高血压的重要危险因素。,肥胖患者需要较高的血压和,GFR,才能抵消肥胖所导致的肾小管重吸收水钠增加，保持水钠平衡。,非手术性减重干预可以显著降低,CKD,肥胖患者蛋白尿和收缩压，延缓,GFR,下降。,体重平均下降,5.1 kg,可使肥胖者收缩压和舒张压分别下降,4.4,和,3.6 mmHg,。,体质指数,(BMI),维持在,22.5,25 kg/m,2,死亡率最低。,危险因素肥胖腹型肥胖，是肾性高血压的重要危险因素。,危险因素,甲状旁腺功能亢进,激活肾素一血管紧张素一醛固酮系统,(RAAS),。,诱导内皮素合成增加。,激活交感神经系统。,动脉僵硬度增加、血管顺应性下降有关。,人体,40%,45%,的钠存在于骨骼中，,PTH,促进溶骨过程中钙与钠同时释放入血，导致水钠潴留，升高血压。,危险因素甲状旁腺功能亢进激活肾素一血管紧张素一醛固酮系统(R,危险因素,睡眠障碍,CKD,患者睡眠障碍主要表现为失眠、日间嗜睡、不宁腿综合征、周期性肢体运动障碍和睡眠呼吸暂停综合征，失眠是,CKD,患者最常见的睡眠障碍类型。,非透析,CKD,患者失眠患病率达,50%,，维持性血液透析患者达,80%,，而普通人群中失眠患病率仅为,36.2%,。,睡眠障碍可引起中枢神经功能紊乱和交感神经兴奋，从而导致高血压。睡眠呼吸暂停综合征可引起患者夜间缺氧，引起交感神经兴奋，导致血压升高。,危险因素睡眠障碍CKD患者睡眠障碍主要表现为失眠、日间嗜睡、,危险因素,药物,药物可以导致高血压，即药物诱导的高血压,(DTH),，并且可以影响对降压药物的反应性，是难治性高血压的重要原因之一。,常见引起血压增高的药物包括重组人红细胞生成素、糖皮质激素、免疫抑制剂,(,如环孢素,A,、他克莫司,),、非甾体抗炎药、抗抑郁药和口服避孕药等。,很多药物导致血压增高的作用机制尚不明确，同一类药物导致血压增高的程度也不相同。,危险因素药物药物可以导致高血压，即药物诱导的高血压(DTH),危险因素,肾移植,70%,90%,的肾移植受者合并高血压或需服用降压药物治疗。,肾移植受者的高血压与免疫抑制剂和糖皮质激素有关，此外，移植肾动脉狭窄,(TRAS),、移植物延迟复功、急性排斥反应、慢性移植物失功、原有肾脏疾病复发及移植物新生肾病均可以导致肾移植受者术后高血压。,危险因素肾移植70%90%的肾移植受者合并高血压或需服用降,高血压的定义、测量和特殊类型,03,part,高血压的定义、测量和特殊类型03part,定义,分类,/,分级,血压,正常血压,SBP120mmHg,和,DBP=140mmHg,和,(,或,)DBP=90mmHg,1,级高血压（轻度）,SBP 140159mmHg,和,(,或）,DBP 9099mmHg,2,级高血压（中度）,SBP 160179mmHg,和,(,或）,DBP 100109mmHg,3,级高血压（重度）,SBP=180mmHg,和,(,或,)DBP=110mmHg,单纯收缩期高血压,SBP=140mmHg,和,DBP90mmHg,当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准,定义分类/分级血压正常血压SBP120mmHg和DBP=140 mm Hg,和,(,或,),舒张压,=90 mmHg,可诊断为高血压。,收缩压岁,140 mmHg,且舒张压,90 mmHg,为单纯收缩期高血压。,既往有高血压史且正在使用降压药物者，血压虽然低于,140/90 mmHg,也诊断为高血压。,定义在未使用降压药物的情况下非同日测量血压3次，18岁以上的,定义,1,、对高血压患者进行心血管风险分层，有利于确定开始降压治疗时机、优化的降压治疗方案以及合适的降压目标，并有利于对危险因素实施综合管理。,2,、根据患者血压水平，以及心血管危险因素、靶器官损害、其他合并症如糖尿病的发生情况，高血压危险程度分为,4,个层次：低危、中危、高危和很高危。,3,级高血压伴,1,项及以上危险因素，如糖耐量异常，有左心室肥厚或蛋白尿等靶器官损害，或合并心脑血管疾病及肾脏疾病等均属于心血管风险很高危患者。,定义1、对高血压患者进行心血管风险分层，有利于确定开始降压治,血压测量,测量方法,诊室血压,家庭血压,=135/85 mmHg,动态血压测量,24 h,平均收缩压,/,舒张压,=130/80 mmHg,，,白天,135/85 mmHg,夜 间,120/70 mmHg,血压测量测量方法诊室血压家庭血压=135/85 mmHg动,血压测量-血透患者,血液透析动静脉内瘘术后,2,周内，手术侧禁止测量血压。,2,周以后可以在内瘘侧上臂测量血压，但禁止在内瘘侧肢体长时间捆绑袖带进行血压监测。,当血透患者双上肢均不能进行血压测定时，可以测定双下肢血压，通常，健康青年人下肢血压比上肢血压高,20/16 mmHg,。,对透析患者诊室血压进行评估时，每位患者必须分别记录至少,6,次透析前及透析后的血压,(,超过,2,周,),，取平均值作为诊室血压。,血压测量-血透患者血液透析动静脉内瘘术后2周内，手术侧禁止测,特殊类型高血压,白大衣高血压：,医疗场所血压高 日常活动血压正常。,隐匿性高血压：,诊室测量血压,=135/85 mmHg),。,难治性高血压,:,加,3,种降压药物血压仍不能达标，或服用,=4,种降压药物才能实现血压控制。,特殊类型高血压白大衣高血压：医疗场所血压高 日常活动血压正,降压治疗时机和控制目标,04,part,降压治疗时机和控制目标04part,（一）治疗时机,CKD,患者一旦确立高血压、应启动治疗。,60,79,岁老年人血压,150/90 mm Hg,。,80,岁高龄老人血压,150/90 mmHg,。,（一）治疗时机CKD患者一旦确立高血压、应启动治疗。,(二)血压控制目标,CKD,患者血压控制目标,300 mg/24 h),=130/80 mmHg(2D,证据,),，,尿白蛋白排泄率,300 mg/24 h,的,CKD,患者血压控制在,=130/80mmHg(2C,证据,),(二)血压控制目标CKD患者血压控制目标140/90 mm,(二)血压控制目标-注意事项,患者能耐受的情况下，推荐尽早血压达标，并坚持长期达标。,评估血压是否达标的治疗时间为,2,4,周，达标则维持治疗。,未达标需评估患者治疗依从性和可能影响血压控制的合并用药，并及时调整降压用药方案。,治疗耐受性差或高龄老年人的血压达标时间可适当延长。,使用降压药物治疗,CKD,患者时，应定期评估和检测以预防体位性头晕和体位性低血压。,(二)血压控制目标-注意事项患者能耐受的情况下，推荐尽早血压,（二）特殊人群血压控制目标,本指南建议,补充,注意,糖尿病,140/90 mm Hg,如耐受可降低为,130/80 mmHg,白蛋白,30 mg/24 h,时血压控制在,130/80mmHg,老年患者,150/90 mm Hg,如能够耐受，血压目标,140/90 mm Hg,80,岁以上避免血压,130/60 mmHg,儿童患者,无其他疾病控制在同性别、身高、年龄儿童血压的第,95,百分位数（,P95,）,有高危因素时控制在,P90,CKD,蛋白尿 控制在,P50,血液透析患者,透析前血压,SBP160 mmHg(,含药物治疗状态下,),45,岁以上严格控制血压（透析前,140/90 mm Hg,透析后,130/80 mmHg,）增加患者死亡风险,腹膜透析患者,140/90 mm Hg,年龄,60,岁的患者血压控制目标可放宽至,150/90 mmHg,以下,肾移植患者,=130/80 mm Hg,同意,KDIGO,指南,（二）特殊人群血压控制目标本指南建议补充注意糖尿病140/,治 疗,05,part,治 疗05part,(一)非药物治疗,低盐饮食,低盐饮食推荐非透析患者钠盐,(,氯化钠,),的摄人量为,5,6 g/d,，透析患者钠盐摄入量,5 g/,山,控制体重,持健康体重,(BM120,24 kg,八,n 2),适当运动,非透析,CKD,患者在心血管状况和整体可以耐受的情况下，每周运动,5,次，每次至少,30 min,，血液透析和腹膜透析患者在透析闻期可进行能耐受的运动,饮食多样,限制饮酒量或不饮酒,戒烟、调整心理状态,(一)非药物治疗低盐饮食低盐饮食推荐非透析患者钠盐(氯化钠),(二)降压药物治疗原则,1,、标准剂量起始,治疗时采用标准降压药物治疗剂量，并根据需要逐步滴定至耐受剂量,建议高龄老人降压药物小剂量起始,2,、优先选择长效制剂,尽可能选择持续,24 h,降压的长效药物。,如使用中、短效制剂，应给药,2,3,次,/d,。,3,、根据血压分级和心血管风险分层决定单药或联合药物,起始血压轻度升高、风险分层低一中危的患者可以单药起始治疗；,如单药使用到足量时血压仍未达标，可以考虑更换降压药物种类或者联合使用两种降压药物；,对于血压显著升高、风险分层高一很高危的患者，起始治疗时可联合使用两种降压药物,如药物使用到足量时血压仍未达标，可以考虑使用,3,种降压药物,4,、个体化制定治疗方案,根据患者心、脑、肾靶器官损害，是否伴有高尿酸血症、高钾血症、容量负荷过重等情况选择降压药物种类。,(二)降压药物治疗原则1、标准剂量起始治疗时采用标准降压药物,常用降压药物的应用原则,RAAS,阻断剂,01,02,03,ACEI.ARB.,CKD,患者作为优选降压药物，尤其出现蛋白尿后,CKD 3,4,期患者可以谨慎使用。,建议初始剂量减半，严密监测血钾、血肌酐及,GFR,的变化，及时调整药物剂量和类型，,单侧肾动脉狭窄可使用,ACEI,或,ARB,治疗；双侧肾动脉狭窄禁用,ACEI,或,ARB,类药物，,直接肾素抑制剂,(DRI),尽管美国食品药品监督管理局,(FDA,）批准,DRI,上市用于治疗高血压，但仍不明确,DRI,是否与,ACEI,和,ARB,有相近疗效,醛固酮拮抗剂,(AA),难治性高血压患者联合降压药物治疗时可以考虑使用,AA,需要严密监测血钾、血肌酐及,GFR,