急性肾衰竭的治疗培训课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,急性肾衰竭的治疗,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,急性肾衰竭的治疗,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,急性肾衰竭的治疗,急性肾衰竭的治疗,急性肾衰竭的治疗,Case-1,XXX，,男性，78岁。因尿少2天、无尿1天受住入院。发病前5天起腹泻史5天，在急诊室用过一次丁卡0.4静脉滴注。体检。神志清、皮肤较干燥、血压100/60,mmHg,心率88次/分，律齐，两肺清。双下肢无浮肿。,Scr198umol/L, BUN12.5mol/L, UA456mol/L。,问题：,诊断？需进一步做什么检查予以确诊,治疗措施？,急性肾衰竭的治疗,2,Case-1XXX，男性，78岁。因尿少2天、无尿1天受住入,Case-2,XXX,女性，69岁。7天前行两尖瓣换瓣术，术中出血较多，术后出现少尿3天，无尿两天。术前,Scr149umol/L。,目前,Scr 686umol/L,全身浮肿、球结膜水肿、血压125/50,mmHg.,心率126次/分，房颤，两肺底湿罗音。血,K5.9mmol/L,血,PH7.26, HCO3 12.5mmol/L.,问题：,诊断？,紧急处理原则,急性肾衰竭的治疗,3,Case-2XXX, 女性，69岁。7天前行两尖瓣换瓣术，术,Case-3,XXX，,男性，65岁。因浮肿1周伴全身皮疹就诊。体检：双下肢轻度浮肿，全身散在皮疹。,BP165/95mmHg.。,化验：尿常规：蛋白3+,RBC3+, WBC2+,尿蛋白定量1.8克/天，,Scr345umol/L, BUN10.6mol/L, UA453mol/L, Hb 9.8g/dL, WBC10.5 x10,9,。,病前2周有感冒发热史，用过菌必治。,问题：,诊断？,治疗？,急性肾衰竭的治疗,4,Case-3XXX，男性，65岁。因浮肿1周伴全身皮疹就诊。,Acute renal failure, ARF,由各种原因引起的肾功能,突然衰退(,几小时至几天,)而,出现的临床综合征,血肌,酐,和尿素氮迅速升高,水,、,电解质和酸碱平衡紊乱,，,及全身各系统并发症。常伴有少尿,(400,ml/d),或,无,尿,(44.5umol/l),或原,Scr,不好但小于,300umol/L,短期内,Scr,超过基线值的,50,注意：,肾损伤程度,肾损伤时间,肾损伤严重性,原来合并,CKD,（,Acute on Chronic,，,A on C,）,急性肾衰竭的治疗,26,Diagonosis原来肾功能正常者，Scr短期内上升超过1,肾前性及缺血性,ARF,的尿液诊断指标,诊断 肾前性 肾性,ATN,FENa,1,尿钠（,mmol/L） 40,尿,Cr/,血,Cr 40 1.020 1.010,尿渗（,mOsm/kg.H,2,O） 500 ,10 20,cmH,2,0；,显示肺充血征象,；无,感染征象,时，出现,心率快、血压升高、呼吸频速,急性肾衰竭的治疗,30,初期或少尿期治疗纠正可逆的病因 :预防和治疗基础疾病,纠正全,ARF,治疗,急性肾衰竭的治疗,31,ARF治疗急性肾衰竭的治疗31,急性肾衰竭的治疗,32,急性肾衰竭的治疗32,急性肾衰竭的治疗,33,急性肾衰竭的治疗33,急性肾衰竭的治疗,34,急性肾衰竭的治疗34,急性肾衰竭的治疗,35,急性肾衰竭的治疗35,急性肾衰竭的治疗,36,急性肾衰竭的治疗36,初期或少尿期,治疗,饮食和营养:,口服补充营养成分是营养疗法最安全的途径。,能量为,30-35,Kcal,/d/kg,葡萄糖每日摄入量应不少于100,g,蛋白质,：,为,0.6-0.8,g/kg/d,。,对高分解代谢或营养不良及,透析,患者蛋白质摄入量可放宽,尽可能地减少,钠,、,钾,、氯含量,不能口服的需静脉营养补充必需氨基酸及葡萄,糖。,对迫切需要全静脉营养支持者应特别注意防止容量过多引发心力衰竭。若要保证每日5,L,以上液体摄入,常须行连续性肾脏替代治疗(,continuous renal replacement therapy, CRRT,),急性肾衰竭的治疗,37,初期或少尿期治疗饮食和营养:口服补充营养成分是营养疗法最安全,初期或少尿期,治疗-,纠正,高,钾,血症,血,钾,升高,6.,Ommol/L,紧急处理:,密切监测心率,和,心电图,10%,葡萄糖酸钙,10-20,ml,2-5min,内缓慢静注,11.2%,乳酸,钠40-200,ml,静注,代谢性酸中毒者可给,5%,碳酸氢,钠100-200,ml,静滴,25%,葡萄糖,3,ml/h,加,普通,胰,岛素,0.5,U/kg/h,以上措施均无效或伴高分解代谢者,行透析治疗是最有效的办法,积极控制感染,、,清,创和不,输库血等,急性肾衰竭的治疗,38,初期或少尿期治疗-纠正高钾血症血钾升高6.Ommol /L,初期或少尿期,治疗-,纠正,代谢性酸中毒,补充足够能量,HCO,3,-,15mmo1/L,可用,5%,SB,100-250,ml,静滴,无尿或,严重酸中毒者,立即开始透析,急性肾衰竭的治疗,39,初期或少尿期治疗-纠正代谢性酸中毒 急性肾衰竭的治疗39,初期或少尿期,治疗-,纠正,心力衰竭,处理措施亦基本相同,注意,利尿剂反应差,、毛,地黄制剂疗效欠佳,且,易发生中毒,药物治疗以扩血管为主,、,应用减轻前负荷的药物,最有效治疗措施是尽早进行透析治疗,急性肾衰竭的治疗,40,初期或少尿期治疗-纠正心力衰竭急性肾衰竭的治疗40,初期或少尿期,治疗,积极控制,感染,一旦出现感染迹象,，,应尽早使用有效抗生素治疗,可根据细菌培养和药物敏感试验选用对肾,无,毒性或毒性低的药物,并按,Ccr,调整剂量,强调预防感染,急性肾衰竭的治疗,41,初期或少尿期治疗急性肾衰竭的治疗41,Renal Replacement Therapy,-,Indication,急性肺水肿,严重高钾血症，血钾超过6.5,mmol/L,血肌酐442,mol/L,以上或血尿素氮21.4,mmol/L,以上,高分解代谢状态，血肌酐每日升高超过176.8,mol/L,或血尿素氮每日升高超过8.9,mmol/L,以上,严重酸中毒,心力衰竭,尿毒症症状,药物中毒,急性肾衰竭的治疗,42,Renal Replacement Therapy-Ind,Renal Replacement Therapy,-,Modality,血液透析,腹膜透析,连续性肾脏替代治疗（,CRRT),有较多优势:对老年人血液动力学影响较少。因为老年人心脏储备功能下降、动脉弹性不足、快速过量超滤易引起低血压，加重肾脏损害；尿素等毒素清除过快也可引起较多透析并发症,急性肾衰竭的治疗,43,Renal Replacement Therapy-Mo,Modality to ARF,Intermittence,IHD,SLED/EDD,Continuity,PD,CRRT,SCUF,CAVH,/CVVH,CAVHD,/CVVHD,CAVHDF,/CVVHDF,急性肾衰竭的治疗,44,Modality to ARFIntermittenceCo,连续性肾脏替代治疗,CRRT,CRRT,是指一组持续至少,24,小时的体外血液净化治疗方法的总称,自,1977,年,Kramer,等首次提出,CAVH,治疗,ARF,后, CRRT,技术得到迅速发展和完善,CRRT,已逐渐由肾脏替代向肾脏支持和多器官支持衍化,急性肾衰竭的治疗,45,连续性肾脏替代治疗CRRTCRRT 是指一组持续至少24小,原理与机制,弥散,Diffusion,对流,Convection,吸附,Absorption,500,5000,50000,超滤,Ultrafitration,急性肾衰竭的治疗,46,原理与机制弥散 Diffusion对流 Convection,Convection & Diffusion,急性肾衰竭的治疗,47,Convection & Diffusion急性肾衰竭的治疗,Absorption,急性肾衰竭的治疗,48,Absorption急性肾衰竭的治疗48,Modality,SCUF,CPFA,CVV,CAV,CVVH,HVHF,CAVHD,CAVH,CAVHDF,CVVHDF,HD,HF,HDF,CVVHD,CVVHFD,急性肾衰竭的治疗,49,ModalitySCUFCVVCAVCVVHCAVHDCAV,急性肾衰竭的治疗培训课件,CRRT,的肾性适应症,急性肾衰竭的,RRT,重危患者,ARF,合并以下情况,血液动力学不稳定,液体负荷过重,高分解代谢状态,脑水肿,营养支持或需大量输液,清除炎症介质（,MODS,，,Sepsis,，,SIRS,）,急性肾衰竭的治疗,51,CRRT的肾性适应症急性肾衰竭的RRT急性肾衰竭的治疗51,初期或少尿期,治疗肾脏替代治疗,重症患者倾向于早期进行,肾脏替代治疗,尽早清除体内过多的水分,避免水中毒,尽早清除体内毒素,使毒素造成的各脏器病变减轻,有,利于,损伤细胞的修复,减少各脏器并发症,预防或及早纠正高,钾,血症和代谢性酸中毒,以稳定机体内环境,促进病人恢复,减少并发症和病死率,提高存活率,使液体、热量、蛋白质及其他营养物质的摄入量放宽,有利于肾损伤细胞的修复和再生,急性肾衰竭的治疗,52,初期或少尿期治疗肾脏替代治疗重症患者倾向于早期进行肾脏替代,急性肾衰竭的治疗,53,急性肾衰竭的治疗53,急性肾衰竭的治疗,54,急性肾衰竭的治疗54,急性肾衰竭的治疗,55,急性肾衰竭的治疗55,多尿期和恢复期,治疗,多尿期,：,开始时,由于,GFR,尚未恢复,肾小管的浓缩功能,仍,较差,血肌,酐,、尿素氮和血,钾,还可继续上升,ARF,的并发症亦仍有发生。治疗重点,仍,为维持水、电解质和酸碱平衡,控制氮质血症,治疗原发病和防止各种并发症。,已施行透析患者,仍应继续透析。多尿,1,周左右后可见血肌,酐,和尿素氮水平逐渐降至正常范围,饮食中蛋白质摄入量可逐渐增加,并逐渐减少透析次数直至停透。大量利尿后要防止脱水及电解质丢失,意及时补充,恢复期：,定期随访肾功能,避免,损肾因素,急性肾衰竭的治疗,56,多尿期和恢复期治疗多尿期：急性肾衰竭的治疗56,Prognosis,无并发症死亡率,7,23,重症尤其,MODS,死亡率达,50,80,感染,、,心血管并发症,、,呼吸衰竭,为主要死因,老年,、,糖尿病和多脏器衰竭患者死亡率,尤其,高,急性肾衰竭的治疗,57,Prognosis感染、心血管并发症、呼吸衰竭为主要死因急性,急性肾衰竭的治疗,58,急性肾衰竭的治疗58,急性肾衰竭的治疗,59,急性肾衰竭的治疗59,急性肾衰竭的治疗,60,急性肾衰竭的治疗60,急性肾衰竭的治疗,61,急性肾衰竭的治疗61,急性肾衰竭的治疗,62,急性肾衰竭的治疗62,Prevention,积极治疗原发病,及时发现导致,ATN,的危险因素并加以去除是防止发生,ARF,的关键。,括积极补充血容量,增加肾血流量,清除创伤坏死组织,控制惑染,解除肾血管,痉挛,等。,减少医源性,ARF,发生率,接受,碘,造影剂前,、,某些特定的手术前,（尤其,是修补腹腔动脉瘤和肾移植,损时）和,进行顺,铂,等化疗前和化疗时要适当补充液体,；,在血液病肿瘤大剂量化疗前,预先使用别瞟岭醇减少尿酸,生成；,有肾脏疾病的患者,应,慎,用非,甾体,类抗炎药,；,避免使用或,慎用,肾毒性的抗生素,急性肾衰竭的治疗,63,Prevention积极治疗原发病,及时发现导致ATN的危险,急性肾衰竭的治疗,64,急性肾衰竭的治疗64,