呼吸机的临床应用课件_2

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呼吸机的临床应用,1,呼吸机的临床应用1,与呼吸有关的几个参数,参数,定义,关系,呼吸频率,每分钟呼吸次数(f),吸气时间,每次吸气所占时间(Ti),呼气时间,每次呼气所占时间(T,E,),=60/f-Ti,吸/呼比值,吸气与呼气时间之比(I:E),Ti/T,E,潮气量,每次呼吸吸入或呼出的气量Vt,每分通气量,每分钟吸入或呼出的气量V,E,=Vtf,吸气流速,吸入气体的流动速度(Flow),=Vt/Ti,2,与呼吸有关的几个参数参数定义关系呼吸频率每分钟呼吸次数(f),呼吸,氧气,二氧化碳,弥散,通气,物质特性,弥散面积,弥散距离,浓度差,每分通气量,O,2,分压变化,CO,2,分压变化,3,呼吸氧气二氧化碳弥散通气物质特性弥散面积弥散距离浓度差每分通,机械通气的目的,改善肺气体交换,逆转低氧血症，减轻呼吸性酸中毒,缓解呼吸窘迫,降低氧消耗纠正呼吸肌疲劳,改变压力容积关系,防止肺不张,改善肺顺应性,防止进一步损害,避免并发症发生,4,机械通气的目的改善肺气体交换4,呼吸机的特点,模拟型治疗设备,可以提供部分或全部呼吸支持,控制呼吸,容量控制通气,压力控制通气,辅助呼吸,容量辅助呼吸,压力辅助呼吸,容量压力辅助呼吸,5,呼吸机的特点模拟型治疗设备5,呼吸机的临床类型,40cmH2O,600ml,转换形式,转换标准,顺应性变化反应,压力切换,40cmH2O,潮气量下降,容量切换,600ml,压力升高,时间切换,1S,压力升高,潮气量下降,600ml/s,以一定的频率向病人提供一定含氧量的气体,6,呼吸机的临床类型40cmH2O600ml转换形式转换标准顺应,与呼吸有关的几个参数,参数,定义,关系,呼吸频率,每分钟呼吸次数(f),吸气时间,每次吸气所占时间(Ti),呼气时间,每次呼气所占时间(T,E,),=60/f-Ti,吸/呼比值,吸气与呼气时间之比(I:E),Ti/T,E,潮气量,每次呼吸吸入或呼出的气量Vt,每分通气量,每分钟吸入或呼出的气量V,E,=Vtf,吸气流速,吸入气体的流动速度(Flow),=Vt/Ti,气道压力,气道内的压力,吸入气氧浓度,吸入气体中氧气的百分数,7,与呼吸有关的几个参数参数定义关系呼吸频率每分钟呼吸次数(f),上机,指征,模式,频率,气体量,报警设定,病情观察,8,上机指征8,人患者应用机械通气的生理学指标(括号内为正常值范围,通气力学,潮气量(mlkg)35 (1220),每分通气量(Lmin)20 (610),肺活量(mil/kg)1015 (6575),第1秒钟用力呼气量(mlkg)-196-245 (-735-98),生理死腔气量潮气量 06 (02504),气体交换指标,P,a,0,2,(吸氧浓度05)107kPa),P(A-a)D0,2,(吸氧浓度10),a,4660kPa (3386kPa),P,a,C0,2,b),678kPa (4660kPa),循环指标,心输出量(Lmin)2,心脏指数L(minm,2,)12,a)P(A-,)D02：肺泡动脉血氧分压差,b)掌握P,C02指标尚需根据临床情况，已如上述。,(引自JDYoung，1990Thorax，45：886),9,人患者应用机械通气的生理学指标(括号内为正常值范围,呼吸机的初始设定,A：辅助呼吸：自主呼吸完全和机械通气同步,C：控制呼吸：完全由机械通气提供气体,10,呼吸机的初始设定A：辅助呼吸：自主呼吸完全和机械通气同步C：,SIMV+PSV,SIMV：呼吸机进行部分定量支持，支持气体量同潮气量,PSV：呼吸机进行部分定压支持，支持程度同设定压力,11,SIMV+PSV11,通气模式,指令每分钟气量通气(MMV),压力支持通气(PSV),反比通气(IRV),分侧肺通气(ILV),气道压力释放通气(APRV),压力调节容量控制通气(PRVCV),容量支持通气(VSV),容积保障压力支持通气(VAPSV),12,通气模式指令每分钟气量通气(MMV)12,呼吸机的初始设定,参数,建议设定,说明,通气模式,A/C、SIMV（PSV）,潮气量,10-15ml/kg,小儿8-12ml/kg或Vd/Vt很高时可18次/分,每分通气量,6-10L/min,呼吸频率,12-14次/分,在需要过度通气或,FiO2,0.5-1.0,为防止氧中毒应当尽快调制0.5以下,PEEP,无,如果FiO20.5,而PaO260mmHg,可使用5cmH2O以后根据需要调节,吸气波形,方波,13,呼吸机的初始设定参数建议设定说明通气模式A/C、SIMV（,呼吸机初始设定,参数,建议设定,说明,吸气流率,50L-60/min,吸气平台,无,吸呼比值,1：2,峰压,50cmH2O,叹气,无,湿化稳定,35,低温复苏病人可以选择40，而高热病人可选择适当低的温度,14,呼吸机初始设定参数建议设定说明吸气流率50L-60/min吸,几种呼吸机的初始设定,通气模式,V,E,F,T,I,T,P,FiO,2,V,T,=V,E,/F,Flow=V,T,/T,I,T,E,=60/F-(T,I,+T,P,),Siemens 900C,15,几种呼吸机的初始设定通气模式VT=VE/FSiemens 9,几种呼吸机的初始设定,通气模式,Flow,F,T,I,T,P,FiO,2,V,T,=Flow Ti,V,E,=V,T,F,T,E,=60/F-(T,I,+T,P,),NEW PORT,16,几种呼吸机的初始设定通气模式VT=Flow TiNEW,几种呼吸机的初始设定,通气模式,V,T,F,T,I,T,P,FiO,2,Flow=V,T,/T,I,V,E,=V,T,F,T,E,=60/F-(T,I,+T,P,),BIRD,17,几种呼吸机的初始设定通气模式Flow=VT/TIBI,呼吸机进一步调节,根据血液气体分析调节呼吸机,PaO2,PaCO2,原因,措施,升高,升高,FiO2高、通气量不足,增加通气量、降低氧浓度,升高,下降,通气量过大（及FiO2高）,降低通气量（及氧浓度）,下降,下降,通气量大，氧浓度低或弥散障碍,降低通气量，提高氧浓度或增加PEEP,下降,升高,通气量不足或伴有弥散障碍,增加通气量增加PEEP,18,呼吸机进一步调节根据血液气体分析调节呼吸机PaO2PaCO2,呼吸机进一步调节,吸入气氧浓度,以后选择能够达到满意的水平的最低FiO,2,多数学者认为满意的PaO,2,为60mmHg,氧中毒,30天,0.72天,1.030小时,19,呼吸机进一步调节吸入气氧浓度19,呼吸机进一步调节,PEEP,作用,保持气道开放,减少肺泡动脉氧分压差，促进氧合,防止肺泡萎陷,适应症,在使用安全限度之内的FiO,2,不能到达满意的PaO,2,时,方法,通过调节呼气到阻力阀门实现PEEP,使用范围520cmH,2,O,20cmH,2,O副作用明显增加而改善氧合的作用不变,20,呼吸机进一步调节PEEP20,最佳PEEP,保证心脏输出量不变,保证静脉血氧饱和度不下降,保证病人血氧供应时，使气道压力最低,如果使用PEEP时气道峰压不发生变化，说明有内源性PEEP,氧输送=O,2,含量心输出量,O,2,含量=Hb S,aO,2,x 1.34+P,aO,2,0.003,21,最佳PEEP保证心脏输出量不变氧输送=O2 含量心输出,呼吸机进一步调节,吸气峰流速,压力切换型呼吸机，吸气流速将决定病人的潮气量,低流速主要受顺应性影响，高流速受气道阻力影响大,流速过快,峰压上升,肺内气体分布不均,吸气时间延长,流速过慢,22,呼吸机进一步调节吸气峰流速流速过快峰压上升肺内气体分布不均吸,呼吸机进一步调节,吸气末正压,作用,促进小气道开放,改善肺内气体的分布,改善肺泡中氧的弥散,为计算顺应性提供时间,通常设定时间,1015%,最长20%,副作用,肺内积气增加导致气压伤,气道峰压上升导致循环障碍,23,呼吸机进一步调节吸气末正压23,气道压力,压力切换型呼吸机潮气量随设定压力而变,初始设定压力可为2025cmH2O,危险压力限度60cmH2O,报警压力设定10cmH2O,叹气,在正常通气期间给入一次正常潮气量1.52倍气量的通气,其最佳频率、气体量以及作用均有争议,24,气道压力24,压力监测,气道峰压,气体量、肺和胸壁弹性回缩力、气道阻力,平台压,只反映弹性回缩力,峰压升高而平台压不变:,导管堵塞,气道被分泌物阻塞,急性气道痉挛Acute,处理方法：吸痰和解痉挛,峰压和平台压均升高：,气胸,肺不张,急性肺水肿,肺部炎症加重,ARDS,COPD 产生内源性PEEP,腹压上升,不同步呼吸,25,压力监测气道峰压峰压升高而平台压不变:峰压和平台压均升高：2,允许高碳酸血症,将潮气量由通常的1015ml/kg变为58ml/kg,允许PaCO2在5060mmHg,允许为pH 7.20-7.40，部分病人需要使用碳酸氢钠调节,使气道压力控制在安全水平,40mmH2O,18cmH2O,60cmH2O,26,允许高碳酸血症40mmH2O18cmH2O60cmH2O26,何时需要呼吸机支持？,任何情况下病人出现明显通气不足、换气障碍导致机体代谢紊乱或有代谢紊乱可能时，应及时使用机械通气,潮气量,35,12-20,每分通气量,20,6-10,肺活量,15,最大吸气压,-1.96,-7.35-9.8,Vd/Vt,0.6,0.2-0.35,PaO2,50,CO,400,200,潮气量,5-7ml/kg,5ml/kg,呼吸频率,14-18/min,40/min,每分通气量,5-7L/min,-90 cm Water(F),-120 cm water(M),-25cm H2O,RR/潮气量,50/min/L,40020,脱机方法,T-管法：,间断强制脱机,脱机期间使用High Flow供氧,可以定时上机，也可至病人疲劳时再上机，直至病人舒适时止,密切监测病人的生命体征,IMV法,有控制呼吸转为SIMV支持,逐渐降低支持次数，直至停机,29,脱机方法T-管法：29,脱机后出现的问题,呼吸频率快,潮气量,低重新上机,正常或高查PaCO2,高重新上机,低镇静药物,30,脱机后出现的问题呼吸频率快30,如何拔除气管导管,在确定病人近期内不会再依靠呼吸机,确定病人有咳嗽反射及气道保护功能,确定病人无发生呕吐窒息的可能,彻底吸引呼吸道包括口咽腔中的分泌物,长时间插管的病人可以给入适量的激素,30分钟后，再次彻底吸痰,后将吸痰管插入气管导管，在带有负压的情况下将导管和吸痰管同时拔出,31,如何拔除气管导管在确定病人近期内不会再依靠呼吸机彻底吸引呼吸,一般情况的判断,意识状况,皮肤颜色,呼吸频率,是反映呼吸功能变化的一个敏感指标,20次/分 提示可能有呼吸功能不全,呼吸节律呼吸肌用力情况,出汗情况,肺部罗音,32,一般情况的判断意识状况32,经皮血氧饱和度监测,经皮氧饱和度被认为是第五个生命指标。它可以给医生提供一种床边、无创、连续的血氧监测方法,通过发射特定波长的光线（660nm和940nm），光线通过手指或耳垂组织传导接收装置上。测量血液对这些光被吸收程度，分别计算出氧合血红蛋白和还原血红蛋白的量,氧饱和度仪在80-95%的范围内较准确（可信度为+/-4%),经皮血氧饱和度在97-100%之间认为气体交换良好。低于95%病人有低氧血症。经皮血氧分压低于90%为相对严重状态,严重贫血、碳氧血红蛋白和甲基血红蛋白、组织灌注不良、局部色素沉着等都可能影响经皮血氧饱和度。,33,经皮血氧饱和度监测经皮氧饱和度被认为是第五个生命指标。它可以,呼出气二氧化碳监测,持续监测,测量呼出气二氧化碳分压间接反应血液中二氧化碳的量,主气流法,即时测量,气道重量增加,支气流法,不明显增加气道重量,可用于无人工气道的病人,测量有延迟,34,呼出气二氧化碳监测持续监测34,血液气体分析,pH,7.35-7.45,pO2,83-108mmHg,pCO2,34-45m