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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病案管理及住院病历,质量评定标准要点解读,病历管理,第一节 病历排列次序,（一）住院期间病历排列次序（调整）,（二）转科后病历排列次序（未变）,（三）出院（死亡）后病案排列次序（调整）,病案目录内容表,-,内容和次序,(,调整,),病历管理,第一节 病历排列次序,（一）住院期间病历排列次序,新增：,术前讨论记录,手术安全核查记录,授权委托书,委托双方有效身份证明复印件,-,麻醉知情,同意书,麻醉术前（后）访视记录,病历管理,第一节 病历排列次序,（一）住院期间病历排列次序,新增：,-,患者知情同意、沟通记录,-,疑难病例讨论记录,死亡病例讨论记录,病危（重）通知书,-,输血治疗知情同意书,-,辅助检查报告单类,病历管理,第一节 病历排列次序,（一）住院期间病历排列次序,修改：,1,、,原“手术护理记录单,”,改为“手术,清点,记录”,2,、原“一般护理记录单”及“危重症护理记录单”,合并改为,“,病危（病重）患者护理记录单,”,3,、,各类“同意书”改为“,知情,同意书”,4,、,取消了“麻醉前小结”,5,、原“会诊记录单”改为“,会诊记录,”,病历管理,第二节 病历管理要求,新增,:,1,、（就诊者）称谓,2,、医疗机构应为同一患者建立唯一的标识号码,3,、检验、检查报告单等资料归档时间,4,、医疗机构医务部门负责病历的质量管理,5,、医疗机构及其医务人员禁止以医疗、教学、,研究目的泄露患者（就诊者）的病历资料,病历管理,第二节 病历管理要求,修改：,1,、,门（急诊）病历的保管,2,、,住院病历回收时间,3,、,医疗机构应当严格病历管理，,任何人不,得随意涂改病历。,病历管理,第二节 病历管理要求,新增：,1,、受理查阅、复印或复制病历需提供哪些材料,2,、病历复印或复制的内容,3,、病历的复印或复制具体要求,4,、病历的封存与启封,5,、病历的查阅、借阅管理规定,6,、病历的保存等,病历管理,第二节 病历管理要求,受理查阅、复印或复制病历要求,新增：,1,、受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，,并对申请材料的形式进行审核。,2,、公安、司法、人力资源社会保障、保险、以及负责医疗事故技术鉴定的部门、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复印（复制）病历资料要求的，经办人员提供相关材料后，,医疗机构可根据需要提供患者部分或全部病历。,病历管理,第二节 病历管理要求,病历复印或复制的内容,新增：,病危（病重）患者护理记录,输血治疗知情同意书,特殊检查（治疗）知情同意书等,病历管理,第三节 病历质量评定标准,（一）门诊质量评定标准,新增：,1,、一般项目,-,身份证号等项,2,、初诊病历书写,-,应有,就诊时间、科别,3,、急诊病历书写,-,要求,具体到分钟,4,、急诊留观记录,-,需重点记录患者观察期间的病情变,化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向,5,、主诉：主要症状,（或体征）,及持续时间时间,6,、会诊：三次不确诊请上级医师或,专科会诊,病历管理,第三节 病历质量评定标准,（二）住院病历质量评定标准,新增下列重度缺陷：,缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录,缺出院（死亡）记录,缺手术安全核查记录,缺麻醉记录,修改重度缺陷,植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中,或条形码粘贴不全,病历管理,第三节 病历质量评定标准,（二）住院病历质量评定标准,新增：,1,、,入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院死亡等重,要记录未按时限完成，每项扣,5,分。,其他各项记录未按规定时限完成，每项扣,2,分。,2,、现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随症状、诊,疗经过及结果描述不清，每项扣,2,分。,3,、,主诉与现病史不相关，不相符，扣,5,分。,4,、病案首页项目漏填或填写有缺陷，每项扣,2,分。,5,、出院次要诊断遗漏或填写有缺陷，每项扣,2,分。,病历管理,第三节 病历质量评定标准,（二）住院病历质量评定标准,新增：,6,、手术及操作名称填写不规范或漏填，每项扣,3,分。,7,、疾病诊断、手术及操作编码填写不完整、不准确，缺编,码员签字，每项扣,2,分。,8,、,个人史、婚育史、月经史、家族史缺项，或遗漏与诊治,“,四史,”,相关内容，每项扣,1,分。,9,、,遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全，扣,5,分。,10,、诊断主次排列颠倒，缺初步诊断或修正诊断，每项扣,2,分。,病历管理,第三节 病历质量评定标准,（二）住院病历质量评定标准,新增：,11,、上级医师审签病历不及时或漏签名，,或缺电子病历,打印的纸质病历手工签名，每次扣,2,分。,12,、,缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单，每,项扣,5,分。,13,、缺应有医嘱及医嘱开立的检验、检查报告单，每项,扣,2,分。,14,、缺患者入院后或治疗前、治疗中、出院前病情评估,记录 扣,3,分。,病历管理,第三节 病历质量评定标准,（二）住院病历质量评定标准,新增：,15,、输血记录,-,不完整，缺输血适应证、输血成分、血型和数量、,输血过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录，扣,5,分。,16,、已输血病例中缺输血前,9,项检查报告单或化验结果， 扣,5,分。,17,、缺交（接）班记录、转科记录、阶段小结等或记录不完整，,每项扣,3,分。,18,、,缺住院,30,天以上病例大查房记录、评价分析记录， 每次扣,3,分。,19,、缺术前小结或缺术前手术者查看患者相关记录，每项扣,2,分。,病历管理,第三节 病历质量评定标准,（二）住院病历质量评定标准,新增：,20,、缺上级医师同意患者出院的记录，每项扣,2,分。,21,、缺有创诊疗操作记录，每项扣,5,分。,22,、手术、麻醉、有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿、腹穿、腰穿等）,记录不完整、不规范,每项扣,3,分。,23,、缺麻醉术前、麻醉术后访视记录或记录不完整，扣,2,分。,病历管理,第三节 病历质量评定标准,（二）住院病历质量评定标准,新增：,24,、记录内容医护描述不一致；检查医嘱与报告单内容不一致；医嘱开,立和停止时间不明确，缺医生签名等，每项扣,2,分。,25,、同级医疗机构检验、检查结果互认执行情况记录不规范， 每项扣,2,分。,26,、临床路径执行情况记录不规范， 每项扣,2,分。,27,、缺医患沟通记录或记录简单，不规范，每项扣,2,分。,28,、使用特殊药品、耗材等缺患方签字同意的记录，每项扣,2,分。,病历管理,第三节 病历质量评定标准,（二）住院病历质量评定标准,新增：,29,、死亡原因和死亡诊断混淆，填写不规范；出院（死亡）记录不,完整、不规范，每项扣,5,分。,30,、出院记录中遗漏出院诊断或诊断与病案首页不相符合,扣,2,分。,31,、其他病历书写缺陷（如页面不整洁、破损、排序有误、缺页、化,验单张贴错误、,打印模糊或不完整,等），每项扣,2,分。,病历管理,第三节 病历质量评定标准,（二）住院病历质量评定标准,修改：,1,、,原,“,病历楣拦不完整,”,扣,1,分，改为病历内容（含楣拦）记录有缺项、填写不完整、描述不规范、不正确，每项扣,1,分。,2,、原,“,主诉与现病史不能紧密结合,”,扣,5,分，改为,”,主诉记录不完整 ，不能导致第一诊断,”,扣,5,分。,3,、原,“,缺重要的阴性状记录,”,扣,2,分，改为,“,缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料,”,扣,2,分。,4,、原,“,缺主要诊断相关内容,”,扣,2,分，改为,“,缺与主要诊断相关内容（包括重要的脏器疾病史，传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等）,”,每项扣,1,分。,病历管理,第三节 病历质量评定标准,（二）住院病历质量评定标准,修改：,5,、专科情况,-,改为,“,专科检查不全面，应有的鉴别诊断、体征未记录或记录有缺陷,”,扣,2,分。,6,、首次病程录,-,改为,对待诊、待查病例缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）扣,10,分；首次病程录记录其他缺陷，每项扣,3,分。,7,、教学查房记录,医学院校附属医院相关病历的教学查房记录,可以另页。,8,、主治医师,(,或上级医师,),首次查房记录,-,未在,48,小时内完成，无重点检查、分析讨论及审签等属于重度缺陷。,病历管理,第三节 病历质量评定标准,（二）住院病历质量评定标准,修改：,9,、 疑难、术前、死亡病例讨论记录不规范、不完整、缺主持者总结发,言，每项扣,3,分。,10,、原,“,缺术后三天内上级医师查看病人的记录,”,扣,3,分，改为,“,缺术后,连续,3,天病程记录或术后,3,天内无上级医师查房记录,”,每项扣,3,分。,11,、,原将特殊检查（治疗）手术同意书擅自改为,“,志愿书,”,等不规范格,式，扣,10,分，,改为每项扣,3,分。或知情同意书书写不规范（如非本人,签字、未注明签字人与患者关系或条款内容）每项扣,3,分。,12,、原,“,特殊检查（治疗）手术等各类同意书等缺谈话医师签名,”,为重,度缺陷，,改为每项扣,5,分。,病历管理,第四节 电子病历,新增：,1,、电子病历基本要求,2,、电子病历内容及录入、排序、病案装订要求,3,、化验结果归入或（录入）门（急）诊病历的要求,4,、电子病历系统的设置和建设,5,、电子病历的管理,6,、电子病历的归档,病历管理,第四节 电子病历,新增：,7,、不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等,资料的处理,8,、归档后的电子病历保存方式,9,、电子病历的信息安全管理要求,10,、受理哪些人员或机构复印或者复制电子病历资,料的申请？需准备哪些材料？,11,、电子病历的查阅与复制具体要求,病历管理,第四节 电子病历,新增：,12,、电子病历封存与启封的具体要求,13,、电子病历纸质版本的规格、字体和字号等要求,14,、电子病历的保存期限,15,、电子病历与纸质病历的法律效力,16,、电子病历何时打印,17,、中医电子病历的管理,谢 谢！,
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