出血性脑卒中课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,出血性脑卒中,1,出血性脑卒中：,是指非创伤性的自发性颅内出血,常见病,因包括高血压脑动脉硬化、颅内动脉瘤或血管畸形、脑淀,粉样血管病、烟雾病以及凝血障碍性疾病等。,急性脑血管疾病：,称为脑血管意外（脑卒中、中风）分为:,缺血性和出血性两大类,出血性脑卒中主要分为：,脑出血、,蛛网膜下腔出血,2,脑出血,是指原发性非外伤性脑实质内出血,发病率高，占全部脑卒中20,30,80%以上由高血压性脑内细小动脉病变引起,固又,称高血压,动脉硬化性脑出血,3,病因与发病机制,高血压性脑内细小动脉硬化,高血压性脑动脉硬化时可有脑内细小动脉透明变性、纤维,素样坏死，病变管壁在血流冲击下形成微动脉瘤,导致脑动脉管壁薄弱的其它疾病,血液系统疾病,肿,瘤卒中,其它危险因素,1.高血压,2.心脏病,3.糖尿病,4.短暂性脑缺血与脑血管疾病史,5.吸烟和酗酒,6.高脂血症,4,病理,多为脑动脉深穿支破裂所致,豆纹动脉最为常见，次为丘脑穿通动脉,多发于大脑半球基底核区，次为脑叶、脑桥、小脑和脑室,等,出血可直接破坏脑组织,血肿挤压周围组织，引起脑组织水肿、颅内压增高，严重,可引起脑疝,5,临床表现,基底节区出血：50%60%,壳核出血,内囊外侧型出血，为高血压性脑出血最常见的类型,丘脑出血,尾状核头出血,脑叶出血：5%10%,脑干出血,脑桥出血：10%,延髓出血,小脑出血：10%,脑室出血：3%5%,6,辅助检查,头颅CT,MIR（,磁共振检查,）,脑血管造影,MRA（,磁共振血管造影,）、CTA（,血管成像,）、DSA（,数字减影血管造影技术,）,腰穿脑脊液检查,血、尿常规、血糖、电解质等检查,7,诊断与鉴别诊断,大于,50,岁，多有长期高血压病史,活动中或情绪激动时突然发病,头痛、呕吐、意识障碍等全身症状,偏瘫、偏身感觉障碍、失语等局灶神经体征,CT,见脑内出血病灶,与其他类型脑卒中、脑外伤后硬膜下出血、内科疾病鉴别,8,治疗,一、基本原则,脱水降颅内压,调控血压,防止继续出血,防治并发症,二、内科治疗,1、,一般治疗 2、脱水降颅 3、调控血压 4、亚低温治疗,5、并发症处理 6、上消化道出血 7、肺部感染,三、外科治疗,1、微创显微镜手术治疗,2、CT引导下定向血肿抽取和血凝决溶解治疗,3、利用Mete分析研究出血性脑卒中手术治疗,9,预后,与出血部位、量及是否有合并症有关，出血量大、全身情况差者，病死率高,脑干出血病死率高达,70%,大脑半球出血约为,20%,总病死率为,30%40%,存活患者中，病残率达,70%,10,蛛网膜下腔出血,蛛网膜下腔出血：,是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表,面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下,腔，又称原发性SAH。此外，临床还可见因脑实质内、脑室,出血、硬膜外或硬膜下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网,膜下腔者，称为继发性SAH。,11,病因,颅内动脉瘤：,好发于30岁以上成年人，占50%85%,脑动静脉畸形：,多见于青少年和儿童,脑底异常血管网病,其他：,高血压脑动脉硬化、血管炎等,12,发病机制,内容积增加 颅内压增高 脑疝,血颅液刺激脑膜 剧烈头痛及脑膜刺激征,刺激丘脑下部和脑干 高热、植物神经功能紊乱,急慢性梗阻性脑积水、交通性脑积水,脑动脉痉挛 脑梗死,13,病理,绝大多数颅内动脉瘤位于前循环，尤其是Wills环的动脉分叉处,临床表现,青壮年多见,突然起病，可有剧烈运动等诱因，少数起病前有头痛、头晕、视,物模糊或长期间歇慢性头痛史,主要症状,突然发生的头部剧烈胀痛，位于前额、枕部或全头部，常伴有恶心、喷射性呕吐，意识障碍,定位体征,脑膜刺激征,眼底改变,14,临床表现,并发症,再出血，4周内，第2周尤多见,脑血管痉挛，发病早期或1-2周出现,脑积水,其他：癫痫发作、低钠血症、上消化道出血，发热等,15,辅助检查,头颅CT或（MIR检查,（磁共振检查）,）,CT是诊断蛛网膜下腔出血快速、安全的手段，,作为诊断本病的首选检查,腰穿脑脊液检查,脑血管造影,DSA（,数字减影血管造影技术,）、MRA（,磁共振血管造影,）、CTA（,血管成像,）,经颅超声多普勒（TCD）,16,诊断与鉴别诊断,诊断,根据病史、临床表现、CT检查和CSF的检查结果，可进行确诊,鉴别诊断,各种原因引起的脑膜炎,其他类型脑卒中,17,治疗,急性期治疗原则上是制止继续出血、降低颅内压、去除病,因、防治并发症，降低病死率和致残率,一般治疗及对症治疗,避免继续出血或再出血诱因,对症处理,降低颅内压,防治再出血,安静休息，绝对卧床,4-6,周,调控血压,止血治疗,外科手术,防治脑血管痉挛,维持正常血容量和血压,早期使用钙通道阻滞剂：尼莫地平,18,治疗,早期手术,防治脑积水,药物治疗,脑室穿刺脑脊液外引流术,脑脊液置换治疗,脑脊液分流术,19,预后,（动脉瘤首次出血约25%死亡；再出血病死率约50%,脑血管畸形和动脉硬化引起的预后较好。）,脑卒中导致的障碍：,由和于病变部位、病灶大小的不同，脑卒中导致,的障碍及严重程度也 不同。其起引的障碍具有多样性复杂性。,急性期内导致的障碍,：,偏瘫,70-85%,移动障碍,70-85%,视知觉障碍,60-75%,日常生活活动能力 完全依赖,40-65%,需要帮助,20-60%,构音障碍,55%,坐位平衡,45%,抑郁,40%,本体感觉障碍,40%,偏盲,20%,失语,2-35%,吞咽困难,15-35%,偏侧忽略,10-35%,近记忆丧失,10-20%,20,脑卒中评定方法与康复治疗方法,21,脑卒中常用康复评定方法,（一）肌力评定,（,国际上普遍应用的,Lovett,方法，将肌力检查结果分为六,级,）,（二）关节活动度评定,（三,),肌张力的评定,（四）,痉挛评定,痉挛是指在上运动神经元损伤后，脑干和脊髓不受大脑,控制而反射性地亢进，而使局部对被动运动的阻力增大的一种状,态。痉挛的评定，一般使用改良,Ashworth,痉挛量表,（五）,偏瘫运动功能评定,（,Burnnstrom,）脑卒中运,动功能评定及恢,复六阶段）,（六）步行能力评定,（七）协调与平衡评定,（八）心肺功能评定,（九）日常生活活动能力（,ADL,）评定,（,日常生活能力,（,ADL),是指人们,在每日生活中，为了完成自己的衣、食、住、行，保持个人的卫生整洁和独立地,在社会中生活所必须进行一系列基本活动）,22,23,Burnnstrom,脑卒中运动功能评定及恢复六阶段,阶段,前臂,手,下肢,无任何,运动，肌张力低迟缓。,开始出现痉挛，肢体出现共同运动,痉挛明显，可随意引起共同运动，并有一定的关节运动。,痉挛开始减弱，出现一些脱离共同运动的分离运动：（,1,）手能置于腰后部。（,2,）肩在,0,，前臂可旋前旋后。（,3,）在肘关节伸直的情况下，肩关节可前屈,90,（,1,）痉挛明显减弱，基本脱离共同运动，能完成比较复杂的分离运动：（,1,）肘伸直肩关节可外展,90,（,2,）在肘关节伸直，肩关节前屈,30-90,时，前臂可旋前和旋后。（,3,）肘关节伸直、前臂中立位，臂可上举过头。,痉挛基本消失，分离运动正常或接近正常，但速度比健侧慢（,5,秒）,无任何运动，肌张力低迟缓。,仅有轻微的屈曲。,能劝止曲屈，呈半握拳状，手指不能伸直。,能侧捏及松开拇指，手指可有半随意的小范围的伸展。,手能抓握球状物和圆柱状物，手指可能集体伸展，但不能单独伸展。,能进各种抓握动作，但比健侧稍差。,无任何运动，肌张力低迟缓。,出现小范围的随意运动。,随意引起共同运动，再战为何坐位时，有髋、膝、踝的共同性屈曲。,在坐位时，可屈膝,90,以上，可使足滑到椅子下方。在足根不离地的情况下能做足背屈。,能完成更复杂的分离运动：（,1,）直立位，髋伸展位，能屈膝（,2,）直立位，膝伸直，足可背屈。,分离运动大致正常，髋、膝、踝关节各种运动能做出。,24,说明：,阶段,：为脑卒中急性期，为发病后数日至,2,周，患侧上下肢体呈迟缓性瘫痪，肌力多为,0,级，这是由于锥体系休克所至。,阶段,：为发病后约,2,周后，出现联合运动、剂量开始增加，肌张力开始增高，痉挛、共同运动开始出现。,阶段,：痉挛加重，可随意进行共同运动，,阶段,：痉挛开始减弱，出现部分分离运动。,阶段,：痉挛明显减弱，躯体运动以分离运动为主。,、,阶段相当于病后第五周至,3,个月。,阶段,：痉挛基本消失，共同运动消失，分离运动基本正常。,25,脑卒中的肢体康复,中枢神经系统损伤后（大脑损伤），由于大脑对低级中枢（脊髓、脑干）调节,和控制的丧失，导致原始反射出现，即正常的运动神经传导和执行受到干扰、,破坏，而异常情况出现,异常情况：,1.,肌张力降低（肌弛缓、软瘫）,2.,肌痉挛（肌张力增高、硬瘫）,3.,运动方式（模式）异常,4.,正常的姿势反射丧失,5.,运动控制能力丧失,注意：,1.,防止一切引起肌痉挛的训练方式。如：增加肌力的训练、让病人多走、,多练。,2.,防止强化共同运动、联合反应的异常运动的训练方法。,3.,根据患者所处的不同阶段，障碍的性质和程度，在评定的基础上，采,用相应的康复训练方法。,26,（一）康复目标：,最大限度地改善、提高患者的运动能力，提高患者的,ADL,能力，回归家庭和社会。,（二）康复训练方法,1.,抗痉挛模式（患者在仰卧位时）,偏瘫患者的痉挛模式：,头部：患侧颈部侧屈，面部转向健侧。,躯干：患侧躯干向患侧侧屈并向后方旋转。,肩胛骨：后撤，下沉。骨盆：上抬并向后方旋转。,肩关节：内收、内旋。髋关节：伸展、外收、外旋。,肘关节：屈曲。膝关节：伸展或过伸。,前臂：旋前。踝关节：跖屈内翻。,腕关节：屈、尺偏。趾：屈、内收。,拇指：内收、屈曲。,手指：屈曲。,27,图片资料,28,干抗痉挛模式：,由于患侧躯干的背阔肌，使肩关节下降的肌肉（斜方,肌）的痉挛和患侧躯干的感觉减弱或丧失常常导致患侧躯干短缩，牵,拉患侧躯干的屈肌将缓解 卧位,俯卧位（向健侧翻身）,（,1,）,躯异常的肌张力，从而达到矫正患者的姿势,牵拉患侧躯干,使之伸展。,方法：,A.,牵拉躯干 患者健侧卧位，治疗师站立于患者身后一只手扶其肩部，另一手扶起髋部，双手作相反方向的牵拉动作，再最大牵拉范围内停留数秒钟。,B.,桥式运动,C.,患者被动从仰,D.,中心关键点的控制,29,30,（,2,）肩部抗痉挛模式：,A.,肩向前、向上方伸展。,B.,巴氏握手，向前向上举。,C.,患者仰卧位，治疗师一手抓住患侧上臂，另一手置于患者的肩胛下面并向前向上按摩活动肩胛。,D.,患者卧位上肢向上举,90,0,向上伸。,E.,治疗师将患侧上肢外旋位并充分上提。,31,32,（,3,）上肢抗痉挛模式：,是患侧上肢外展、外旋、伸肘、前臂旋后、指和拇指外展位。,（,4,）下肢抗痉挛模式：,轻度屈髋、屈膝、内收、内旋下肢，踝关节背屈、伸趾。,（,5,）手的抗痉挛模式：,a,巴氏握手,b,将患侧腕关节、手指伸展，拇指外展并使之处于负重位,c,将腕关节处于伸展位，再牵拉拇指和手指,d,患手屈曲痉挛时，治疗师将该腕屈曲使手指打开并牵拉,e,双手抱膝运动,33,34,2.仰卧位训练,（,1,）,.,关节和肌肉的被动运动,（,2,）,.,关节和肌肉的主动,+,被动运动,（,3,）,.,关节和肌肉的主动运动,（,4,）,.,关节和肌肉的主动运动,+,阻力,35,3.,坐位训练,（,1,）正确的坐姿与头、颈、躯干的训练：,a.,正确的坐姿：躯干直立、两肩平放、头端正、重心放在两则臀部之中位。,b.,头,/,颈,/,躯干的训练：头和躯干向健侧转（牵拉患侧躯干肌）,骨盆屈伸运动（躯干的屈伸运动）,双手推巴氏球训练,向患侧重心转移训练,36,（,2,）上肢的训练：,a.,上肢抗痉挛模式负重,b.,头、躯干向健侧旋转：双手交叉抱肩，用健手带动患肩向健侧旋转。,c.,巴氏握手臂伸直，向健侧移动。,（,3,）下肢的训练：,a,.,足着地踝关节背屈训练,b.,患