支气管肺泡灌洗术ppt参考课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,支气管肺泡灌洗术,1,简 介,支气管肺泡灌洗（,BAL,）是经纤维支气管镜获取下呼吸道主要是肺泡来源的细胞与生化成分，分析探讨肺脏疾病病理学过程的一种比较安全而实用的技术。,2,分类,适应症,禁忌症,术前准备操作步骤,BALF,的保存和转运,BALF,在肺部感染中的作用,BALF,细胞学分析在,ILD,诊断中的作用,BALF,细胞分类结果的解读,3,分类,适应症,禁忌症,术前准备操作步骤,BALF,的保存和转运,BALF,在肺部感染中的作用,BALF,细胞学分析在,ILD,诊断中的作用,BALF,细胞分类结果的解读,4,分类,全肺灌洗和部分肺叶段灌洗,诊断性灌洗和治疗性灌洗,5,分类,适应症,禁忌症,术前准备操作步骤,BALF,的保存和转运,BALF,在肺部感染中的作用,BALF,细胞学分析在,ILD,诊断中的作用,BALF,细胞分类结果的解读,6,适应症,肺部感染，特别是免疫受损、免疫缺陷的肺部感染的病原学诊断。,肺癌，特别是周围型肺癌的肿瘤细胞学诊断。,间质性肺疾病,(ILD),。,研究手段，研究有关疾病肺泡衬液的免疫与炎症细胞及其可溶性成分，揭示发病机理、诊断指征等,。,7,分类,适应症,禁忌症,术前准备操作步骤,BALF,的保存和转运,BALF,在肺部感染中的作用,BALF,细胞学分析在,ILD,诊断中的作用,BALF,细胞分类结果的解读,8,禁忌症,活动性大咯血,严重心肺功能障碍,严重心律失常,严重的凝血功能障碍,新近发生心梗或有不稳定型心绞痛,疑有主动脉瘤,气管重度狭窄,9,分类,适应症,禁忌症,术前准备操作步骤,BALF,的保存和转运,BALF,在肺部感染中的作用,BALF,细胞学分析在,ILD,诊断中的作用,BALF,细胞分类结果的解读,10,术前准备,器械准备,支气管镜、冷光源、吸引器、活检钳、细胞刷、针吸,活检针等、并检查各器械功能，保持正常功能状态。,药物准备,利多卡因、麻黄素、生理盐水、抢救药物和设备,11,患者准备,做好术前检查：胸片、心电图、肺功能、出凝血时间、肝炎梅毒等，必要时拍,CT,片以确定病变部位。,患者说明检查目的，操作过程及有关配合注意事项，以消除其紧张情绪，取得合作，签同意书。,术前禁水禁食,4,小时，精神紧张者镇静，咳嗽剧烈者可肌注哌替定。,12,灌洗部位选择,：,对弥漫性间质性肺疾病选择右肺中叶或左肺舌段，局限性肺病变则在相应支气管肺段进行,BAL,。,患者体位,：多选用仰卧位，病情需要者亦可选用半卧位或坐位。,13,美国胸科学会临床实践指南：支气管肺泡灌洗液细胞分析在间质性肺病中的临床应用,建议,1,：对于未确诊的,ILD,患者，在接受,BAL,操作前需要通过,HRCT,来决定,BAL,的具体部位，而并非在常规部位（右中叶或左舌叶）进行灌洗；建议提供这类患者接受,BAL,操作前,6,周内的,HRCT,资料。,Am J Respir Crit Care Med 2012,，,185,（,9,）：,1004,14,操作步骤,在要灌洗的肺段经活检孔通过一细硅胶管注入利多卡因,1,2 ml,，做灌洗肺段局部麻醉；,将纤支镜顶端紧密楔入段或亚段支气管开口处，再经活检孔通过硅胶管注入室温生理盐水：总量,100,300 ml,，均分为,3,5,次序贯灌入；,每次灌入一份生理盐水后，以低于,- 100 mm Hg(l mm Hg=0.133 kPa),的负压吸引获取,BALF,（在回吸收过程中的负压以调整到在吸引时支气管腔不塌陷为宜） ；,每次回吸收量应不低于灌入量的,5%,（回收率以,30%,为宜） 。,15,16,分类,适应症,禁忌症,术前准备操作步骤,BALF,的保存和转运,BALF,在肺部感染中的作用,BALF,细胞学分析在,ILD,诊断中的作用,BALF,细胞分类结果的解读,17,BALF,的保存和转运,器皿应能防止细胞贴壁现象的发生，如镀硅酮的玻璃器皿、聚丙烯器皿或可用来悬浮组织的塑料器皿,若,BALF,的处理和分析实验室就在支气管镜操作间附近，则可以常温运送。,若标本需要在,30,60 min,后才能处理，则建议需要,4,保存。,若,1 h,才能处理标本，建议把,BALF,离心后悬浮于营养液中并在,4,环境中运送。,18,BALF,的保存和转运,不建议将标本保存,24 h,后再应用于检测、分析,不可将,BALF,保存于干冰中转运,19,分类,适应症,禁忌症,术前准备操作步骤,BALF,的保存和转运,BALF,在肺部感染中的作用,BALF,细胞学分析在,ILD,诊断中的作用,BALF,细胞分类结果的解读,20,BAL,足以建立诊断的疾病,不需要活检,（高敏感性,+,高特异性）,a.,卡氏肺孢子菌肺炎,b.,隐球菌肺炎,c.,军团菌、分枝杆菌,BAL,多数时候不具有诊断价值,需要活检,（低敏感性,低特异性）,a.,白色念珠菌,b.,曲霉,21,分类,适应症,禁忌症,术前准备操作步骤,BALF,的保存和转运,BALF,在肺部感染中的作用,BALF,细胞学分析在,ILD,诊断中的作用,BALF,细胞分类结果的解读,22,美国胸科学会临床实践指南：支气管肺泡灌洗液细胞分析在间质性肺病中的临床应用,建议,2,：疑诊,ILD,的患者接受,BAL,后，建议对其,BALF,进行细胞分类检查，包括淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸粒细胞和肥大细胞计数；剩下的标本还可根据临床情况进行微生物学和（或）找瘤细胞等检测。,Am J Respir Crit Care Med 2012,，,185,（,9,）：,1004,23,BALF,细胞学分析在评价间质性肺疾病,(ILD),中的临床应用（图,1,）,注：,a,如果常规胸部影像学检查和临床表现足以诊断某种,ILD,（如结节病），则高分辨率,CT( HRCT),并非必要。若临床表现符合，则,HRCT,足以诊断结节病、普通型间质性肺炎、肺朗格罕细胞组织细胞增多症；,b,根据临床表现须除外感染和恶性疾病,24,BALF,细胞学分析在评价急性起病的,1LD,中的应用流程（图,2,）,注：,a,HRCT,并非必需，必需除外感染,25,分类,适应症,禁忌症,术前准备操作步骤,BALF,的保存和转运,BALF,细胞学分析在,ILD,诊断中的作用,BALF,细胞分类结果的解读,26,健康对照者,BALF,中以肺泡巨噬细胞为主（图,3,）；,BALF,中淋巴细胞为主型,(,图,4),；,BALF,中性粒细胞为主型，伴胞内细菌（图,5,，箭头）；,BALF,嗜酸粒细胞为主型（图,6,）；不合格的,BALF,标本，图中显示有鳞状上皮细胞和退化的柱状上皮细胞（图,7,，箭头）；,BALF,中的肺泡巨噬细胞和退化的白细胞（图,8,，箭头）；含铁血黄素巨噬细胞,(,弥漫性肺泡出血，图,9),；无定形物，主要为非细胞成分的碎片（肺泡蛋白沉积症，图,10,）,27,健康非吸烟者,BALF,细胞构成的参考值范围,巨噬细胞, 85%,，,淋巴细胞,10%,15%,，,中性粒细胞,3%,，,嗜酸粒细胞,1%,，,鳞状上皮细胞或纤毛柱状上皮细胞均,5%,28,ILD,淋巴细胞增多型,:,淋巴细胞,15%,中性粒细胞增多型,:,中性粒细胞,3%,嗜酸粒细胞增多型,:,嗜酸粒细胞,1%,肥大细胞增多型,:,肥大细胞,0.5%,巨噬细胞为主，其他细胞分类正常或轻度异常,29,淋巴细胞增多型,25%,，则提示肉芽肿性肺病（结节病和过敏性肺泡炎）、非特异性间质性肺炎（,NSIP,）、慢性铍尘肺、药物反应、淋巴细胞性间质性肺炎、隐源性机化性肺炎、淋巴瘤,50%,，则高度提示过敏性肺炎（,HP,）或富细胞型,NSIP,30,中性粒细胞增多型,中性粒细胞计数,50%,强烈提示急性肺损伤、吸入性肺炎或化脓性感染。,31,嗜酸粒细胞增多型,嗜酸粒细胞计数,25%,，若临床表现符合则可诊断嗜酸性肺病。,32,巨噬细胞增多,含有吸烟相关物质的巨噬细胞为主：,DIP,、,RBILD,、肺朗格罕细胞组织细胞增多症,含铁血黄素巨噬细胞为主,:,肺含铁血黄素沉着症或弥漫性肺泡损伤,33,ILD,疾病,临床表现,HRCT,通常表现,BALF,通常表现,支持诊断的,BALF,发现,IPF,逐渐加重的呼吸困难,老年人,弥漫性外周网格影,蜂窝样改变,牵张性支气管扩张,AM,Neu,Eos,没有明显的的淋巴细胞和嗜酸性粒细胞的增多,NSIP,亚急性起病的呼吸困难,磨玻璃影或实变影主要累及双下肺,AM,Lym,，,Neu,典型的,BALF,表现,除外感染、出血、肿瘤,AIP,急性起病的呼吸困难,胸片示弥漫实变影,弥漫、双侧磨玻璃影伴散在实变影,Neu,Neu,为主,除外感染和出血,DIP/RBILD,吸烟史,模糊不清的小叶衷心性结节,磨玻璃影,支气管壁增厚,AM,（富含色素）,典型的,BALF,表现,除外感染、出血、肿瘤,COP,亚急性起病的咳嗽,低热、气短、疲劳,不均匀，非叶段分布的实变，常单侧、外周分布,(,类似,EP),AM,，,Lym,，,Neu,Lym,典型的,BALF,表现,除外感染、出血、肿瘤,嗜酸性肺炎（,EP,）,X,线胸片弥漫侵润影,对激素反应敏感,双侧外周、胸膜下实变影,Eos,Eos%25%,结节病,双肺门淋巴结肿大,体检正常,常有葡萄膜炎或结节红斑,肺门纵隔淋巴结肿大,上、中肺沿支气管血管分布的结节,Lym,Eos,Lym,增多并有典型的临床、影像学表现,CD4/CD83.5,则提高特异性,过敏性肺炎,(,HP),急慢性病程，有暴露史,急性：双侧磨玻璃影或模糊结节,慢性：网格状纤维化、蜂窝样改变和牵张性支气管扩张,磨玻璃影,Lym,，,Neu,泡沫状,AM,肥大细胞，,浆细胞,显著的,Lym,增多,CD4/CD8,倒置,可解释级别的暴露史,除外感染、出血、肿瘤,弥漫性肺泡出血,（,DAH,）,结缔组织疾病,急性呼吸困难,低氧血症,散在或弥漫的磨玻璃影,常分布在受累血管支配的肺区,含铁血黄素细胞,游离红细胞,随,BALF,批次增高的,RBC,含量,除外感染、肿瘤,药物性肺炎,用药史,表现为各种,ILD,模式,多种多样的,Lym,、,Neu,、,Eos,肥大细胞,除外感染、出血、肿瘤,肺泡蛋白沉积症,（,PAP,）,亚急性起病的呼吸困难,肺泡填充表现,浑浊,BALF,，外观呈牛奶,或浅褐色,无需离心即有颗粒沉积,PAS,阳性无定型物,除外感染、出血、肿瘤,34,美国胸科学会临床实践指南：支气管肺泡灌洗液细胞分析在间质性肺病中的临床应用,建议,3,：对于疑诊,ILD,的患者进行,BALF,细胞学分析时，不建议常规进行淋巴细胞亚群分析。,Am J Respir Crit Care Med 2012,，,185,（,9,）：,1004,35,美国胸科学会临床实践指南：支气管肺泡灌洗液细胞分析在间质性肺病中的临床应用,建议仅在临床怀疑是淋巴细胞相关性疾病或,BALF,细胞分类的初步结果提示为淋巴细胞增多型时进行。这一建议基于本委员会的临床经验，他们认为淋巴细胞业群分析的提示价值有限，若在非淋巴细胞相关性疾病或,BALF,细胞分类结果为非淋巴细胞为主型的患者中进行淋巴细胞亚群分析，可能会误导临床工作。,Am J Respir Crit Care Med 2012,，,185,（,9,）：,1004,36,谢谢大家,37,