肌肉松弛药PPT演示课件

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(2),维持肌松: 一次150300,mg,溶于500,ml 5%10%,葡萄糖注射液或1%盐酸普鲁卡因注射液混合溶液中静脉滴注。,47,不良反应 ：,(1)高血钾症,(2)心脏作用,(3)眼内压升高,(4)胃内压升高,(5)恶性高热,(6)术后肌痛,(7)可能导致肌张力增强.,48,禁忌症 ：,(1)脑出血、青光眼、视网膜剥离、白内障摘除术、低血浆胆碱酯酶、严重创伤大面积烧伤、上运动神经元损伤的病人及高钾血症患者禁用.,(2)使用抗胆碱酯酶药者慎用.,49,阿曲库铵,适应症 ：,本品可代替琥珀酰胆碱进行气管内插管术，作为肌松维持以便于机械通气。本品最适用于肝肾功能不全、黄胆患者、嗜铬细胞瘤手术和门诊手术 。,用法用量 ：,气管插管剂量：0.4-0.5,mg/kg，,术中肌肉松弛维持剂量0.07-0.1,mg/kg；,吸入麻醉药对其增强作用较小，肌肉松弛维持剂量基本不变。,50,不良反应 ：,1、大剂量快速静脉注射，可引起低血压和心动过速，以及支气管痉挛。,2 某些过敏体质的病人可能有组胺释放，引起一过性皮肤潮红。,代谢产物,N-,甲四氢罂粟碱,禁忌症 ：,对本品过敏病人禁用。,51,罗库溴铵,适应症 ：,作为全身麻醉的辅助剂进行常规的气管内插管，并使骨骼肌在手术或机械呼吸时放松，以便于手术操作及提高机体的气体交换。适用于全身麻醉、使骨骼肌松弛和气管内插管。,用法用量,：,本品是静脉给药，对于气管插管的起始剂量是0.6,mg/kg。,可插管的神经肌阻断时间为0.46,min，,平均为1,min。,按0.61.2,mg/kg,的剂量给药，在2,min,内，就会为插管提供极好或较好的条件。本品的临床维持剂量为0.1,mg/kg、0.15mg/kg,和0.2,mg/kg。,老年人对本品的敏感性与成年人相似，但作用的持续时间长。,52,注意事项 ：,和其它神经肌肉阻断剂一样，在使用时必须注意。本品可能会引起肺高压，心脏瓣膜病的病人要谨慎。事先琥珀酰胆碱给药会增强本品的作用，所以直至琥珀酰胆碱作用消失后才可使用本品。 本品主要在肝脏排泄，因此有肝脏疾病的病人要慎用。肾脏对本品的排泄作用很小，因此肾功能不全病人用药可按常规量。,53,哌库溴铵,适 应 症,：,作为麻醉的辅助用药，用于各类手术、气管插管和人工呼吸时的骨骼肌松弛。,用法用量：,气管插管时间在静脉注射后3分钟，用药量为静注00801,mg/kg,体重；肾功能不全者用量不超过004,mg/kg,体重。,54,不良反应 ：偶有过敏反应发生。,禁忌症：重症肌无力者禁用，孕妇慎用。,55,泮库溴铵注射液,适 应 症：,用于气管插管、术中肌肉松弛维持。,用法用量：,气管插管时肌松,0.08-0.10,mg/kg,3-5,分钟内可作气管插管;,琥珀酰胆碱插管后(琥珀酰胆碱的临床作用消失后)及手术之初剂量0.06-0.08,mg/kg;,肌肉松弛维持剂量0.02-0.03,mg/kg。,56,不良反应,：,(1)可产生心血管作用,如心率略增快,平均动脉血压和心输出量略增加;,(2)极少数患者可出现过敏反应和组胺释放;,(3)在麻醉过程中有时出现流涎,特别是术前未使用抗胆碱能药物时;,(4)可使正常及升高之眼压明显下降(20%)达数分钟之久,也会产生缩瞳。,禁忌症,：,(1)对本品及溴离子过敏史者、严重肝肾功能不全和重症肌无力患者禁用;,(2)高血压、心动过速及心肌缺血时应避免使用。,57,维库溴铵,主要作为全麻辅助用药， 用于全麻时的气管插管及手术中的肌肉松弛。,用法用量：,本品仅供静脉注射或静脉滴注，不可肌注。,(1)成人常用量,:,气管插管时用量0.08-0.12,mg/kg，3,分钟内达插管状态；肌肉松弛维持在神经安定镇痛麻醉时为0.05,mg/kg，,吸入麻醉为0.03,mg/kg。,最好在颤搐高度恢复到对照值的25%时再追加维持剂量。,(2)1岁以下婴儿对本品较敏感，应试小量，肌张恢复所需时间比成人长1.5倍。特别是4个月以内婴儿，首次剂量0.01-0.02,mg/kg,即可。5个月至1岁的婴幼儿所需剂量与成人相似，但由于作用和恢复时间较成人和儿童长，维持剂量应酌减。,(3)肥胖病人用量酌减；剖腹产和新生儿手术不应超过0.1,mg/kg。,58,不良反应 ：,(1)过敏反应,(2)组胺释放与类组胺反应,禁忌症 ：,对维库溴铵或溴离子有过敏史者禁用。,59,总 结,：,去极化类肌肉药琥珀胆碱由于有时出现严重合并症，现不主张多用，仅用于全麻诱导。非去极化类肌松药中箭毒也因副作用多而被淘汰，泮库溴铵及哌库溴铵为中长效肌松药，但哌库溴铵的副作用比泮库溴铵小。阿屈库铵及维库溴铵为中等时间作用的肌松药反复用药无蓄积作用，两药副作用小，为目前肌松药中较受欢迎的药物。但阿屈库铵有组铵释放的副作用，应予注意，另外其代谢产物,N,甲四罂粟碱有致惊厥作用。维库溴铵主要在肝脏清除，肝肾功能降低时，其半衰期和临床作用时效延长。,60,七、神经,-,肌阻滞的逆转,1,、拮抗的原理,2,、拮抗的药物：,新斯的明,吡啶斯的明,依酚氯铵（吞息龙）,3,、抗胆碱脂酶抑制药的药代学和药效学,61,影响神经,-,肌阻滞逆转的因素,1,、水、电解质和酸碱紊乱,2,、肌松药种类的影响,3,、年龄,4,、低温,5,、药物的相互作用,6,、某些疾病对神经,-,肌阻滞作用的影响,7,、再箭毒化,62,神经,-,肌阻滞逆转的原则,1,、肌张力恢复程度,2,、单次足量,3,、拮抗的禁忌症：,1,）支气管哮喘,2,）心律失常,3,）机械性肠梗阻,4,）孕妇,5,）心脏手术后及心机缺血,63,新型拮抗药-,环糊精,Sugammadex（-Cyclodextrins，Org 25969，Bridion）,是一种经修饰的,环糊精，结构上属于环糊精家族。环糊精是一组寡糖，是具有亲脂内核心和亲水外端的圆柱体胶囊。,Sugammadex,有高度水溶性和生物相容性，其亲脂内心能够结合外来分子（如罗库溴铵），形成宿主外来分子融和复合物（即化学包裹），使血浆、组织以及神经肌肉接头处具有肌松作用的游离肌松药分子浓度急剧下降，从而消除肌松药的作用，包裹了肌松药的,sugammadex,经肾脏排出。,64,Sugammadex,能高度选择性地迅速消除罗库溴铵肌松效应，静注罗库溴铵0.6,mg/kg,后,TOF,恢复到,T2,出现时给予,sugammadex 2mg/kg，,或重复给予罗库溴铵维持深肌松，当,PTC=12,时给予,sugammadex3 4mg/kg，3min,神经肌肉传导功能能够恢复；静注罗库溴铵1.2,mg/kg,后，即刻给予,sugammadex 16mg/kg，,能够立即扭转罗库溴铵的肌松作用。,Sugammadex,已经在我国进行临床注册验证，近期将会在我国临床麻醉中得到应用，这将扩大肌松药应用范围，为临床麻醉的安全性提供保证。,65,八、神经,肌阻滞的监测,（一）,神经,肌阻滞的监测方法,1,神经电刺激仪,2,加速度测定仪,66,静脉注射肌松剂后产生肌松的顺序为：眼睑肌、眼球外肌、颜面肌、喉部肌、颈部肌、上肢肌、下肢肌、腹肌、肋间肌，最后是隔肌。,肌松剂恢复顺序与上述完全相反。,临床监测肌张力常用拇内收肌。,67,（二）,刺激类型和方式,1,单次刺激,(,STS),2,强直刺激,(,RS),3, “,四个连串刺激（,TOF,）,4,强直刺激后计数（,PTC,）,5,双短强直刺激（,DBS,）,68,（三）,肌松药作用监测的临床意义,1,指示肌松程度,抽搐高度与肌松程度的关系（见表）,2,判断肌松恢复情况,3,监测非去极化肌松药阻滞和恢复过程,TOF,比值恢复与临床征象的关系,69,4,判断,琥珀胆碱双相阻滞,相阻滞,相阻滞,5,PTC,的临床意义,判断非去极化肌松药的阻滞深度,指导非去极化肌松药的连续输注,了解肌松作用恢复时间,非去极化肌松药对不同肌群的作用,70,71,72,73,74,75,76,77,78,79,（四）,肌松药作用监测的注意事项,1,适当选用各种刺激方法,2,熟悉肌松药监测仪性能,3,电极安放位置必须正确,4,先测定对照值,5,注意其他药物对肌松药的影响,80,肌松监测,传统监测：,测定随意肌的肌力，如抬头、握力、睁眼、伸舌,间接测定呼吸运动如潮气量、肺活量、分钟通气量、吸气产生最大负压,x,线下观察横膈活动等,共有的缺点：,临床表现除反应肌松药的作用外，还受其他多种因素影响，如全麻深浅以及中枢神经抑制药的作用。,多数要求在病员清醒合作时进行，在全麻期间使用受限制，多用于术后评定肌力恢复,不能精确地定量或定性地评估肌松药的作用,81,肌松监测,82,肌松监测,-STS,单次肌颤搐刺激,(single twitch stimulation),简称单刺激。在正常情况下以单一脉冲刺激运动神经,只要刺激强度足够大，就能引起该神经支配的肌纤维一次肌颤搐。,每一个肌纤维对刺激的反应是符合全或无定律；刺激神经干引起的整个肌群的收缩反应：肌力强弱取决于所有参与收缩的肌纤维数目的总和。,常用的刺激频率为,0.1Hz,和,1.0Hz,，,1.0Hz,仅用于确定超强刺激，而,0.1Hz,常用于术中连续监测以比较不同肌松药的作用。,肌颤搐抑制,90,以上可顺利完成气管插管，腹部手术要求肌颤搐保持压抑,90,左右。拮抗非去极化肌松药作用一般应在肌颤搐恢复到,25,以上才可应用。,单刺激监测：使用肌松药之前首先测定肌颤搐的对照值。且在术中要长时间保持刺激条件不变，否则，所测结果就难以与对照值比较。,83,肌松监测,-RS,刺激频率增高到,20Hz,以上持续刺激，肌颤搐 融合成为强直收缩,(retanic stimulation,),。,非 去极化阻滞：强直性衰减,+,强直后易化,去极化阻滞：不出现衰减,II,相阻滞：衰减,84,肌松监测,-TOF,四个成串刺激,(train of four stimulation,，,TOF),是一串由四个频率为,2Hz,、波宽为,0.2-0.3ms,的矩形波组成的成串刺激波，引起四个肌颤搐，连续刺激时串间距离为,10-12s,特点：,不需测定对照值,非去极化阻滞,: T4,，,T3,、,T2,和,Tl,依次消失,去极化阻滞,：幅度均降低，,T4/T1,0.9,或接近,1.0,，,双相阻滞,：,T4/Tl,逐渐下降，,T4/T1,0.7 T4/T1,0.5,时肯定为,II,相阻滞,85,肌松监测,-TOF,T4-Tl,依次消失,:,肌颤搐抑制,75%,、,80,、,90,、和,100,肌松药消退,:T1,到,T4,先后恢复，当四个肌额搐均出现时，肌颤搐的,25,恢复，,T4,T1 0.60:,能保持抬头,3,秒钟，,T4,Tl,0.75:,肌张力已充分恢复，抬头能维持,5,秒钟,引起疼痛轻，对神经肌肉传递功能的后效应影响小，间隔,10,秒即可重复测,86,Ali HH, et al.,Br J Anaesth,. 1975;47:570,Assessing Postoperative Neuromuscular Function,Train-of-Four (TOF) Fade Ratio,87,麻醉维持时的肌松不必达到气管插管时的肌松程度。四个成串刺激,(Train-of-Four, TOF),保持,T1,、,T2(T3,、,T4,消失,),或,T1,至,T3,肌颤搐存在,(T4,消失,),，即可满足手术肌松要求。气管插管要求只能保持,T1,肌颤搐存在。对于显微外科手术，要求病人绝对不动，则要求,T1,肌颤搐也消失,同时监测,PTC,。,88,肌松监测,-PTC,强直刺激后单刺激的肌颤搐计数：,PTC(Post tetanic count),利用强直刺激衰减后的易化，用,50Hz,强直刺激持续刺激,5,秒钟后间隔,3,秒钟再给以单刺激,(1Hz),，计算肌颤搐出现的数目,PTC:10(6-16)=TOF,肌颤搐开始恢复,小鱼际肌对,TOF,已,100,抑制,横膈仍有活动，刺激气管隆突可引起强烈的咳嗽,要完全抑制横膈活动和避免咳嗽，应保持,PTC,为零的水平,89,肌松监测,-DBS,双短强直刺激简称,DBS(doubleburst stimulation),。,DBS,是由两串间距,750ms,的短程,50Hz,强直刺激所组成，而每串强直刺激只有,3,或,4,个波宽为,0.2ms,的矩形波,正常,:,DBS,两个肌收缩反应相同，,非去极化阻滞,:,衰减,DBS,较,TOF,分辨效果好：,DBS,的肌收缩衰减较,TOF,衰减更明显，,TOF,在,T4/Tl,0.4,能借触觉分辨,DBS,手触可提高分辨率至,T4,T10.6,90,谢谢,91,