儿童社区获得性肺炎课件_2

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,儿童社区获得性肺炎,1,社区获得性肺炎,（,community acquired pneumonia,CAP,）,定义,指无明显免疫抑制患儿在医院外或住院,48,小时内发生的感染性肺实质（含肺泡壁即广义的肺间质）炎症,严格地讲,CAP,患儿应是指未使用过抗生素，在医院外获得的肺炎。,2,病因,细菌（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌等）,病毒（呼吸道合胞病毒，流感病毒,A,、,B,，副流感病毒,1,、,2,、,3,，腺病毒，鼻病毒，麻疹病毒）,肺炎支原体,衣原体（肺炎衣原体、沙眼衣原体）,3,英国胸科学会儿童,CAP,指南指出：,肺炎链球菌是儿童,CAP,最常见的细菌病原,病毒病原在婴幼儿常见,年长儿的病原依次为：,肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体,4,近年，非典型病原体在,CAP,的地位逐渐受到重视，甚至有报道其发生率高于细菌感染,2005,年全国,22,个城市,36,家医院共,595,例,CAP,：,肺炎支原体：,38.9%,肺炎衣原体：,11.3%,军团菌：,4.0%,5,儿童鼻咽部三种常见病原,携带率,结果,6,三地儿童肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡它莫拉氏菌鼻咽携带率,细菌,年代,病例数,分离株,携带率,(%),肺炎链球菌,00-03,4596,1178,28.6,流感嗜血杆菌,00-03,4687,1166,28.3,卡它莫拉氏菌,02-03,1377,222,15.8,7,根据临床特点可推测肺炎的病原,肺炎 的诊断不难,难在病原的确定，如何在无病原结果的情况下，根据一些临床特点进行推测，对临床抗生素的使用很有帮助。,8,英国儿童,CAP,诊断和治疗指南,年龄是病原体的良好提示,肺炎链球菌是儿童,CAP,最常见的细菌病原,年幼儿，病毒是常见的病原体,年长儿，肺炎链球菌常见，其次是肺炎支原体和衣原体,8-40%,的,CAP,是混合感染,14-35%,的,CAP,为病毒,20-60%,的,CAP,病原不明,9,生后,3,周,通常与围生期的相关感染有关,3,周,3,个月,沙眼衣原体,学龄前,病毒,515,岁,肺炎支原体,10,表,1,儿童不同年龄阶段社区获得性肺炎的微生物病因,年龄组和病因,显著的临床特征,出生,-,生后,20 d,B,族链球菌,肺炎是早发性脓毒血症的一部分。病情通常很严重，病变涉及双肺并呈弥漫性感染灶,革兰阴性肠道细菌,通常为院内感染，所以经常在出生,1,周后才发觉,巨细胞病毒,肺炎为全身巨细胞病毒感染的一部分；通常存在其他先天性感染体征,3,周,-3,个月,沙眼衣原体,由母亲的生殖器感染所引起。导致不发热、进行性的亚急性间质性肺炎,呼吸道合胞病毒,发病的高峰年龄为出生后,2-7,个月；临床特点通常为：喘鸣（很难区别细支气管炎与肺炎）,副流感病毒,3,与呼吸道合胞病毒感染非常相似，但它主要影响稍大些的婴儿，在冬季并不流行,肺炎链球菌,可能为细菌性肺炎的最常见原因，可伴有化脓性中耳炎,百日咳博德特菌属,主要引起支气管炎，在重症病例也可引起肺炎,金黄色葡萄球菌属,已成为较少见的致病原因。引起严重疾病，并经常伴有渗出性改变，肺脓肿、脓胸、脓气胸多见,4,个月,-4,岁,呼吸道合胞病毒,在这个年龄组中，该病毒是较低年龄患儿的最常见的致病因素,副流感病毒、流感病毒、腺病毒和鼻病毒,肺炎链球菌,常引起肺叶性或和节段性肺炎、但也可能存在其他形式,流感嗜血杆菌属,在广泛应用疫苗的地区，,b,型感染几近消失；但在发展中国家，,b,型、其他型及末分类型的感染还很常见,肺炎支原体,在这个年龄组中，主要为较大年龄儿童的感染,5-15,岁,肺炎支原体,为这个年龄组肺炎的主要致病原因，放射影像学表现变化多端,肺炎衣原体,尽管对该微生物还存在争议，但可能是该年龄组较大年龄患儿的重要病因,肺炎链球菌,最有可能引起肺叶性肺炎，但也可能引起其他形式的病变,11,诊断,通常可依据临床和流行病学数据、胸部,X,线检查及一些实验室检查等推测肺炎的病因,12,不同病原,CAP,虽有些区别，但在临床症状、体征上很难区分，一些可资提示的特点,存在脓毒血症的症状体征（细菌性肺炎）,局限性胸痛（细菌性肺炎）,喘鸣（病毒、肺炎支原体或肺炎衣原体）,结膜炎（,38.5C,，全身中毒症状重，或有超高热,（,2,）呼吸极端困难，发绀明显，肺罗音密集或有肺实变体征，,X,线示大片阴影,（,3,）有心力衰竭、呼吸衰竭、脑病、微循环障碍、休克任何一项者,（,4,）并有脓胸、脓气胸或（和）败血症、中毒性肠麻痹,（,5,）有多器官功能障碍者,（,1,）、（,2,）项为基本条件，再加上（,3,）,（,5,）项中任何一项即为重症肺炎,26,病例,主诉,：发热、咳嗽,2,周,现病史,：入院前,14,天，患儿无明显诱因出现发热，体温最高,39.6,，剧烈咳嗽，痰少不易咳出，伴咽痛，无寒战、抽搐，无流涕，自服,“,尼美舒利,”,可降至正常，但仍发热，,38,39,，热峰,2,次,/,天，午后及夜间较高，入院前,10,天于当地医院查血常规示血常规：白细胞,9.410,9,/L,中性,77,淋巴,21,血色素,90.2g/L,血小板,13510,9,/L,，,CRP80mg/l,，,ESR59mm/h,，查胸片示右肺下野可见大斑片影，诊断右侧肺炎，,CT,示右肺下叶见斑片状絮状高密度影，诊断右肺下叶炎症，右侧胸腔积液，给予青霉素阿奇霉素、头孢吡肟、万古霉素,地塞米松（用法剂量不详）治疗后等治疗后，效果不佳，仍间断高热，咳嗽症状有所好转，入院前当日于我院门诊就诊，查血常规：白细胞,14.8110,9,/L,中性,66.7,淋巴,23.4,血色素,104g/L,血小板,13310,9,/L,CRP,大于,160mg/l,，胸片示：右肺野致密，仅右上纵隔旁可见局限性透亮影，右膈面右心缘消失，印象为右肺野致密，右肺含气不良，右侧胸腔积液。进一步诊疗门诊以,“,肺炎、胸腔积液,”,收入院。,自发病以来，患儿精神反应弱，食欲查，无盗汗，乏力，大小便无明显异常。,27,病例,入院查体,：患儿神清，精神反应弱，轻度鼻扇，三凹征阳性。呼吸运动对称，呼吸频率,38,次,/,分、呼吸节律规整，无胸膜摩擦感和皮下捻发感。叩诊左侧呈清音、右侧浊音。呼吸音右侧减低，左侧肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部查体未见异常，四肢活动正常，关节无红肿热痛，神经查体未见异常。,辅助检查,：,ESR59mm/h,血常规：白细胞,14.8110,9,/L,中性,66.7,淋巴,23.4,血色素,104g/L,血小板,133109/L,CRP,大于,160mg/l,，,28,该病人诊断、鉴别诊断？,下一步化验、检查？,29,化验检查结果,胸水常规：黄色混浊，李凡他试验阴性，,RBC-,10,12,/L,，,WBC480,10,6,/L,，单核,55%,，多核,45%,，,胸水生化：,LDH1664.2IU/L,，,ADA37.5U/L,，总蛋白定量,43g/L,，糖,2.60mmol/L,胸水支原体抗体测定：,1,：,320,血支原体抗体,1,：,320,30,重症支原体肺炎的识别,病情重或有严重肺外并发症,单用大环内酯类抗生素治疗,1,周无反应,炎性指标增高：,CRP,、,PCT,、,LDH,、,SF,、,D-dimer,病情超过,6,周仍迁延不愈,31,重症支原体肺炎表现,坏死性肺炎改变,肺大叶实变伴中,大量胸腔积液,影响呼吸功能或其他系统功能障碍,合并闭塞性支气管炎,合并全身炎症反应综合症,对单一大环内酯类抗生素反应不佳,32,33,发病机制,病原体直接作用,炎性介质作用,免疫反应,34,重症支原体肺炎治疗,抗感染,肾上腺皮质激素,免疫支持,气管镜灌洗,后期预防,BO,的治疗,35,