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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,降低住院患者,类,手术切口预防性抗菌药物使用率,卫生部的控制要求,1,、住院患者抗菌药物使用率不超过,60%,2,、门诊患者抗菌药物处方比例不超过,20%,3,、抗菌药物使用强度力争控制在,40DDD,以下,4,、,I,类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过,30%,5,、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前,30,分钟至,2,小时,6,、住院患者微生物检验样本送检率不低于,30%,7,、,I,类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过,24,小时,主题：,降低住院患者,类手术切口预防性抗菌素使用率,名词解释,类手术切口：,手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。,手术部位无污染，通常不需要预防用抗菌素。,计算公式,类手术切口使用,抗菌素患者例数,类,手术,切口,患者例数,100%,住院患者,类手术切口预防性抗菌素使用率,2017,年度信息统计，我院,类手术切口患者抗菌素使用率为,87.58%,，远大于二级综合医院等级评审标准和国家规定标准（,30%,）,项目背景,对患者而言,抗菌药物的合理使用，降低不良反应，减少耐药菌的产生。降低住院费用，减轻患者负担,。,对医院而言,二级综合医院评审标准（,2012,版）评审细则,要求，,类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过,30%,01,P:,制定计划,指标监测期：,2017,年,6,月,-11,月,搜集样本数：,50,份,监测涉及部门：医务科,信息中心,药剂科,科室,未使用,已使用,使用率,关节创伤外科,1,9,90%,神经外科,4,6,90%,整形外科,1,9,90%,普通外科,2,8,80%,脊柱创伤外科,4,6,60%,合 计,9,41,82%,医疗质量与安全委员会议,法规制度,设备因素,环境因素,医生因素,医院管理因素,医院管理缺失,信息化建设不完善,住院患者,类切口手术预防抗菌药物使用率偏高,抗菌药物品种架构不合理,合理使用抗菌素认识不足,趋利,培训,不到位,制度不完善,手术切口,分类知识缺乏,患者认知（诉求）,考核力度不够,要因分析,现状把握,对象：,2017,年,6-11,月,住院患者,类手术切口预防性抗菌素,50,例,时间：,2017,年,6,月,11,月,方法：数据收集,缺陷项目,数,量,百分比（,%,）,累计百分比（,%,）,医院管理缺失,18,43.9%,43.9%,合理使抗菌素认识不足,9,21.9%,65.8%,考核力度不够,7,17.1%,82.9%,类切口标准掌握不准确,3,7.3%,90.2%,患者诉求,3,7.3%,97.5%,医生心理因素,1,2.5%,100%,合,计,50,现状调查,原因分析,主要问题,应对措施,负责部门,医院管理缺失,职能部门监管不力,1,、修订制度，制定标准操作流程，,2,、各临床科室指定专人负责本科室抗菌药物使用管理,3,、进行授权培训,医务科 马 闻,主要临床科室负责人,合理使用抗生素认识不足,抗菌药物知识缺乏,1,、加强围手术期抗菌药物合理应用,知识培训,2,、加强各项抗菌药物制度培训,医务科 蔡 萍,药剂科,胡孝鹏,考核力度不够,制度培训不到位,奖惩措施不到位,1,、,加强制度培训,2,、,加强监管，每月进行住院患者类切口手术预防抗菌药物病历点评，就存在问题与临床积极反馈沟通，填写改进意见表,3,、依照相关规定对不规范用药进行处罚,医务科,马 闻,药剂科,胡孝鹏,类切口标准掌握不准确,信息化建设不完善,不断加强信息化建设,医务科 马 闻,信息科 李 静,对 策 实 施,对策一,修订制度 制定标准操作流程,1.,修订制度，制定标准操作流程,2,、各临床科室指定专人负责本科室抗菌药物使用管理,3.,进行授权培训,DO,CHECK,ACTION,PLAN,对策一,对策实施：,负责人：马闻、蔡萍、胡孝鹏,时间：,2016,年,7,月,-12,月,地点：核医学科,改进后效果良好，形成标准化,护士长抽查、护士自查、考核,对 策 实 施,对策二,加强培训 全员知晓,1,、加强围手术期抗菌药物合理应用,知识培训,2,、加强各项抗菌药物制度培训,DO,CHECK,ACTION,PLAN,对策一,对策实施：,负责人：马闻、蔡萍、胡孝鹏,时间：,2016,年,7,月,-12,月,地点：核医学科,改进后效果良好，形成标准化,集中医务人员授课,对 策 实 施,对策三,制度落实 严格奖惩,1,、加强制度培训,2,、加强医嘱点评,3,、严格执行奖惩标准,DO,CHECK,ACTION,PLAN,对策一,对策实施：,负责人：马闻、蔡萍、胡孝鹏,时间：,2016,年,7,月,-12,月,地点：核医学科,改进后效果良好，形成标准化,培训考试、点评医嘱、公告公示,成立围手术期抗菌药物管理小组：,组 长：丁 皓,副组长：马 闻,成 员：翁志勇 卢莉莉 周 翔 丁 晟 万 皎,饶 斌 丁若虹 可国安 方 武 胡红涛,汪承松 张 勇 蔡 萍 胡孝鹏,医院质管办工作开展情况,对策的评估,1,重要原因,对策拟定,医院管理缺失,1,、修订制度，制定标准操作流程，,2,、各临床科室指定专人负责本科室抗菌药物使用管理,3,、进行授权培训,对策评估评分项,综合评分,可行性,丁皓,3,2.5,马闻,3,翁志勇,2,万皎,2,对策评估评分项,综合评分,效益性,丁皓,3,2,马闻,2,丁晟,2,饶斌,1,对策评估评分项,综合评分,自主性,丁皓,2,1.5,马闻,2,翁志勇,1,饶斌,1,对策评估评分项,综合评分,经济性,丁皓,1,1,马闻,1,翁志勇,1,胡洪涛,1,总分,7,每一评价项目进行评估，给予,15,分,对策的评估,2,重要原因,对策拟定,合理使用抗生素认识不足,1,、加强围手术期抗菌药物合理应用,知识培训,2,、加强各项抗菌药物制度培训,对策评估评分项,综合评分,可行性,丁皓,4,4,马闻,4,翁志勇,4,胡孝鹏,4,对策评估评分项,综合评分,效益性,丁皓,3,2.5,马闻,3,翁志勇,2,胡孝鹏,2,对策评估评分项,综合评分,自主性,丁皓,2,1.5,马闻,2,翁志勇,1,万皎,1,对策评估评分项,综合评分,经济性,丁皓,2,1.5,马闻,1,翁志勇,1,万皎,2,总分,9.5,对策的评估,1,重要原因,对策拟定,考核力度不够,1,、,加强制度培训,2,、加强监管，每月进行住院患者类切口手术预防抗菌药物病历点评，就存在问题与临床积极反馈沟通，填写改进意见表,3,、依照相关规定对不规范用药进行处罚,对策评估评分项,综合评分,可行性,丁皓,4,3.5,马闻,4,翁志勇,3,胡孝鹏,3,对策评估评分项,综合评分,效益性,丁皓,2,1.5,马闻,2,翁志勇,1,胡孝鹏,1,对策评估评分项,综合评分,自主性,丁皓,3,2,马闻,2,丁晟,1,饶斌,2,对策评估评分项,综合评分,经济性,丁皓,4,2,马闻,3,翁志勇,1,胡孝鹏,2,总分,9,设定目标：,住院患者,类手术切口预防性抗菌素使用率降低到,65%,。,制定依据,目标值,=,现状值,-,改善值,=82%-,（,82%-30%,）,0.3(,评估,25.5,分占,60,分的百分比主要原因,80%,）,=66.4%,活动计划拟定,月份,周期,活动项目,2018,年,1,月,2018,年,2,月,2018,年,3,月,2018,年,4,月,负责人,1,周,2,周,3,周,4,周,1,周,2,周,3,周,4,周,1,周,2,周,3,周,4,周,5,周,1,周,2,周,3,周,4,周,主题确定,丁 皓,活动计划拟定,马 闻,现状把握,马 闻,目标设定,翁志勇,原因解析,翁志勇,制定对策,丁 皓,对策实施,蔡 萍,效果确认,胡孝鹏,标准化,丁 皓,再次讨论,及改进,丁 皓,02,D:,计划实施,制定标准化的管理流程,培,训,学,习,03,C:,检查与反馈,04,A:,效果确认与标准化,效果确认与标准化,PDCA,前,PDCA,后,效果确认与标准化,05,下一轮,PDCA,主题：,降低住院患者,类,手术切口预防性抗菌药物使用率,项目背景,通过对三、四月未纳入的,47,份病历进行分析，结果如下,设定目标：,住院患者,类手术切口预防性抗菌素使用率降低到,40%,。,制定依据,目标值,=,现状值,-,改善值,=53%-,（,53%-30%,）,0.6,=,39.2%,对策拟定,（,5W1H,）,活动计划拟定,月份,周期,活动项目,2018,年,6,月,2018,年,7,月,2018,年,8,月,2018,年,9,月,负责人,1,周,2,周,3,周,4,周,1,周,2,周,3,周,4,周,1,周,2,周,3,周,4,周,5,周,1,周,2,周,3,周,4,周,主题确定,丁 皓,活动计划拟定,马闻,现状把握,胡孝鹏,目标设定,马闻,原因解析,马闻,制定对策,丁皓、马闻、卢莉莉,对策实施,马闻,蔡,萍,效果确认,胡孝鹏,标准化,丁皓,再次讨论,及改进,丁皓,谢 谢 ！,
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