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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2014-4-8,#,心血管疾病辅助检查及临床意义,同济大学附属第十人民医院心内科,唐 恺,1,主要内容,实验室检查,常规生化,心肌酶学,凝血功能,BNP,心电学,普通心电图,负荷心电图,动态心电图,电生理,影像学,X,线胸片,UCG,MRI,CAG,及,IVUS/OCT/FFR,CTA,同位素心肌显像,内容这么多，我们都掌握了吗？,2,化 验,冠心病危险因素的检测,TC,TG,HDL-C,LDL-C,：最重要的危险因素,载脂蛋白,A（,ApoA1,）,载脂蛋白,B（,ApoB,）,脂蛋白,a,（,Lpa,）：独立危险因素,HCY：,独立危险因素,CRP：,反映斑块活动程度,甲状腺功能,高：高血压、心律失常,低：顽固性心衰、高胆固醇血症,3,化 验,心肌标志物（心肌损伤指标）,肌钙蛋白,T,在心肌细胞膜完整时，心肌肌钙蛋白不会透出细胞膜进入血循环，,只有当心肌细胞膜破坏时，肌钙蛋白才能释放入血。,其血循环中肌钙蛋白的浓度与心肌受损的程度呈正比，且具有长达,15d,的半衰期，是回顾性检测的最佳指标,肌红蛋白,肌红蛋白主要存于横纹肌（心肌、骨骼肌）细胞中，在细胞膜的氧化功能中具有重要作用。因其为小分子物质（相对分子质量,17000,18000,），当心肌细 胞发生损伤时，,Mb,是最早进入血液的生物的标志物，其扩散入血的速度比,CK-MBmass,或,cTnI/cTnT,更快。但因肌红蛋白在骨骼肌中也有表达，故 骨骼肌损伤时也可有大量肌红蛋白释放，其,不具有心肌特异性,CK-MB,CK-MB,主要存在于心肌细胞的外浆层，一直是临床诊断心肌损伤的心肌酶谱中最具特异性的酶，但长期以来用免疫抑制法测定酶活性的干扰因素很多，检测的敏 感性、特异性均大受影响，现由美国心脏病协会和欧洲心脏病协会推荐用化学发光方法测定,CK-MB,的质量可不受酶活性的影响，直接检测,CK-MB,分子的浓 度，可更加敏感、特异地为临床提供帮助,4,化 验,凝血功能,D-Dimer,D-,二聚体是纤维蛋白单体经活化因子,XIII,交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。,D-,二聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块,增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态、弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等,只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，,D-,二聚体就会升高。心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤、弥漫性血管内凝血、感染及组织坏死等均可导致,D-,二聚体升高。特别对老年人及住院患者，因患菌血症等病易引起凝血异常而导致,D-,二聚体升高,心衰指标,BNP,由心肌细胞合成的具有生物学活性的天然激素，主要在心室表达，同时也存在于脑组织中。当左心室功能不全时，由于心肌扩张而快速合成释放入血，有助于调节心脏功能,BNP,作为心衰定量标志物，不仅反映左室收缩功能障碍，也反映左室舒张功能障碍、瓣膜功能障碍和右室功能障碍情况。在急性呼吸困难患者中有,30-40%,存 在急诊医生难以确诊而影响预后，以,BNP 100pg/ml,作为临界值的阴性预测值达到,90%,，可以减少,74%,的临床不确定性；而,BNP,超过,400pg/ml,提示患者存在心力衰竭的可能性达,95%,5,6,心电图临床价值,解剖与形态学诊断,心房肥大,心室肥大,病理学和病例生理学诊断,心肌缺血及,心肌梗死,电解质失衡、内分泌疾病、药物作用,心律失常的诊断,心电图能确诊的疾病,7,心肌梗死,心律失常,心电图动态变化诊断心肌缺血,8,不能仅凭,1,份静息心电图诊断冠心病,9,活动平板运动试验,阳性结果判定,在,R,波占优势的导联，运动中或运动后出现,ST,段缺血型下移,0.1mV,，持续时间,2,分钟，运动前原有,ST,段下移者，应在原有基础 上再下移,0.1mV,，持续时间应,2,分钟,无病理性,Q,波导联在运动中或运动后出现,ST,段弓背向上抬高,0.1mV,，持续时间,1,分钟,运动中出现典型心绞痛,运动中血压下降超过,10mmHg,，或伴全身反应，如低血压休克者,准确性,70%-80%,10,动态心电图：,检测阵发性事件,11,植入性,HOLTERLoop recorder,12,13,佩戴及记录心电仪,信息传输,医生诊断,并传,回传诊断信息,新型动态心电图,无线网络传输移动心电监测,14,心内,电生理检查,15,传统的心律失常诊治模式,心电图,HOLTER,诊断,药物治疗,症状,16,传统模式的弊端,诊断,被动记录,时效性差,治疗,姑息性,非根治,17,解决诊断问题的途径,被动记录,主动诱发,电刺激,（电生理）,解决治疗问题的途径,（姑息）,（根治）,根治,19,早期的电生理检查,-,食道调搏,20,有创电生理检查的开端,希氏束电图,21,导管室的核心设备,-DSA,22,导管室的核心设备,23,患者进入导管室,24,上腔静脉系统穿刺,股静脉穿刺,25,26,电极导管的放置,27,电极导管的,放置,28,程序刺激,记录各部位的心腔内电图,如希氏束电图,测定心脏各部位的电生理参数,如不应期,如窦房结恢复时间,诱发心动过速,，明确心动过速性质,29,病灶的确定,寻找最早激动部位,X,线胸片,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,超声心动图（,UCG）,40,可观察,瓣膜结构,房、室壁厚度、有无缺损或畸形,大血管形态及有无畸形,房室腔大小,室壁运动状态（心肌缺血、收缩与舒张功能）,心肌,MRI：,诊断心肌梗死、心肌病,41,冠状动脉造影,“,金标准,”,42,冠状动脉造影局限,反映的仅仅是,0.5mm,以上的“可视”血管在静息条件下内腔的轮廓,能发现,主要血管及分支固定性狭窄程度在,20%,以上的病变,不能识别,狭窄程度不高的软斑块等,高危,病变,冠状动脉痉挛等动力性因素,（变异型心绞痛）,微血管病变,（,X,综合征）,43,对,CAG,的补充,-IVUS,44,对,CAG,的补充,-OCT,45,FFR（,功能性血流储备分数）,46,垃圾致河道变窄，需要疏通吗？,47,FFR：,原理及,FFRCT,48,冠脉,CTA,49,血管作模，造影剂作为铸造材料,50,Coronary,CTA,优势,非侵入性检查,检测不稳定性斑块,的唯一非侵入性检查方法,能清晰显示非钙化性病变,与核素负荷试验，超声负荷试验和运动试验相比，,特异性更高,能判定斑块的性质，如脂质斑块，纤维斑块，钙化斑块,能评估桥血管,利于发现解剖畸形,评估纵膈和肺血管,Coronary,CTA,不足之处,在钙化病变时，无法精确评估狭窄程度,与,CAG,判定的狭窄程度有一定的差异,若侧支循环充分的情况下，闭塞病变容易被漏诊,支架内病变不易看清,冠,脉解剖变异,RCA,起源于左冠窦,Lt Main,CFX,RCA,LAD,CABG,术,后，桥血管的介入治疗,同位素心肌显像（,SPEFCT）,56,SPECT：,直接观察心肌缺血情况,57,CAG,VS SPECT,58,正电子发射断层显像（,PET）：,反映组织代谢情况,59,利于检测,肿瘤,缺血心肌,60,谢谢,
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