腹部查体及腹腔穿刺术(20180717)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,腹部体格检查,黔江中心医院消化内科,1,体表标志,(,前面,),剑突,肋弓下缘,脐,腹中线,腹直肌外缘,髂前上棘,耻骨联合,腹股沟韧带,认识下列解剖标志，有助于描述病变部位：,2,体表标志,(,后面,),第,12,肋骨,肋脊角,12,肋骨下缘,与脊柱外缘交角,肋腰角,12,肋骨下缘,与竖棘肌外缘交角,腹部的范围：,上起横膈、下至骨盆,前面和侧面有腹壁组成,后面为脊柱和腰肌。,3,腹部体表标志（一）,体表标志,组成,意义,肋弓下缘,第,8-10,肋软骨构成,体表腹部的上界,用于腹部分区,用于肝脾测量,剑突,为胸骨体下端的突出部分，呈三角形，其体部与胸骨体相连,用于肝脏的测量,腹上角,为左右肋弓在胸骨下端会合处所形成的夹角。,判断体型：正力型,=90,；,超力型,90,；无力型,90,肝脏测量：,脐,为腹部的中心，平,3-4,腰椎之间,腹部分区标志,腰椎穿刺标志,4,腹部体表标志（二）,体表标志,组成,意义,髂前上棘,髂脊前方突出点,腹部分区的标志,骨髓穿刺的部位,腹直肌外缘,相当于锁骨中线,的延续,手术切口位置,胆囊点,腹中线,前正中线的延续,腹部分区的标志,易发生白线疝,腹股沟韧带,-,体表腹部的下界,股动、静脉标志,腹股沟疝通过部位,肋脊角,背部第,12,肋与脊柱交角,肾区叩击痛位置,肾和输尿管区域,5,为了便利于描述腹部器官的病变，通过几条假想的线将腹部划分成几个区。,体表分区,6,体表分区,四区分法,二条线,以脐为中心,划水平线、垂直线,分为四区,右上腹部,左上腹部,右下腹部,左下腹部,7,体表分区,九区分法,四条线,横线两肋弓下缘连线,两髂前上棘连线,垂线髂前上棘至腹中线,连线中点各引一条,分为九区,上部,左、右上腹 上腹部,中部,左、右侧腹 中腹部,下部,左、右下腹 下腹部,8,体表分区,七区分法,将九区分法的,两侧腹部的三区,改为通过脐水平线,分成的两区,分为七区,右上腹部 右下腹部,左上腹部 左下腹部,上腹部,脐部,下腹部,9,腹部的检查顺序：,视、,听,、,触,、,叩,10,腹部视诊,注意事项和内容,注意事项取仰卧位立于病人右侧,暴露要充分,光线要充足,从不同角度看,(,自上而下,),视诊内容,腹部外形,腹式呼吸运动,腹壁,腹部皮肤,腹壁静脉,胃,、,肠型和胃,、,肠蠕动波,11,腹部外形,正常腹形,正常人,对称,平坦,(,前腹壁处于肋缘至耻骨联合平面,),消瘦者,腹部低平,老年人,腹部略大而宽,肥胖者及小儿,腹部饱满,12,腹部外形,异常腹形,13,腹部外形,腹部膨隆,腹壁内肿物与腹腔内肿物的鉴别：,嘱患者仰卧位作曲颈抬肩动作，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明肿块位于腹壁上。反之如变得不明显或消失，说明肿块位于腹腔内。,常见腹腔内肿物,脏器肿大 肿瘤,炎性包块 疝,14,腹部外形,腹部（全腹）膨隆,膨隆原因,水,(,大量腹水,),蛙状腹常伴脐疝,肝硬化 严重右心衰,缩窄性心包炎,肾病综合征 腹膜癌,气,(,腹内积气,),球形腹,肠梗阻 肠麻痹,块,(,腹腔包块,),球形腹,巨大卵巢囊肿 畸胎瘤,测量腹围 仰卧位用软尺绕脐一周,15,腹部外形,腹部凹陷,局部凹陷,腹部手术瘢痕收缩,全腹凹陷,早期急性弥漫性腹膜炎,引起腹肌痉挛性收缩,恶病质,(,舟状腹,),慢性消耗性疾病晚期,恶性肿瘤,神经性厌食,16,腹部呼吸运动,正常人,男性及小儿,以腹式呼吸为主,正常女性,以胸式呼吸为主,腹式呼吸运动减弱,急性腹膜炎 大量腹水,腹腔巨大肿物 膈肌麻痹,腹式呼吸运动增强,癔症性呼吸或胸腔疾病（如积液等）,17,腹壁视诊（ 一 ）,皮肤改变,发红 苍白 黄染 水肿 皮疹,色素异常,Grey,Turner 征,胁腹,部皮肤呈蓝色,急性出血坏死性胰腺炎,Cullen 征-,脐周或下腹皮肤发蓝,(,腹腔大出血时血液渗到皮下,),宫外孕破裂 急性出血坏死性胰腺炎,Addison,病,-,腹股沟及系腰带处色素沉着,18,腹壁视诊（ 二）,腹纹,白纹,肥胖者腹壁真皮裂开,紫纹,皮质醇增多症,妊娠纹,妊娠时呈淡兰色或粉红色,产后为白色,瘢痕,外伤 手术 感染,19,腹壁视诊（ 三）,脐,脐部深陷,肥胖者,明显突出,大量腹水,疝,腹腔内容物经腹壁薄弱处向体表突出,腹外疝,脐疝,白线疝,切口疝,腹股沟疝,20,腹壁静脉,正常血流方向,脐水平以,上,自下而上,胸壁和腋静脉 上腔静脉,脐水平以,下,自上而下,大隐静脉 下腔静脉,21,腹壁静脉曲张,门静脉高压,脐部一簇曲张静脉,向四周放,射如水母头状,血流方向脐上向上,脐下向下,上腔静脉回流受阻,血流方向向,下,曲张静脉在侧腹部,下腔静脉回流受阻,血流方向向,上,曲张静脉在侧腹部,22,胃肠型和蠕动波（ 一 ）,正常,看不到胃肠型和蠕动波,胃型,胃饱满隆起在腹壁上显出轮廓,胃蠕动波,上腹壁可见起伏的蠕动波型,胃蠕动增强,(,幽门梗阻,),正蠕动波左肋缘下 右侧腹直肌下,逆蠕动波自右向左相反方向的蠕动波,此时可出现剧烈呕吐,23,胃肠型和蠕动波（ 二 ）,肠型,腹壁上显出如肠子轮廓的管状隆起,肠蠕动波,腹壁可见起伏的蠕动波型,机械性肠梗阻,小肠梗阻,蠕动波在脐周,方向不一,结肠梗阻,蠕动波出现在腹部周边部,方向右下 右上 左上 左下,24,腹部触诊,注意事项和内容,腹部放松,(,平卧位双下肢屈曲,张口腹式呼吸,),先浅部触诊,后根据不同目的采用深浅部触诊,先检查健康部位,后检查病变部位,触诊内容,腹壁的触诊,(,紧张度 压痛 反跳痛,),腹腔脏器的触诊,(,肝 胆 脾 胰 肾 膀胱 肠管,),腹部包块的触诊,腹水的触诊,(,液波震颤,),注意事项,25,腹壁紧张度,正常,紧张度适中,(,腹壁柔软,),增加,腹壁肌肉收缩痉挛,(,腹肌紧张、肌卫现象、抵抗感,),局限性,急性阑尾炎或胆囊炎,腹膜炎,急性胃肠穿孔,(,板状腹,),弥漫性,结核性腹膜炎,(,揉面感,),减低,腹壁松软无力,(,腹肌松软,),慢性消耗性疾病 重症肌无力,26,腹壁压痛与反跳痛,腹壁压痛,（压痛位置提示病变部位）,用手在腹壁加压出现疼痛反应,见于脏器炎症 淤血 破裂 扭转,腹壁反跳痛,（炎症波及壁层腹膜）,腹壁加压松手后疼痛反应加剧,腹膜炎,腹膜刺激征,(,腹膜炎三联征,),压痛 反跳痛 腹肌紧张,27,腹部常见压痛点,胃炎和溃疡,十二指肠溃疡,胰腺炎或肿瘤,胆囊,阑尾点,小肠疾病,膀胱或子宫病变,回盲部炎症结核,乙状结肠炎症或肿瘤,脾或结肠脾曲病变,肝或结肠肝曲病变,胰腺炎的腰部压痛点,28,肾脏和输尿管压痛点示意图,29,肾脏和输尿管压痛点,肋脊点,第,12,肋骨的下缘与脊柱外缘交角的顶点,肋腰点,第,12,肋骨的下缘与腰肌外缘交角的顶点,季肋点,第,10,肋骨前缘,有压痛,肾脏病变,上输尿管点,脐水平线与腹直肌外缘的交点,中输尿管点,两髂前上棘的连线与腹直肌外缘的交点,有压痛,输尿管结石,结核,化脓性炎症,30,压痛部位不指示病变部位,急性阑尾炎早期,上腹部或脐周压痛,肺下叶炎症,季肋部压痛,(,波及膈面胸膜,),胆囊病变,右腰部压痛,急性下壁心肌梗死,上腹部压痛,31,脏器触诊,肝脏,触诊方法,单手触诊法 双手触诊法,冲击触诊法,右肝,自右髂窝开始,沿腹直肌外缘,自下而上触诊,直至肋缘,左肝,脐水平开始,直至剑突,触诊内容,大小 质地 表面 边缘 压痛 搏动,双手触诊,32,正常肝脏,一般触不到,如触到肝脏则,大小,右肋缘下,1 cm,剑突下,3 cm,（瘦高者可达,5 cm,）,质地,柔软,表面,光滑,边缘,整齐,压痛,无压痛,33,肝脏的大小,肝脏肿大,弥漫性肿大,肝炎 肝淤血,局限性肿大,肝脓肿囊 肝肿瘤,肝脏下移,肺气肿 右侧胸腔积液,肝脏缩小,急性、亚急性肝坏死,中、晚期肝硬化,34,肝脏的质地表面边缘,质地,（软如口唇，韧如鼻尖，硬如前额）,软,脂肪肝 肝脓肿及肝囊肿呈囊性感,韧,肝淤血 肝炎,硬,肝癌 肝硬化,表面与边缘,（表面有无结节边缘是否整齐）,表面光滑边缘圆钝,脂肪肝 肝炎或肝淤血,表面有小结节,边缘锐利,肝硬化,表面有结节,边缘不整齐,巨块型肝癌,35,肝脏的压痛,肝脏压痛（由肝包膜炎症及包膜受牵拉所致）,轻度弥漫性压痛,肝炎肝淤血,局限剧烈压痛,较表浅的肝脓肿,明显压痛,原发性肝癌,36,肝脏搏动,传导性搏动,肝传导了下面腹主动脉的搏动,扩张性搏动,肝脏本身的搏动,见于三尖瓣关闭不全,右心室的搏动通过右房下腔静脉传到肝脏,37,肝脏触诊的临床意义,正常人 肝炎 肝淤血 肝硬化 肝癌,肋缘下,1 cm,增大 增大 早大 增大,剑突下,3 cm,增大 增大 晚小 增大,质地,柔软 质韧 质韧 质硬 坚硬,表面,光滑 光滑 光滑 小结节 大小不等结节,边缘,整齐 稍圆 钝圆 锐利 不整齐,压痛,无压痛 有 有 无 有,其他,肝颈,V,回流征 腹水,38,脏器触诊,胆囊,检查方法单手滑行触诊,正常情况,不能触及,胆囊肿大,右肋下腹直肌外缘触及一梨形或卵圆形,肿物,可随呼吸上下运动,.,伴明显压痛及囊性感,急性胆囊炎,伴实性感,结石 癌肿,伴黄疸,胆道阻塞,39,胆囊触诊征象及意义,Murphy(,墨菲,),征（）,吸气时胆囊点触痛,疼痛致吸气中止,急性胆囊炎,Courvoisier,征,(,库瓦西耶征,),胆囊肿大无压痛,伴黄疸,胰头癌,40,脏器触诊,脾脏,体位,平卧或右侧卧位,部位,左肋缘下,手法,深部滑行触诊法,双手触诊法,特征,内缘有切迹,内容,大小（三条线）,质地 表面,压痛 摩擦感,41,肿大脾脏的测量,线,（甲乙线）,左锁中线上肋缘至脾下缘,线,（甲丙线）,左锁中线与肋缘交点至脾最远点,线,（丁戊线）,脾右缘至正中线以,“,”“,”,表示,42,脾脏肿大的分度及意义,轻度肿大,-,深吸气时左肋下,10,次,/,分,),（肠蠕动增强）,急性肠炎 胃肠道大出血 饥饿,亢进（,10,次,/,分响亮高亢甚至金属音）,机械性肠梗阻,减少,减弱,（,1,次,/3,5,分）,（肠蠕动减弱）,老年性便秘 低血钾,消失,安静腹,2,分钟以上听不到,（肠蠕动消失）,急性腹膜炎 麻痹性肠梗阻,64,振水音,方法,用冲击触诊法冲击上腹部腹壁,可听到胃内气,体与液体撞击产生声音,临床意义,正常人进食或饮水后也可听到此音，若空腹时,(,饭后,6,8,小时,),听到此音,提示胃潴留,见于,幽门梗阻,65,腹部听诊,血管杂音（,1,）,正常,听不到,机制,血管扩张或狭窄产生湍流,区分,动脉杂音,收缩期喷射性或吹风样,音调高 音响强,静脉杂音,连续性嗡鸣,常出现在脐周和上腹部,音调低 音响弱,66,腹部听诊,血管杂音（,2,）,动脉性,肾动脉狭窄,腹主动脉狭窄或腹主动脉瘤,肝左叶癌,(,肿瘤压迫肝动脉或腹主动,脉，或肝动脉血流量增多,血流加速,),髂动脉狭窄,静脉性,门脉高压腹壁静脉曲张,呈连续的,“,潺潺,”,音,按压脾脏时声音增强,67,腹部常见疾病检点,肝硬化失代偿期,皮肤,肝病面容,(,面色灰暗,),黄疸 蜘蛛痣,肝掌 皮肤粘膜出血,乳房,男性乳房发育,肝脾,肝先大后小 质硬 表面不光滑 脾肿大,腹水征,视诊,腹部膨隆 仰卧位蛙状腹,脐可突出 直立位下腹膨隆,腹壁静脉曲张,脐四周呈放射状,触诊,液波震颤（腹水量,3000,毫升）,叩诊,移动性浊音（腹水量,1000,毫升）,听诊,脐周或剑突下可听到静脉血管杂音,68,腹部常见疾病检体点,急性胃肠穿孔并腹膜炎,早期,急性痛苦面容 表情痛苦 强迫仰卧位,后期,精神萎靡 面色灰白 皮肤干燥 脉搏细速,腹部体检,视诊,腹部凹陷 腹式呼吸减弱消失,触诊,腹肌紧张呈板状腹 腹部压痛和反跳痛,叩诊,肝浊音区缩小或消失 腹部移动性浊音,听诊,肠鸣音减弱消失,69,腹腔穿刺,70,腹部体格检查,腹腔穿刺术是借助穿刺针直接从腹前壁刺入腹膜腔的一项诊疗技术。确切的名称应该是腹膜腔穿刺术。,腹腔穿刺术的概念,71,腹腔穿刺术的适应症,1,明确腹腔积液的性质,，协助诊断；,2,适量的抽出腹水，以,减轻病人腹腔内的压力,，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等压迫症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环；,3,腹部闭合伤,，疑有内出血，如脾破裂、异位妊娠等，以确定有无积血积脓；外伤后有难以解释的休克；,4,腹腔内给药,，如腹腔感染、腹膜结核者、肿瘤腹膜转移者腹腔内给药；,5,注入定量的空气,(,人工气腹,),以增加腹压，使膈肌上升，间接压迫两肺，促进肺空洞的愈合，在肺结核空洞大出血时，人工气腹可作为一项止血措施。,6.,鉴别胃肠穿孔，胰腺炎、胆管炎、胆囊炎等所致,弥漫性腹膜炎；,7.,腹水回输,。,72,腹腔穿刺术的禁忌症,1,躁动、不能合作者,2,肝性脑病先兆,3,电解质严重紊乱，如低钾血症,4,结核性腹膜炎广泛粘连、包块,5,包虫病,6,巨大卵巢囊肿者,7,有明显出血倾向,8.,妊娠中后期,9.,肠麻痹、腹部胀气明显者,10.,膀胱充盈，未行导尿者,11.,用一般方法即可明确诊断者,73,操作阶段,第一步,：摆放体位,第二步,：确定穿刺部位,（见示意图）,1.,左下腹：脐与髂前上棘连线中、外,1,3,交点，此处不易伤及腹壁动脉，肠管较游离亦不易损伤,2.,脐与耻骨联合连线中点上方,1.0cm,偏左或右,1.5cm,处，此穿刺点无重要器官且易愈合,3.,侧卧位脐水平线或腋前或腋中线交界处，此处常用于诊断性穿刺,4.,如仅少量积液，尤其是有包裹性分隔时，必须在,B,超定位后或,B,超引导下穿刺。,74,腹腔穿刺点示意图,75,操作阶段,第三步：,局部消毒,以穿刺点为圆心，由内向外无间隙划圆形擦拭，消毒范围直径不小于,15cm,第四步：,局部麻醉,术者用,2,利多卡因在穿刺点处行局部浸润性局麻，先在皮肤局部打个皮丘，再垂直进针，分层麻醉至腹膜壁层（注意推麻药前要,回抽,，了解是否在血管内，同时要掌握深度），麻醉完毕后，按压片刻，操作过程中要随时,询问,和观察病人有无不适感觉。,第五步：,腹腔穿刺术,大量放腹水后，患者应束以多头腹带，避免因腹部压力骤降，内脏血管扩张，导致回心血量减少而引起血压下降或休克,76,一 选择穿刺点,二 局部麻醉,四 腹带束缚,三 穿刺抽液,77,腹腔穿刺注意事项,1,急腹症时穿刺点最好选择在压痛点及肌紧张最明显的部位；,3,穿刺前嘱患者排尿，以免刺破膀胱；,4,对腹水量多者，应,“,Z,”,字形穿刺进针；,5,大量放腹水可能引起电解质紊乱，血浆蛋白大量丢失，初次放液不宜超过,3000ml,（如有腹水回输设备则不在此限）,时间限制在,2,小时以上；,6.,血性腹水留取标本后应停止放液；,7,腹水流出不畅时可稍移动穿刺针或稍变换体位；术时嘱患者尽量不咳嗽，以免刺伤内脏。,8,术后穿刺处如有腹水外溢，可用蝶形胶布固定，卧床休息体位注意使穿刺针孔位于上方。,9.,术后有医嘱，及时书写穿刺记录。,78,谢谢聆听,79,