肾病综合征ppt课件

,10/19/2020,#,肾病综合征,(Nephrotic,Syndrome),教学,内,容及目标,了解,:,发病,机理；激素 治疗方案； 免疫抑制剂,应用指征及,毒副作用,掌握,:,临床,表现；实验,室检查和临 床分型；并 发症和治疗,原则,熟,悉,:,病理,生理机制和 主要病理类 型,肾病综合征,教学安排,第一,课,时：,肾,病综,合,征的,病,因、,发,病机理,及常,见,病理,改,变、,临,床表现,第二,课,时：,肾,病综,合,征的,实,验室,检,查、诊 断、,治,疗。,目录,临床,表现,实验室检,查,诊断与鉴,别,诊,断,治,疗,预,后,引,言,病因,及,发,病,机制,病,理,生,理,及,病理,历史,公,元,前,400,年,描述为,水,肿，但,未,做具体,鉴,别分析。,-,希,波克拉底,16-18,世纪才开始认为是一种疾病；,1722年,，Theodore,Zwinger,of,Basel,首次准确描述儿童肾病综合征；,1830年，确定水肿及其他症状原因来 源于肾脏疾病,定,义,肾病综合征(NS),是一组 由各种原因引起肾小球,基底膜通透性增高，大,量血浆蛋白从尿中丢失， 并引起一系列病理生理 改变的临床综合征。,发病率约2/10万，,3-5岁,为发病高峰,男女比例 3.7：1,。,分类,原,发性,肾,病综,合,征,继,发性,肾,病综,合,征,先,天,性肾,病,综合,征,原发性肾病综合征,Primary Nephrotic,Syndrome,肾小球滤过膜电荷屏障功能和分子屏障功能破坏。,致病因,素,细胞免疫功能紊,乱,肾小球静电屏障受损， 大量血浆白蛋白漏出(大分子蛋白不能漏出)选择性蛋,白尿,免疫病理损,伤,肾小球分子屏障破坏，大中分子蛋白 均可滤过非选择性蛋白尿,非微小病变型：免疫球蛋白和（或）补体成分肾内沉积,微小病变型：细胞免疫失调,T淋巴细胞异常,遗传因素：HLA-DR7,HLA-DR9,病,因,和发,病,机,制,激素耐药型肾病综合征,(,steroid,resistant,nephrotic,syndrome,SRNS),T,淋巴细胞功能紊乱；,肾小球滤过屏障的原发性缺陷。,编码,肾小球上皮细胞（足细胞,）,蛋白的单基因(NPHS1,、,NPHS2、CD2AP等)突变；,只有进行足细胞蛋白基因检测，才能说明其病因诊断。,病,因,和发,病,机,制,（,一）大量,蛋,白,尿,肾小球滤,过膜,电荷屏障,分子屏障,受损,血浆蛋白,的通,透,性,原尿中蛋,白含,量,增,多,大量蛋白尿,白蛋白从尿中丢失、原尿中部分,白蛋白在近曲小管上皮细胞中分解,胃肠粘膜水肿导致饮食减退、,蛋白质摄入不足、吸收不良或丢失,低,蛋白血,症,蛋白质营,养不良,体液免疫,功,能,高凝状态,钙结合蛋,白,其他结合,蛋白,（,二,）血浆,蛋,白变化,血浆渗透压 下降，,血容量改变,病,理,生,理,致病因素,肾小球滤,过膜通,透,性,大量蛋白尿,低蛋白血症,高,脂血,症,血浆胶体,渗透,压降低，,血容,量下,降,肾小球滤,过率,、ADH,、,肾素血管,紧张素,-醛固,酮系统分,泌,、利钠因,子,肾小管重,吸,收Na+,钠、水潴留,水肿,水 分 入 间 质,病理,分,型,一、,微,小病,变,(MCD),二、,局,灶,性,节,段,性,肾,小,球,硬,化,(,F,S,G,S),三、,系,膜增,生,性肾炎,(MsPGN),四、,膜,性,肾,病,(MGN),五、,膜,增生,性,肾炎(MPGN),微小,病,变,(,M,CD),好发,于,少年,儿,童,，26岁幼儿多,见,，,成人,发病,率,较低,，,但老,年,发病,又,有增,高,趋,势,。,男性,多,于女,性,。,光镜,：肾小球基本正常，仅见近曲小管上皮严重,脂肪变性。,电镜,：肾小球脏层上皮细胞足突广泛融合，无电 子致密物。免疫荧光检查阴性。,微小,病,变,(,M,CD),临床表现,：,几乎均呈,肾,病综合征,或,大量蛋白,尿,，,镜下血尿,发生率低（仅1520病例），不出现肉眼血尿,本病对激,素,治疗很敏,感,（约,90,病,例可临床,痊,愈,），并可,自发缓,解,（,约,50,病,例,），但却,容,易复,发,（,复,发率高,达,60,），,反复发作后可能转为,局灶性节段性肾小球硬,化,。,大,量,蛋,白尿,原,发性,肾,病综,合,征,低,白,蛋,白,血,症,高脂血,症,水肿,白蛋白,50mg/kg;尿蛋白,+,胆固醇,5.7mmol/L,不同程度水肿,三 高 一 低,临床,表,现,体,重增,加,泡,沫,尿,尿,量减,少,水肿,【症状和体,征,】,感染,低血,容,量和,电,解质,紊,乱,血栓形成,急性肾衰,肾小管功能障碍,【,并发,症,】,全身水肿和循环不良,蛋白质营养不良,免疫抑制药物的应用,呼,吸道感,染,、泌尿,系,感染、,皮,肤感染,、,腹膜,炎,1,.,感染,免,疫功能,低,下,2,.,低,血,容,量和电,解,质紊,乱,低蛋白血症,强烈利尿,长期无盐或低饮食,呕吐、腹泻等因素,表,现：,厌,食,、乏力,、,嗜睡、,血,压下降、,严,重者休,克,、抽搐,低钠、低钾、低钙、低血容量,3,.,血,栓,形,成,血浆凝血因子,抗凝血酶,血小板数量和功能改变,血液流变学异常,肾静脉血栓：,腰痛、血尿加重、少尿、肾衰竭,下肢深静脉血栓,：,水肿部位不对称、固定,下肢动脉血栓,：,肢痛、足背动脉博动消失、,坏疽,脑栓塞：,偏瘫、失语、抽搐、神志改变,肺栓塞,：,咳嗽、咯血、气促,血,栓形,成,凡有下,述,情况者，应排,除,肾,静,脉,血,栓,：,突然出,现,剧烈腰痛；,难以解释,的,血尿,增多；,难以解释,的,尿蛋白增加；,难以解释,的,肾功能急剧下降；,不对称,的,下肢水肿；,出现顽固性,的,激素抵抗；,出现肺栓塞或其他部,位,栓塞。,4.,急,性肾衰,竭,5,%,微,小,病变型,5.,肾,小,管,功,能障,碍,糖尿、氨基酸尿、,Fanconi,综,合,征,原有基础病变,大量尿蛋白重吸收,实验,室,检查,一,、尿液,检,查,尿,常,规检查,：,尿蛋白,定,性,+，,可,有,透,明管型,和,颗粒管,型,。肾炎,型,可有血,尿,蛋,白,定量,：,24,小,时,蛋,白,定,量,50mg/kg，,(40mg/(h.m,2,),尿,蛋,白,/,尿,肌,酐,(mg/mg)3.5(,正,常,5.7mmol/L，,甘油三,脂,，LDL和,VLDL,，HDL多N,。,四、血清补体及肾功能测定,五、感染依据的检查，链球菌感染，乙肝病毒、,巨细胞病毒,六,、系统,性,疾病的,血,清学检,查,：ANA,、,ds-DNA,、,Smith,抗体,七,、,高,凝,状态和,血,栓形成,的,检,查,八,、,肾,组,织病理,学,检,查,（20,世纪50年代开始）,指,征,：,对,糖,皮,质,激素治,疗,耐药或,频,繁,复,发,者,肾,炎,性,肾病或,继,发,性,NS,肾,活,检,及,肾,脏,病,理,肾下,极,，B,超,引导,普通,光,镜、,免,疫荧,光,及电,镜,检,查,诊断,和,鉴别诊断,一,、,诊,断,标,准,大,量蛋白,尿,(,蛋,白,定,性,+，1W,内,3,次,，24,小,时,尿,蛋,白总,量,0.05g/kg),血,浆白蛋,白,5.7mmol/L,不,同程度,的,水,肿,二、,临,床,分,型,诊,断,单纯性肾病,肾炎型肾病,水肿,同单纯型肾病以下一项或多项,大量蛋白尿,血尿：2周内,3,次以上离心尿沉渣,低蛋白血症,RBC10,个/HPF、并为肾小球性,高脂血症,反复或持续高血压、除外激素影响,肾功能不全：排除血容量不足所致,持续低补体血症,肾炎,性,肾,病,尿RBC多次10个/高倍视,野,(分散,在,2周内进行的,3,次以上离心尿检,查,)；,反复出现或持续高血压；学龄儿童,130/90mmHg(17.3/12.0kPa)， 学龄前儿童,120/80mmHg(16.0/10.7kPa,),，并排除皮质激素等原因所 致者,肾功能不全，并排除由于血容量不足等所致， 尿素氮,10.7,mmol/L,持续低补体血症，血总补体,或,C,3,降低,诊,断,要,求,确诊肾病综合征,排除继发性肾病综合征,对原发性肾病综合征进行临床分型,病理分型：对难治性病例、有条件且有适应症者作肾 活检病理组织检查,，,明确病理类型、以便采用更合理的,治疗方案,三、,鉴,别诊断,浮,肿,查因,链球,菌,感染,后,肾炎,狼,疮性,肾炎,过敏,性,紫癜,性,肾,炎,乙型,肝,炎病,毒,相关,性,肾,炎,药源,性,肾,炎,治,疗,一,、,一,般,治,疗,休息,饮食 限,盐,：,1-,2,g,/d,蛋白质,：1.5-2g/(kg,d),动物蛋,白为优,3.防治,感,染,4.,利尿,呋,噻咪,(,速,尿),氢,氯噻嗪,(HCT),安,体舒,通(antisterone),低,分子,右,旋糖,酐,+,速尿,血,清白,蛋,白,5. 对家属及,患,儿的,教育,本,病,病程,长,、易,复,发，,要,求患,儿,和家,长,树 立信,心,、坚,持,系统,和,正规,治,疗,1936年,激,素开始提纯鉴定；,20,世,纪,50,年,代初，,英国,Arneil,和 Wilson,开,始,应用皮,质,醇,和,ACTH肌注治疗肾综儿童。,二,、肾,上,腺皮,质,激素,疗,法,二,、,肾上,腺,皮质,激,素疗,法,初治病例的泼尼松治疗,泼尼松短程疗法,：2mg/kg.d,8w,骤,停,易复发。,泼尼松中、长程疗法,：,2mg/kg.d,中程6个月，长程9个 月,复发和糖皮质激素依赖性肾病的其他激素治疗,调整糖皮质激素的剂量和疗程,更换糖皮质激素的制剂,甲基泼尼松龙冲击治疗,3.,激,素,疗效,判,断,激,素,敏,感,：,激,素,治,疗,8,周,内尿蛋,白,转阴,、,水,肿,消,退,激,素,部,分敏感,：,激素治,疗,8,周,内,水,肿,消,退,、,但,尿,蛋白,仍,+,+,激,素,耐药,：,激,素,治,疗,满,8,周,尿,蛋白,仍,+,+,以,上,者,激素依赖：,对激素敏感，用药后缓解但减量或停,药,2,周内复发，恢复用量或再次用药又,可,缓解并重复,2,3,次者,复发和反复：,尿蛋白已转阴、停用激,素,4周以上、尿蛋,白又,+,为复发；如在激素用药过程中出现上述变化为,反复,频复发或频反复：,指半年内复发或反,复,2次,，1,年内,3,次,4.,激,素,治疗,的,副作,用,代谢紊,乱,、,高,血,压,、,消,化,性,溃,疡,、,易感 染,、,急性,肾,上腺,皮,质不,全,、高,凝,状态,、,精,神病,、,癫痫,发,作、,股,骨头,坏,死,。,三,、免疫,抑,制,剂,主,要用于频复,发,、激素依赖、耐药或出现严重副,作,用者,环,磷,酰,胺,(CTX),口,服或冲击治疗,其,他,免疫抑,制,剂：苯,丁,酸氮芥,、,环孢,素,A,、 硫,唑,嘌呤、,霉,酚酸酯,、,雷公藤,多,甙等,四、抗凝及纤溶药物治疗,肝素,尿激酶,双嘧达莫(Pansentin),五、免疫调节剂,左旋咪唑,2.5mg/kg，隔天口服，疗程6,个月,六、血管紧张素转换酶抑制,剂,(ACEI) 七、中医药治疗,激,素耐药,型,肾病综,合,征,(SRNS),治疗,一、大,剂,量,GC,二、细,胞,毒,性,药物,环磷,酰,胺,(CTX),、苯丁酸氮芥 吗替,麦,考酚酯,(,骁悉,),和咪唑,立,宾,三、,钙,调,蛋,白,磷酸,酶,抑,制,剂,（CNI）,环孢,素,和他克,莫,司(,F,K506) 四、利,妥,昔,单,抗,他克莫司+激素与环孢,素,+激素治疗儿童SRNS在诱导尿蛋白缓解上无明显差异，但 他克莫司+激素治疗,组,NS复发率及药物不良反应较环孢,素,+激素治疗组明显减少。,改善全球肾脏病预后组,织2012,年,(Kidney Disease：Improving Global,Outcomes，KDIGO),推荐,CNI,作,为,sRNs,的,初,始,治疗方,案,(1B),。,建,议,CNI,治,疗至,少,持,续,6,个,月,，如,未,获得,完,全或部,分,缓解,，,则可停,药,(2C),。,如CNI治,疗,6,个,月,获得,部,分缓解,，,建议,疗,程延长,至,12个,月,以,上,(2c)。,建议,联,合应,用,CNI与小,剂,量GC(2D)。,对,CNI,治,疗,无,效,的SRNS,儿,童,的,治,疗,。,对CNI联,合,Gc治,疗,无效,的,患儿，,建,议可,考,虑使用,吗,替麦,考,酚,酯,(2D)、,大,剂,量,GC(2D),或,上述,药,物联,合,治,疗,(2D),。,建议,儿,童,SRNS,不,用CTX治,疗,(2B),。,完,全,缓,解,后,SRNS,复,发,者，,建,议,选,择下,述,方,案,之,一,重新,治,疗,(2c),。,口,服,GC(2D)。,重新,使,用既往,有,效的,免,疫抑制,剂,(2D),。,换一,种,免疫抑,制,剂以,避,免累积,潜,在毒,性,(2D),。,儿,童,SRNS,还,推,荐,使,用血,管,紧,张,素,转,换酶,抑,制,剂,或,血,管紧,张,素,受,体,拮,抗,剂,(1B),。,即将面世,针对足细胞信号通路的新药,Losmapimod,(p38,MAPK 抑制剂,),Sparsentan(1A型内皮素受体季拮抗,剂,),生物制剂,Adalimumab(anti-TNF-) Abatacept(anti-CD80),ACTH,又开始,成,为有,潜,力的,治,疗手,段,欧洲，Synacthen,，合成的长效制剂,美国，Acthar,gel，高纯度的制剂（猪或牛来源）,预后,病理类,型,(,微小病变最,好，,局灶性节段性肾,小球,硬,化最,差,),临,床,因素,并,发,症,治,疗,和保养,先天性肾病综合征,（Congenital nephrotic,syndrome）,指在出生时,或,生后不久,（,3个月内）发,生,的N,S,，,并,除外继,发,所致,（TORCH,、,梅,毒）。,大,胎,盘，其,临,床表现,与,N,S,相似,，,病理改,变,不,同,，如芬,兰型,NS、,弥,漫性系,膜,硬化、,生,后早期发,生,的原发,性,NS。,常,规治疗无效，预后差。,掌握,肾,病综,合,征的,临,床表,现,及诊断,掌握,治,疗原,则,和激,素,治疗,方,案,