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,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,诊断学,第三节 水肿,主讲 周毅教授,课时安排：1节,教学课型：理论课,教学目的要求：,掌握：,水肿的定义、水肿的病因与临床表现；,熟悉：,水肿的伴随症状及问诊要点。,了解：发生机制。,教学重点与教学难点,重点：,水肿的定义、发病机制,各种病因所致水肿,的鉴别,难点：,水肿发病机制与临床表现的联系,教学方法：,课堂讲授法,辅以启发式提问。,教学手段：,多媒体教学,第三节 水肿,一.概述,1.水肿:,是指人体组织间隙或体腔内过多液体的积聚，称为水肿。,2.,隐性水肿,：体内潴留的液体未超过体重的10时，临床上常不能发现水肿的体征，此时称为隐性水肿。,3.凹陷性水肿:,是指液体积聚于皮下组织间隙，指压后组织下陷,4.非凹陷性水肿:,是指液体积聚于皮下组织间隙，指压后组织下陷不明显或没有凹痕。,5.水肿分类,(1)全身性水肿定义,液体在体内组织间隙呈弥漫性分布时称全身性水肿。,如心源性水肿,(2)局部性水肿定义,液体积聚在局部组织间隙时称局部性水肿。,如血栓性静脉炎积水：液体积聚在体腔内,如,胸水,二.发生机制,1.血管内外液体交换平衡失调,该平衡取决于:,毛细血管静水压,血浆,胶体渗透压,组织间隙机械压力（组织压）,组织液的胶体渗透压,平均有效流体静压毛细血管平均血压组织,间液的流体静压,促使毛细血管内的液体,向组织间滤出,有效胶体渗透压血浆胶体渗透压组织间液,的胶体渗透压,促使组织间液,向毛细血管回流,2.产生水肿的主要因素：,钠与水的潴留：继发性醛固酮增多症,毛细血管滤过压升高：右心衰,毛细血管通透性增高：急性肾炎,血浆胶体渗透压降低：慢性肾炎、肾综,淋巴回流受阻：,丝虫病,三.病因与临床表现,1.心源性水肿,病因：,主要是右心衰的表现,机制：,血液淤积于静脉端，有效循环血量减少,肾血流量减少，肾小球滤过率,继发性醛固酮增多，肾小管回收重吸收水、钠,钠、水潴留,导致水肿,继发性醛固酮增多引起钠水潴留,（决定水肿程度）,静脉淤血，组织液回吸收减少,(决定水肿部位),特点：,首先出现于身体下垂部位；,活动后明显，,休息后减轻或消失（,上行性水肿,),对称性、,凹陷性水肿,2.肾源性水肿,病因：,见于各型肾炎和肾病,机制:,肾排钠水减少,钠、水潴留,细胞外液增多,毛细血管静水压升高,水肿,基本机制:钠、水潴留是肾性水肿的基本机制。,导致钠水潴留因素：,肾小球超滤系数及滤过率下降，肾小管回吸收,钠增加（,球-管失衡,）导致,钠水潴留,；,大量蛋白尿致低蛋白血症致胶体渗透压下降引,起,水分外渗；,肾实质缺血，刺激肾素-血管紧张素-醛固酮活,性增加致,钠水潴留,；,肾内前列腺素产生减少，致肾,排钠减少,。,肾性水肿特点：,晨起时眼睑与颜面,水肿 全身水肿,（,下行性水肿,）,常有尿改变,高血压、肾功能损害表现,心源性和肾源性水肿的鉴别诊断鉴别点,肾源性水肿 心源性水肿,开始部位 从眼睑、颜面、全身 从足部到全身,下行性 上行性,发展快慢 常迅速 较缓慢,水肿性质 软而移动性大 比较坚实,移动性较小,伴随症状 其他肾脏病体征 心功能不全体征,如蛋白尿、血尿 心脏增大、杂音,管型尿、眼底改变 肝大、静脉压升高,3.肝源性水肿,病因：,见于失代偿期肝硬化,水肿和腹水形成的主要机制:,肝功能的减退及门静脉高压,门脉高压,低蛋血症,肝淋巴液回流受阻,继发性醛固酮增多,常伴有:,肝掌,蜘蛛痣,腹壁静脉曲张,特点:,主要表现为,腹水,也可首先出现踝部水肿，渐向上发展,4.营养不良性水肿,病因:,慢性消耗性疾病：,艾滋病、癌症病人,蛋白丢失性肠病：,蛋白丧失胃肠综合征,又称蛋白丧失性胃肠病，也有人称为蛋白漏出性胃肠病或渗出性胃肠病：,是指由于多种原因所引起的,血浆蛋白特别是白蛋白,从胃肠粘膜丢失而导致的一种综合征。,重度烧伤：,低蛋白血症,水肿机制:,低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低,水肿特点:,常有消瘦、体重减轻,常从足部开始逐渐蔓延全身,5.其他原因的全身性水肿,(1)黏液性水肿:,组织液所含蛋白质量较高,黏液性水肿也称真性粘液性水肿，是由,甲低,导致甲状腺素缺少，面部出现蜡样水肿。,非凹陷性水肿,，水肿处皮肤苍白或蜡黄色，,由,粘多糖沉积,所致,特点:,全身性浮肿,非凹陷性水肿,有特征性的面部表现为：,表情淡漠、呆板，,面及眼睑水肿，,鼻宽，唇厚，舌大,光滑发红，,发音喋喋不清，言语缓慢费力。,(2)经前期紧张综合征,特点:,为月经前7-14天出现的眼睑、踝部及手部轻,度水肿，,可伴乳房胀痛和盆腔沉重感,月经后渐消退。,(3)药物性水肿,糖皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素、,钙通道阻滞药（,硝苯地平、维拉帕米、尼群,地平）等治疗中，与水钠潴留有关。,双下肢水肿多见,多为轻度水肿，停药可消失,。,(4)特发性水肿,特发性水肿的定义:,指,非由,心、肾、肝脏疾患或其他已知原因引起,的水肿。,临床上发现不少中年妇女颜面和四肢出现水肿,尤其在立位时双下肢水肿明显加重。,可间歇性发作,或持续几年甚至几十年。,病因尚不完全清楚,与内分泌功能失调和直立体位的反应异常有关。,主要表现在：,身体下垂部位，,多见于成年肥胖妇女，,常与情感、精神变化有关，,伴疲倦、头昏、头痛、焦虑、失眠等,神经官能症表现。,立卧位试验,清晨空腹饮水1000毫升，以后每小时留尿一次共四次，测量每次尿量。,第一天取立位(不能坐)四小时，,第二天取去枕平卧位四小时，,若立位四小时总尿量,低于,卧位四小时总尿量50以上，则符合本病。,(5)结缔组织疾病,所致的水肿,如硬皮病,、SLE,、皮肌炎,水肿分度,轻度:,仅见于眼睑、眶下、胫骨前、踝部皮下 组织，指压后组织轻度下陷，平复较快。,中度,全身组织均见明显水肿，指压后凹陷明 显，平复缓慢.,重度,全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮，或 有液体渗出，浆膜腔可见积液，外阴亦 可严重水肿,全身水肿伴腹水,(二)局部性水肿,1.机理:,局部静脉、淋巴回流受阻、毛细血管通透性增高、,血管神经性水肿,2.见于,炎症,血栓,创伤,过敏,四.伴随症状,1.水肿伴肝肿大,心源性,肝源性,营养不良性,2.水肿伴蛋白尿,肾源性:重度蛋白尿,心源性:轻度蛋白,3.水肿伴呼吸困难与发绀,心源性,上腔静脉综合征,上腔静脉综合征:,主要指上腔静脉梗阻性疾病，表现为上半身,血液回流受阻，上腔静脉压升高，形成广泛,的上腔静脉侧支循环，产生一系列临床症状。,4.水肿与月经周期有明显关系,见于经前综合征,5.水肿伴消瘦:营养不良,癌症病人,艾滋病人,结核病人,慢性腹泻,五.问诊要点,1.水肿出现:,时间,部位,急缓,全身或是局部水肿,对称或非对称性,凹陷或非凹陷性,2.相关脏器功能,心脏,肾脏,肝脏,内分泌功能,过敏性疾病,3.水肿与药物、饮食、月经、妊娠的关系,作业与思考,一、名词解释,1.水肿:,指人体组织间隙或体腔内过多液体的积聚,称为水肿。,2.凹陷性水肿:,是指液体积聚于皮下组织间隙，指压后组织下陷；,3.非凹陷性水肿:,指液体积聚于皮下组织间隙，指压后组织下陷不明显或没有凹痕。,二.A型题,1男，30岁，近4年来经常间发四肢关节疼痛，近来感乏力、纳差、心悸、气促，肝在肋下2.5cm触及，轻触痛。查血红蛋白97gL，尿蛋白(十)；双下肢轻度浮肿。其原因最可能为：A.肝硬化,B.急性肾炎,C.主动脉瓣狭窄致左心衰,D.二尖瓣狭窄致右心衰,E.病毒性肝炎,2女，30岁，怕冷，腹胀，经期延长，量多，全身肿胀，以经前为甚，较硬。B超示甲状腺肿大、肝脏肿大及脂肪肝。其皮肤肿胀的原因是：,A.神经血管性水肿,B肝硬化,C.甲状腺功能减退症,D淡漠型甲亢,E营养不良,3.心源性水肿者，其水肿常先出现于,A,人体的最低部位,B 眼睑,C 全身,D 胸腔,E 腹腔,
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