病历书写的种类、格式与内容

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第一节 住院期间病历,一、,住院病历,要求病人住院后,24,小时内完整,格式与内容,1,、一般项目,2,、主述,3,、现病史,4,、既望史,5,、系统回顾,6,、个人史,7,、婚姻史,8,、月经及生育史,9,、家族史,体格检查,1,、体温、脉搏、呼吸、血压,2,、一般状况,3,、皮肤、黏膜,4,、淋巴结,5,、头部及器官,6,、颈部,7,、胸部,8,、腹部,9,、,肛门、直肠,10,、脊柱,11,、四肢,12,、神经反射,13,、专科情况,实验室及器械检查,摘 要,诊 断,二、,住院期常用医疗文件,入院记录,1,、为完整住院病历的简要形式。,2,、要求重点突出、简要扼要。,3,、在入院,24,小时内完成。,4,、住院医师书写。,5,、主诉、线病史与住院病历相同,6,、其他病史和体格检查可以简明记录。,免疫系统回顾摘要等。,三、再次入院病历（记录）,1,、再次住院，应在病历上注明本次为第几次住院。,2,、因旧病复发再次住院，将过去病历摘要以及上次出院后,至本次 入院前的病情与治疗经 过。但重点描述本次发,病情况并详细记入线病史中。,3,、因新患疾病再次入院,按首次住院病历格式编写，将过去的住院诊断列入过去,史中。,4,、既往史、个人史、家族史从略。,只补充有新的情况，但需注明“参阅前病历”及前次病历的,住院号。,四、,24,小时内入、出院记录或,24,小时内入院死亡记录,。,1,、入院不足,24h,出院的患者：可书写,24h,内入、出院记录。,2,、入院不足,24h,内死亡的患者：可书写,24h,内入院、死亡记录。,五、,病程记录,六、同意书,七、上级医师查房记录,八、交（接）班记录,九、会诊申请和会诊记录,十、转出（入）记录,十一、病例讨论记录,十二、出（转）院记录,十三、死亡记录,十四、手术前小结,十五、手术记录,十六、手术后病程记录,第二节 门 诊 病 历,一、,门诊初诊、复诊病历书写要求。,二、,门诊初诊、复诊病历书写内容。,1,、初诊病历,2,、复诊病历,3,、门诊病历举例,