APA与流产课件

Diagnostic Solutions for Life,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Werfen.All rights reserved.Confidential.For internal use only.,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/8/16 Thursday,#,Diagnostic Solutions for Life,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/8/16 Thursday,#,2,-,糖蛋白,I,及抗磷脂抗体与,复发性流产的关系,04/10/2024,复发性流产,(,recurrent spontaneous abortion,，,RSA),是指连续,2,次或以上的自然流产。,其病因除与遗传、解剖、内分泌、感染有关外，相当比例的,RSA,与抗磷脂抗体,(,antiphos,pholipinantibodies,，,APA),有关,，是抗磷脂综合征,(,APS),的主要的临床表现之一。,2,APA,大体可分为两类：,1,、抗体作用于磷脂，其中与,RSA,关系密切的主要为抗心磷脂抗体,(anticardiolipid antibodies,，,ACA),；,2,、抗体作用于磷脂结合蛋白,，,包括,2-,糖蛋白,I(,2-GPI),、凝血素、凝血酶、蛋白,C,、活化的蛋白,C,、蛋白,S,、膜联蛋白,A5,、血纤维蛋白溶酶原、血纤维蛋白溶酶、组织类型的血纤维蛋白溶酶原催化剂。,3,在这些蛋白中,2-GPl,在,APA,的活性上起主要作用。是主要的自身抗原,，必要的辅助因子。,APA,通过干扰依赖磷脂的各种凝血与抗凝血因子的功能而导致血栓,。临床上表现有复发性静脉血栓、动脉血栓、血小板减少及,RSA,等。,4,一、,2-GPI,简述,2-GPI,又称载脂蛋白,H,，由肝细胞合成,。是分子量为,50ku,的单链糖蛋白。,2-GPI,编码,326,个氨基酸残基，含有,5,个功能区，其中第,5,功能区外侧富含正电荷的区域与磷脂膜结合，该区由丝氨酸,(Ser)311,赖氨酸,(Lys)317,的,7,个氨基酸形成的疏水性袢，插入细胞膜脂双层中，这对于,2-GP1,与带负电荷磷脂的结合非常重要。,5,2-GPI,参与凝血和纤溶系统,。以往认为,2-GPI,是天然的抗凝物质，近年体外实验表明,2-GPI,同时具有抗凝及促凝活性,。,一方面,2-GPI,抑制活化的血小板细胞表面凝血酶原酶的活性，抑制二磷酸腺苷介导的血小板凝集，并抑制,FX,，,F,的活化，起到抗凝作用；,另一方面,2-GPl,通过减少蛋白,C,的活性以及阻止蛋白,Z,抗凝途径而起到促凝作用。,6,2-GP 1,还可与不同的细胞种类、受体及酶类相互作用，从而在炎症及栓塞来源的妊娠丢失发病机制中起到重要作用。,7,二、,2-GP1,与,2-GP1,抗体的关系及在,RSA,中的作用,目前认为在不存在,anti-2-GP1 Ab,的条件下，,2-GP1,并不致病。,生理条件下,2-GP 1,与磷脂亲和力低，不表现对磷脂依赖的凝血反应有抑制作用。,如果有,anti-2-GP1 Ab,的存在，与,2-GP1,结合，则可以使磷脂表面的,2-GP1,浓度升高,，促进,2-GP 1,与细胞膜表面磷脂的稳定结合，从而导致一系列的病理反应。,8,虽然,2-GP 1,被广泛认识，但,anti-,2-GP1 Ab,如何识别,2-GP 1,的机制还不是很清楚，现在主要有两个学说来解释,APA,如何结合,2-GP 1,的，一个学说称为,“,二聚学说,”,：一个抗体需要结合两个,2-GP 1,分子才能获得足够的亲和力。为了达到这种亲和力，高浓度的,2-GP 1,是必须的，但这种学说不能解释所有现象。第二个学说是基于,APA,识别隐藏的表位。而只有,2-GP 1,结合到阴离子表面，这些隐藏的表位才会暴露。,9,体外实验发现：,anti-,2-GP 1 Ab,可干扰活化的蛋白,C,灭活因子,V(FV),，,活化内皮细胞，加速单核细胞黏附，促进巨噬细胞摄取氧化的低密度脂蛋白,(LDL),。与血小板结合并活化血小板。大量研究表明，,高滴度的,ant i-,2-GP 1 Ab,与,APS,动静脉血栓形成、,RSA,存在密切关系。,10,anti-,2-GP1 Ab,结合,2-GPI,并诱导其二聚化，引起细胞表面膜联蛋白,发生交联或聚集，在此过程中通过核因子,(NF)-KB,途径活化核内某些基因的转录引起细胞黏附分子、组织因子、细胞因子趋化因子的表达明显增加，内皮细胞向促凝及促炎症的表型转变。研究表明在胎盘循环中，,2-GPI,通过黏附在胎盘滋养层细胞表面而成为,2-GPI,依赖的,APA(,包括,anti 2-GPIAb),的主要抗原。这一发现成为,2-GPI,与,anti 2-GPIAb,形成的复合物袭击胎盘滋养层的先决条件。,11,体外实验表明,2-GP1,与,ant i-,2-GP1 Ab,相互作用可干扰,HCG,的分泌，影响胎盘滋养层细胞的生长,。从而推断其与早期流产有关。而且研究发现,APS,反复妊娠丢失妇女的胎盘组织的免疫组化，与正常对照组相比，,2-GP1,在胎盘滋养层绒毛细胞中有较高的表达。,12,综合以上研究可以推断：,1,、病理情况下,anti-2-GP1 Ab,与,2-GP1,作用可能通过诱导胎盘滋养层内皮细胞活化，诱导炎症分子和黏附分子等的表达，影响,HCG,的分泌，同时侵入式的损害导致胎盘损伤，进一步导致妊娠失败。,2,、,2-GP1,与,ant i-2-GP1 Ab,形成的复合物还可以抑制蛋白,Z,的抗凝活性，抑制膜联蛋白,A5,保护血管细胞的功能引起胎盘血栓形成，导致胎盘功能不全，从而影响到妊娠的维持。,13,三、,2-GP1,与,ACA,的关系以及在,RSA,中的作用机制,APA,中以,ACA,最具代表性,，它的靶抗原是存在于细胞膜和线粒体膜中带负电荷的心磷脂,。,ACA,与磷脂的免疫病理反应是通过,2-GP1,而起作用的。,病理状态下这类磷脂分布到细胞膜外，当其与血清中的,2-GP1,结合后即暴露出抗原位点，诱导产生相应的自身抗体。,2-GP1,依赖性的,ACA,与,RSA,存在密切关联。,14,ACA,在反复妊娠丢失中的作用可总结为：,作用于滋养层表面的磷脂依赖抗原，影响其黏附、融合和分化过程，使合体滋养层细胞形成不足，造成子宫对胚胎接受性降低，维持妊娠的胎盘激素如,HCG,、,HPL,分泌减少。,可干扰血栓素,A2,和前列腺环素的平衡，导致血小板聚集。形成微血栓，引起胎盘梗死，造成不良妊娠结局。,15,作用于胎盘血管内皮细胞膜的磷脂上，引起胎盘血栓形成和血管收缩，胎盘血流量减少，或引起胎盘血管炎。致使胎儿氧供及营养不足而死亡。,干扰钙依赖磷脂结合蛋白一,V,的作用,(,钙依赖磷脂结合蛋白一,V,是一种具有抗凝特性的磷脂结合蛋白,),。抑制蛋白,C(Pr ot ei n C),的激活，降低抗凝血酶的功能。诱导内皮细胞表达血管内皮细胞黏附分子,(VCAM-1),以及细胞内黏附分子,(I cAM,一,1),等黏附蛋白，从而导致血栓形成。,16,但,ACA,产生时需,2-GP1,介导，而,2-GP1,可抑制磷脂依赖性的凝血反应，当,ACA,与,2-GP1,结合后，可使其结构发生改变，导致,2-GP1,对血液凝固调节发生障碍。,总的来讲是各种原因导致的凝血异常，血管内血栓形成，尤其是胎盘循环为主，造成胎盘功能减退，从而导致妊娠丢失发生。,17,四、,APA,在,RSA,中的检测问题,目前认为高浓度的,ACA,可作为预测流产发生及血栓形成的一种较为敏感的指标。,ACA-ELI SA,是目前临床上比较常用的诊断,RSA,的一种试验室检测方法，但,ACAELI SA,存在高敏感性低特异性的特点,。,ACA,的低特异性常受感染和药物的影响，这些感染相关的,ACA,直接和磷脂结合，而不依赖于血浆蛋白，,高敏感性的,ACA,ELISA,针对感染相关的抗体产生显著数量上的假阳性结果，导致不能准确推断栓塞的危险性,，这一点已被科学家证实。,18,现在广泛认为,2-GP1,是,APS,的主要抗原,。近年来研究发现多 数病人,anti-,2-GP1,水平与,ACA,水平显著相关。,Anti-,2-GP1 Ab,与,RSA,关系密切，特别是其中的,l gG,型抗体，,联合检测,anti-2-GP1 Ab,和,ACA,可增加,APA,在,RSA,中检测的准确性。一些,APS,患者,ACA,呈阴性，而,ant i-2-GP1 Ab,呈阳性。,ant i-,2-GP1 Ab,也能够通过与,2-GP1,结合发挥与,ACA,相似的病理作用。,19,在,2006,年第,11,届国际,APS,专题研讨会上，对于,APA,检测的实验室指标进行了规范和改进。其中,最突出的变化是把,anti-2-GP1Ab,的检测列为诊断,APS,的官方标准，可见,anti-2-GP1Ab,的检测对于诊断,RSA,具有重要意义。,目前已有,anti-,2-GP1Ab ELISA,检测商品化试剂盒供应，但尚无,anti-,2-GP1Ab,国际标准品以及标准化的,anti-,2-GP1AbELISA,操作规程，这将影响到,anti-,2-GP1 AbELISA,检测的准确性。,20,anti-2-GP1Ab ELISA,影响因素包括：,微孔板的类型、抗原的类型、纯度及含量、所用的缓冲液、标本类型以及参考范围等。因此推进,anti-,2-GP1Ab,检测的标准化应是今后的研究方向。,21,小结,可以看出,APA,在,RSA,的产生以及临床诊断方面占有重要地位，,2-GP1,作为,APA,的辅助因子，在诱导,APA,病理机制的产生方面起着必要的作用。然而关于,2-GP1,及,APA,在,RSA,中的具体作用还未完全阐明。以往对,APA,导致的,RSA,多偏重于血栓形成方面。近来研究表明,APA,导致的,RSA,除了与血栓形成有关，还与补体激活相关，,APA,可通过介导补体激活而引起一系列病变导致妊娠丢失。,22,不孕、流产与抗心磷脂抗体关系的研究,不孕是由于,APA,损伤了胚胎植入和继续妊娠所必须的血管形成过程,造成反复、隐匿的早早期妊娠丢失,;,也可能是,A PA,与卵巢表面的磷脂结合蛋白相互作用,干扰卵子形成和排出功能正常的卵子,从而引起不孕。,23,流产是产科常见病症,目前已知，,ACA,是导致流产尤其是习惯性流产的主要自身抗体,一些学者认为，,ACA,导致流产的主要病变部位有两处,即胎盘部位的血管和子宫蜕膜内的螺旋动脉,。通过大量研究发现,ACA,可以通过以下机制而导致流产。,24,A CA,与胎盘血管内皮细胞和血小板膜上的一种或多种带负电荷的磷脂结合,抑制,P G I2,产生,使,TXA2,相对增高,引起血小板凝集乃至血栓形成,;,A CA,可抑制蛋白,C,的活性及肝素依赖性抗凝酶的活化,;,25,A CA,可干扰组织纤维蛋白纤溶酶原激活剂的释放及干扰羊膜的生长发育,;,A CA,作用于滋养层细胞表面的磷脂依赖抗原,使合体滋养层形成不足,造成子宫对胚胎接受性降低,维持妊娠的胎盘激素减少。,这些病理改变造成胎儿缺血、缺氧、死亡以至流产。,26,04/10/2024,抗磷脂抗体与反复流产的关系,28,一、,抗磷脂抗体及其产生,含磷酸的脂类称磷脂,广泛分布于机体各组织细胞，形成脂类双分子层骨架，是合成机体细胞膜的主要成分，也是构成胎盘绒毛膜的必需成分，且在着床过程中作为粘着分子起修饰的作用。因磷脂酰基侧链所带化学基团不同而构成不同磷脂成分,如心磷脂、磷脂酰胆碱、磷脂酰丝氨酸等。,Werfen