剖宫产与新生儿呼吸疾病2课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,剖宫产与新生儿呼吸疾病,陈 超,复旦大学附属儿科医院,卫生部新生儿疾病重点实验室,病例,1,2008,年，某医院,38,岁高龄产妇孕,38+,周，,产前各项检查正常；上午,9,时剖宫产下一男婴，,APGAR,评分,9,10,分，,1,小时后皮肤青紫转入新生儿科，,下午胸片为白肺,当晚,19,：,00,死亡,尸检：新生儿呼吸窘迫综合症,病例,2,孕,37,周，周五上午择期剖宫产，体重,4200,克,生后,3,小时呼吸困难，胸片提示湿肺,头罩吸氧，血氧饱和度正常，反应可以,下午血气分析,PaCO2 54mmHg,次日是周末，呼吸困难未缓解,仍继续头罩吸氧，未复查胸片,晚上,9,：,00,，突然心跳呼吸停止,抢救,2,小时，死亡,病 例,3,胎龄,38,周，择期剖宫产，男婴，,出生体重,3270,克，,Apgar,评分,10,分,生后,3,小时出现呼吸困难，头罩吸氧后缓解,TcSO,2,85-88%,，血气分析正常,胸片示两肺透亮度正常，右肺叶间隙显示，,肺纹理粗，诊断湿肺,病 例,生后第,32,小时病情加重，改用,CPAP,未能缓解,转运到我院,NICU,，呼吸困难，全身青紫,立即机械通气，但,TcSO,2,75%,胸片示两肺呈白肺，支气管充气征不明显，,心影不清楚，诊断,RDS,改用高频通气，并立即使用,PS 240mg,但,TcSO,2,仍在,75-80%,病 例,考虑,PPHN,，入院后,2,小时查心超，显示,PDA,，,三尖瓣重度反流，压差达,89mmHg,，诊断,PPHN,给予吸入,NO,，流量,20ppm,，半小时后缺氧改善,但,TcSO,2,仍在,80-85%,入院,6,小时复查胸片，病变有所改善，但还是白肺,再次给予,PS 240mg,病 例,入院,24,小时后，病情逐渐趋于稳定,复查心超，三尖瓣压差降至,45mmHg,TcSO,2,在,85-90%,入院,5,天后，停,NO,，胸片两肺透亮度基本恢复,逐渐撤离机械通气，住院,12,天出院,剖宫产率：,世界剖宫产率分布,非洲：,3.5%,最低！,拉美：,29.2%,美国：,20.7%,（,1996,），,31.8%,（,2007,）,亚洲：,27.3%,中国：,46.2%,！,世界最高！其中社会因素占,28.9%,Lumbiganon P, et al. Lancet, 2010, 375: 490-499,Heron M, et al. Pediatrics, 2010, 125: 4-15,剖宫产新生儿的问题,剖宫产率明显上升,上海：,2008,年,48%,，,2010,年,62%,天津：,2008,年,40%,，,2009,年,68%,其中择期剖宫产逐年上升,剖宫产的作用：,减少某些新生儿疾病,1,、,是解决高危妊娠、难产等产科危重症的有效途径,2,、,减少严重新生儿损伤：未进入产程的剖宫产,与顺产相比，,66% ,与阴道助产相比，,97% ,Liston FA, et al.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2008, 93(3): F176-82,剖宫产的作用：,减少某些新生儿疾病,3,、,臂丛神经损伤：,顺产：,0.47-6,剖宫产：,0.042-0.95,永久臂丛神经损伤,减少,50%,Hankins GD. Semin Perinatol, 2006, 30(5): 276-287.,剖宫产率在,20-25%,是合理的和必要的但高剖宫产率,（,30%,）,不能,明显改善新生儿预后,并且会导致某些疾病！,尤其是,择期（社会因素）剖宫产,（,elective caesarean delivery,，,ECD,）,American College of Obstetricians and Gynecologists. Evaluation of cesarean delivery.,Washington, DC: ACOG; 2000.,合适的剖宫产率？,剖宫产与新生儿问题,剖宫产率,20%,左右比较正常,25%,时，剖宫产率越高，新生儿问题越多,30%,时，增加的部分多是,择期剖宫产,剖宫产新生儿的问题,剖宫产对新生儿有多方面的影响,近期影响：呼吸问题最为明显，湿肺、,RDS,远期影响：黄疸增多，感觉统合问题？,有人称之为“剖宫产儿综合征”,国外对剖宫产新生儿进行很多研究,疾病诊断,剖宫产,N=46823,阴道产,N=51699,X,2,P,OR(,95%CI,),感染性肺炎,1.59,（,743,）,1.01,（,520,）,65.539,0.0001,1.587(,1.418-1.776,),吸入性肺炎,1.21,（,566,）,1.06,（,546,）,5.133,0.05,1.146(,1.019-1.290,),RDS,1.19,（,556,）,0.72,（,373,）,57.115,0.0001,1.654(,1.449-1.887,),湿肺,1.11,（,522,）,0.29,（,152,）,243.650,0.0001,3.823(,3.190-4.582,),呼吸暂停,0.24,（,111,）,0.16,（,81,）,8.163,0.01,1.514(,1.137-2.017,),气胸,0.08%,（,38,）,0.03%,（,16,）,11.307,0.005,2.624(,1.463-4.706,),剖宫产和阴道产新生儿呼吸系统疾病发病率（,%,）,中国新生儿协作网 2012,呼吸系统疾病发病率,ECD,%(,n/N,),PVD,%(,n/N,),足月儿,3.5,1.7,晚期早产儿,18.9,8.8,Luca RD, et al. Pediatrics, 2009, 123: e1064-e1071,.,胎龄（周）,37,38,39,40-41,呼吸疾病发病率（,%,）,6.26,3.04,2.26,3.42,不同胎龄的,ECD,新生儿呼吸疾病发病率：,Farchi S,，,et al.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2010, 95(1):F78.,剖宫产足月儿呼吸系统疾病的风险,胎龄,择期剖宫产儿呼吸并发症,（一般,/,严重）,产道分娩产儿呼吸并发症,（一般,/,严重）,37,周,9.6% / 1.5%,2.4% / 0.3%,38,周,4.7% / 0.7%,1.5% / 0.1%,39,周,2.0% / 0,1.0% / 0.1,40,周,1.5% / 0,1.3% / 0.1,Hansen, BMJ 2008;336;85-87,Wilmink FA, et al. Am J Obstet Gynecol. 2010, 202(250): e1-8,与,39,周剖宫产相比，,37-38,周剖宫产呼吸疾病增加,一、剖宫产新生儿,RDS,显著增多,中国新生儿协作网2012,临产剖宫产,N=7300,择期剖宫产,N=39523,X,2,P,OR(95%CI),RDS,0.81,（,59,）,1.26,（,497,）,10.600,0.005,0.640,(,0.488-0.839),剖宫产,N=46823,阴道产,N=51699,X,2,P,OR(95%CI),RDS,1.19,（,556,）,0.72,（,373,）,57.115,0.0001,1.654,(,1.449-1.887),剖宫产新生儿,RDS,显著增多,美国、加拿大多中心调查：足月儿,RDS,发生率,阴道产：,0.1-0.2%,剖宫产：,0.2-0.7%,Acta Obstet Gynecol Scand 2007;86:389,足月儿,RDS,发病率：,顺产：,0.1%,，,剖宫产：,0.6%,aOR 5.39,，,P0.001,）,一、剖宫产新生儿,RDS,显著增多,Liston,等进行,15,年（,1988-2002,）的人群队列研究，,调查,27263,名剖宫产，比较自然分娩或助产的足月儿,与发动或未发动宫缩的剖宫产的足月儿的预后，,剖宫产是,RDS,的一个独立危险因素，,OR 2.3,择期剖宫产与,RDS,相关更密切，,OR 2.6,Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008;93:F176F182,一、剖宫产新生儿,RDS,显著增多,分析美国,2000-2003,年间的,422,001,个中晚期活产,早产儿资料，与顺产儿相比，剖宫产儿更易发生,RDS,，使用机械通气（,MV,）的也更多,Malloy MH. Births, 2009, 36(1): 26-33.,择期剖宫产儿,RDS,发生率,吴秀静等报告，,2,个医院，,2,年,收治,10320,例足月儿,90,例发生,RDS,，发生率：,0.87%,其中，,88,例为择期剖宫产，,97.8%,中华儿科杂志，,2009,；,47,：,658,刘翠青等报道,168,例新生儿,RDS,足月儿,19,例（,11.3%,）,体重,2500g21,例（,12.5%,）,剖宫产：阴道产为,1.6,：,1,足月儿,RDS,最近几年足月儿,RDS,发生率呈明显上升趋势,RDS,发病数量并不少。病情重，病死率高,1000,个新生儿,RDS,发生率,RDS,数量,早产儿 10,0 10%,10,足月儿,9,0,0,1% 9,足月儿,RDS,的原因,1,、糖尿病母亲婴儿,2,、剖宫产儿,3,、先天性,SP-B,缺陷,4,、继发性,Morrison,等研究择期剖宫产儿,RDS,发生率,1.3%,与足月自然分娩比较，发生,RDS,危险,OR,值,6.8,Br J Obstet Gynecol, 1995;102:101-106,剖宫产时机影响,RDS,发生率,胎龄（,W,） 例数 比例,%,37 47 53.4,38 29 33.0,39 9 10.2,40 3 3.4,合计,88 100.0,中华儿科杂志，,2009,；,47,：,658,胎龄（,w,）,RDS,发生率（,%,）,OR,（,95%CI,）,p,值,3,5,22.37(423/1891),371.946(203.925-678.402),0.0001,35,3.02(34/1124),40.264(20.345-79.687),0.0001,36,2.28,(4,1,/,1800,),30.087(15.437-58.643),0.0001,37,0.56(24/4261),7.312(3.579-14.938),12,小时是危险因素,机械通气时间,足月儿,RDS,早产儿,RDS,例数,34 26,时间（,h,）,84.2,13.2 62,.2,14.8,2,、肺表面活性物质治疗,肺部病变严重者，需要使用肺表面活性物质,起病比较晚的病例，肺部渗出严重,使用肺表面活性物质后被血浆蛋白抑制,常需要多次用药，剂量要偏大,足月儿,RDS,治疗,3,、吸入一氧化氮治疗,常合并严重,PPHN,，需要一氧化氮治疗,预 防,ACOG Recommendation: Elective delivery,39 weeks for over 20 years,And yet it continues . and causes significant and unnecessary morbidity in our system,QI Proposal,Reduce elective delivery for no medical indications before 39 weeks,Allow non MD staff to raise a red flag,Mandate documentation if ACOG guideline is being circumvented,Provide QI data for term/near term NICU admissions by OB provider,Peer review for repeat offenders,预防？,35-38,周择期剖宫产,建议产前使用,1,次激素，以降低,RDS,发生率,Neonatology, 2010; 97(4): 402-417,Cochrane Dataebase Sys Rev 2006; 3:CD004454,产前激素能否降低剖宫产,RDS,发生率,ASTECS Trial (n=998),Stutchfield P. BMJ 331:7518,2005,产前激素能否降低剖宫产新生儿,RDS,发生率？,ASTECS Trial (n=998),Stutchfield P. BMJ 331:7518,2005,二、新生儿湿肺（,TTN,）明显增加,剖宫产增加,TTN,的发生风险,择期剖宫产极大增加足月儿,TTN,的发生,重症湿肺明显增多，有称为“恶性,”,湿肺,重症湿肺不容易与,RDS,的鉴别诊断,需要,CPAP,和机械通气治疗者明显增多,湿肺特点,早产儿湿肺：与,RDS,的鉴别,顺产湿肺：比较少，比较轻,剖宫产湿肺：比较重,择期剖宫产湿肺：很重,Hansen,等报道足月儿湿肺发生率：,阴道产：,0.3%-3%,，,ECD,儿：,0.9%-12%,发病率增加了,2-3,倍,Liston,等对足月儿的研究显示,顺产新生儿：,0.6%,ECD,新生儿：,1.6%,我国对,1732,例足月择期剖宫产儿数据分析显示,ECD,儿,TTN,发病率为,4.79,Hansen AK, , et al. Acta Obstetricia et Gynecologica, 2007, 86: 389-394.,Liston FA, et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2008, 93(3): F176-82.,富琴琴 ，等，,中国初级卫生保健，,2010,，,24,（,6,）：,48-49.,中国新生儿协作网2012统计,剖宫产,N=46823,阴道产,N=51699,X,2,P,OR(95%CI),湿肺,1.11%,（,522,）,0.29%,（,152,）,243.650,0.0001,3.823,(,3.190-4.582),1,、肺液：,肺组织分泌产生，随孕周增加，其吸收与,儿茶酚胺,浓度有关,ECD,新生儿血清,儿茶酚胺,氯离子泵活性不能得到及时抑制影响肺液分泌的终止,剖宫产新生儿发生,TTN,的直接因素：,肺液过多,2,、阻断,钠通道（,ENaC,）,对肺泡液体的跨膜转运,是导致,TTN,发生的关键！,肺液清除：,ENaC,介导的钠离子跨膜重吸收,激活的钠离子通道肺液从肺泡转运到肺间质重吸收入血管,激活的钠离子通道肺液清除延迟,+,肺泡低通气量,内源性糖皮质激素：,激发肺泡上皮细胞由氯离子分泌转换为钠离子重吸收,自然分娩时，母亲糖皮质激素，诱导,ENaC,转录和表达，活性,有利于胎儿肺液清除,3,、剖宫产儿胸壁未受产道挤压,肺泡、支气管、气管内的液体不能顺利排出,肺组织含液量过多,Derbent,等研究结果显示：,胎龄达,37,周,+,已进入产程的剖宫产,不能减少,TTN,产程的发动并不减少新生儿患,TTN,的风险,经历产道机械挤压依旧是胎肺液体清除的重要途径！,Silasi M, et al. Am J Perinatol. 2010,27(10):797-802.,Derbent A, et al. Arch Gynecol Obstet. 2010,DOI 10.1007/s00404-010-1473-6.,胎龄（,w,）,湿肺发生率（,%,）,OR,（,95%CI,）,p,值,3,5,5.13(97/1891),11.081(8.107-15.147),0.0001,35,6.58(74/1124),14.444(10.343-20.170),0.0001,36,4.00,(,72,/,1800,),8.539(6.115-11.925),0.0001,37,1.64(70/4261),3.423(2.450-4.782),0.0001,38,0.63(58/9250),1.293(0.911-1.835),0.149,39,0.49(69/14210),1.000,-,40-41,0.59(81/13678),1.221(0.885-1.685),0.224,42,0.17(1/606),0.339(0.047-2.443),0.260,剖宫产新生儿湿肺发生率与胎龄的关系,中国新生儿协作网 2012,早产儿湿肺,湿肺病因：,足月儿剖宫产，窒息，,早产儿！,在胎儿，肺泡充满肺液，,30ml/kg,肺液的维持和循环：,气道和肺泡上皮细胞,Cl,-,离子通道开放，分泌水份,肺液的主要来源,早产儿湿肺,到胎龄,35,周，,为出生做准备：,Cl,-,离子通道逐渐关闭，,分泌水份减少,同时，,Na,+,离子通道开放，,水份重吸收,使气道和肺泡保持“干燥”,早产儿湿肺,因此，如果胎龄,小于,35,周出生的早产儿,Cl,-,离子通道还在开放，,水份分泌仍在进行,Na,+,离子通道还没有开放，,水份重吸收还未建立,就会发生早产儿湿肺,早产儿湿肺,早产儿湿肺表现：,生后很快就呼吸困难，需要,CPAP,，机械通气,胸片：两肺野透两度明显降低，模糊,常误诊为,RDS,治疗：,CPAP,，或机械通气。甚至使用固尔苏,特点：恢复比较快，预后良好,分娩方式,剖宫产,阴道产,例数,522,152,男,/,女,315/200,90/62,1.6:1,1.5:1,胎龄（,w,）,36.72.6,37.03.1,体重（,g,）,2783.6734.4,2837.3704.0,呼吸机支持,（,%,）,4.79,（,25,）,1.97,（,3,）,预后良好,（,%,）,63.60,（,332,）,63.16,（,96,）,病死率,（,%,）,0.77,（,4,）,0.66,（,1,）,新生儿湿肺病例基本情况及预后,中国新生儿协作网 2012,三、新生儿气胸发生率增多,足月儿气胸发生率：,阴道产：,0.1%,择期剖宫产：,0.5%,紧急剖宫产：,0.6%,Benterud T.Acta Obstet Gynecol Scand. 2009, 88(3): 359-61,.,三、新生儿气胸发生率增多,不同出生方式新生儿气胸发生率：,择期剖宫产 紧急剖宫产 阴道产,气胸发生率,2.90,1.53,0.39,VincenzoZanardo,，,JPediatr2007;150:252-255,中国新生儿协作网2012统计,剖宫产,N=46823,阴道产,N=51699,X,2,P,OR(95%CI),气胸,0.08%,（,38,）,0.03%,（,16,）,11.307,0.005,2.624,(,1.463-4.706),四、新生儿肺动脉高压（,PPHN,）明显增多,Levine,等,7,年回顾性研究显示,阴道产：,0.08%,剖宫产：,0.4%,ECD,：,0.37%,择期剖宫产较阴道产,高出近,5,倍,（,OR 4.6,，,P0.001,）,多见于足月儿和过期产儿，病情更重！,Levine EM, et al.Obstet Gynecol. 2001,97(3):439-42.,中国新生儿协作网2012,剖宫产,N=46823,阴道产,N=51699,X,2,P,OR(95%CI),PPHN,0.68%,（,32,）,0.29%,（,15,）,7.970,0.01,2.356,（,1.276-4.352,）,新生儿,PPHN,剖宫产新生儿,PPHN,不仅发生率高,并且病情更重，持续青紫,肺动脉压力经常达到,80-90mmHg,及时做心超检查，以确定诊断,及时使用一氧化氮（,NO,）或西地那菲,剖宫产和阴道产新生儿呼吸支持使用率（,%,）,中国新生儿协作网 2012,剖宫产,N=46823,阴道产,N=51699,X,2,P,OR(95%CI),普通吸氧,4.57(2140),3.69(1910),47.826,0.0001,1.248(1.172-1.330),CPAP,1.17(547),0.89(462),18.277,0.0001,1.311(1.157-1.485),常频通气,0.63(295),0.46(239),12.824,0.0001,1.365(1.151-1.620),高频通气,0.08(37),0.05(27),2.718,0.099,1.513(0.921-2.486),PS,治疗,0.60(281),0.42(215),16.654,0.0001,1.446(1.210-1.727),总 结,1,、剖宫产新生儿出生后,3,天内应密切观察呼吸变化,2,、如发生呼吸困难，及时给予呼吸支持,CPAP,或机械通气,3,、如胸片诊断湿肺，但呼吸困难短时间内未缓解,应及时复查胸片，密切注意是否发生：,RDS,、,PPHN,、气胸？,谢谢,