多发性骨髓瘤的临床诊断和预后研究现状课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,多发性骨髓瘤的临床诊断和预后研究现状,南京医科大学附属苏州医院,苏州市立医院,李汉冲,MM,的流行病学,美国发病率3/10万，仅次于淋巴瘤，居恶性血液病第2位,北美黑人 北美白人 亚洲人,（7.0/10万）（4-5.5/10万）（0.5-2.0/10万）,我国约1/10万,Hoffman R,Hematology,2005:1501-1505,发病年龄,欧美国家发病高峰为65-75岁，中位68岁，男多于女,我国中科院血研所统计432例，中位年龄57岁，其中40岁以下10.8%，男女之比为2.35:1,我国发病年龄低的原因：,1.人均寿命低,2.经济条件限制，未得诊断,3.,人种和自然环境差异,MM,的诊断,Durie,和,Salmon,诊断标准（1986）,主要标准,1.浆细胞瘤由组织活检证实,2.,BM,中浆细胞30%,3.克隆性免疫球蛋白,IgG,35g/L,或,IgA,20g/L,或24,h,尿中轻链,1,g（,除外淀粉样变性）,次要标准,1.BM,中浆细胞占10%-30%,2.单克隆,Ig,水平低于上述标准,3.有溶骨病变,4.正常免疫球蛋白,IgM,0.5g/L，,IgA,1.0g/L，,或,IgG,30%),2.组织活检有浆细胞瘤,3.,M-,成分：血清,IgG,35g/L,或,IgA,20g/L,或24,h,本周蛋白尿,1g,次要标准,1.,BM,浆细胞10-30%,2.,M-,成分存在但低于上述水平,3.有熔骨性病变,4.正常免疫球蛋白减少50%以上：,IgM,0.5g/L，,IgA,1.0g/L,或,IgG,30%，但不是绝对的,1.,MM,以局灶性生长为特点，往往需多部位穿刺,2.典型的,MM,瘤细胞形态，即使不到30%也应考虑,MM,3.,在某些慢性病，如风湿病，,TB，,肾病，肝病，,BM,浆细胞可30%，但多为成熟浆细胞,诊断,MM,的五大注意事项,M,蛋白,1.,M,蛋白对于诊断有时是不可靠的，但如果,M,蛋白20,g/L,则强烈提示,MM,2.,不要忽略正常,Ig,减少在,MM,诊断中的价值。如果,M,蛋白的量未达标或为0，此时正常,Ig,减少，同时浆细胞升高伴形态异常，加上熔骨损害，也应作,MM,诊断,诊断,MM,的五大注意事项,轻链,1.血游离轻链（,FLC）：,正常人血,FLC,比率（游离,/）为0.26-1.65，,FLC,比率异常的,MGUS,疾病进展的危险明显高于正常者,2.单克隆游离轻链的存在是,MGUS,克隆进展的标志,3.有一部分24,h,尿中轻链1,g,者，如无临床征象，可诊断为特发性本周蛋白尿症,Blood,2005,106:812,诊断,MM,的五大注意事项,溶骨损害,1.,MM,溶骨损害检测的敏感性为：核磁共振,CTX,线同位素骨扫描,2.,MM,的骨病表现为破骨活性增强，而同位素骨扫描是检测有无骨合成，不能发现溶骨损害,诊断,MM,的五大注意事项,细胞遗传学异常,1.在现有的,MM,诊断标准中无遗传学异常,2.50%的,MGUS,和冒烟型,MM（SMM）,有14,q32,位点的,IgH,基因原发易位,3.遗传学异常认为是诊断白血病的金标准，但不能鉴别,MGUS,和,MM,4.,认为14号染色体易位和13号染色体缺失是,MGUS,发生的原发事件，如在此基础上出现新的基因异常则为,MGUS,进展为,MM,的主要因素，即双次打击（,two-hit),学说。二次打击是一个随机事件，而不是累积的损害,Blood,2002,100:1417-1424,对新生血管的认识,血管新生是在已有血管的基础上，新血管形成,从淀粉样变性,MGUS,SMM,初诊,MM,复发,MM，,血管新生呈阶梯样增加,在,MM,中血管新生的增加与疾病活动、骨髓浆细胞的浸润、浆细胞增殖活性有关，具有不良预后,Clin,Cancer,Res,2002,8:2210,MM,的分型,按,M,蛋白分为 国外发病率,IgG,型 50-60%,IgA,型 20%,IgM,型,IgD,型 1%（北医11.7%,天津5.2%）,IgE,型 个案,轻链型 20%,未分泌型 1%,双克隆型,MM,的分型,MM,各型特点,1.,IgG,型具有典型,MM,特点，预后较好,2.,IgA,型易出现高钙血症和高粘滞血症，骨髓外浸润常见，预后较,IgG,型差,3.轻链型是瘤细胞仅合成,Ig,轻链而不合成重链，大量轻链自尿中排除，尿中出现大量本周蛋白，因此易并发肾功能不全，骨损严重，进展迅速，预后较,IgG,型和,IgA,型差,4.,IgD,型发病年龄偏轻，多见于50岁以下，易有肝脾肿大，淀粉样变性，高钙血症，肾功能不全，骨质硬化，生存期短，预后差,MM,的分期,Durie,和,Salmon,分期标准,期:符合下列中的4项,(1),Hb,100g/L (2),血,Ca,正常 (3)无骨损,(4),M,成分,IgG,50g/L,IgA,30g/L,24h,尿轻链4,g,(5),瘤细胞数0.6,X10,12,/m,2,期：既不符合期又达不到期,期：符合下列1项或1项以上,(1),Hb,70g/L,IgA,50g/L,24h,尿轻链12,g,(5),瘤细胞数1.2,X10,12,/m,2,每期又分为,A,组和,B,组：,A,组：肾功正常；,B,组：肾功异常,MM,的分期,Durie,和,Salmon,分期标准的缺陷：,1.对轻链的分期，此标准尚嫌不足,2.瘤细胞负荷，计算复杂，难以操作,3.影响血钙和肾功能的因素甚多,4.,对,MM,溶骨的诊断敏感性为：核磁共振,CTX,线同位素扫描。究竟用何手段，标准中未交代,5.,Hb,：,可以是进食少所致，也可以肾功不全所致,6.标准中未提及染色体问题,MM,的分期,ISS,分期标准,期：,血清,2,-,微球蛋白3.5,mg/L,白蛋白,35,g/L,期:,介于期、期之间,期：,血清,2,-,微球蛋白,5.5,mg/L,J,Clin,Oncol,2005,20:3412-3420,MM,的鉴别诊断,Waldenstrom,巨球蛋白血症（原发性巨球蛋白血症）属浆细胞病范畴,特点：,1.血清中大量单克隆,IgM,2.BM,中淋巴细胞样浆细胞增生,3.一般无溶骨性病变,4.,高钙血症、肾功不全少见,5.需与,IgM,型,MM,鉴别,MM,的鉴别诊断,MGUS,特点：,1.,BM,浆细胞10%，形态正常且浆细胞标记指数（,PCLI）0.8%,2.,M,成分：,IgG,30g/L,IgA,20g/L,3.,正常,Ig,不减少,4.无骨质病变,5.无,MM,相关症状（贫血、肾功不全、高钙血症，高粘滞综合征、感染）,Blood,2005,106:812-817,MM,的鉴别诊断,反应性浆细胞增多症,特点：,1.,BM,中浆细胞,3%,10%，均为正常成熟浆细胞,2.,Ig,呈正常多克隆性增多，且水平增高有限（如,IgG,30g/L),3.,临床有原发病表现，无,MM,相关表现,MM,的鉴别诊断,原发性系统性淀粉样变性,特点：,1.临床表现是由淀粉样物（即,Ig,的轻链）沉淀于组织器官中而引起,2.实验室检查可能（并不一定）发现血清和/或尿中有单克隆,Ig,轻链，尿本周蛋白阳性,3.低蛋白血症,4.肾功不全（血尿素氮、肌酐升高）,5.,BM,中无,MM,细胞,6.无溶骨病变,7.无高钙血症，无高拈滞综合征,MM,的鉴别诊断,重链病,特点:,1.免疫电泳发现血中仅有单克隆,Ig,重链存在，而无单克隆,Ig,轻链存在,2.重链病的血和尿中均测不到,Ig,轻链,MM,的鉴别诊断,伴发于非浆细胞病的单克隆,Ig,增高,特点,:1.,单克隆,Ig,增高水平有限,通常,IgG,30G/l,IgA,20g/L,IgM,65,岁是预后不良的明显因素,3.,我国,MM,患者中位年龄较欧美国家年轻,10,岁，但中位生存期仅,27,个月，低于欧美国家,4.,晚和穷是主要原因,Hoffman R,Hematology,2005:1501,MM,的预后因素,临床分期,1.,早期诊治是,MM,的一个重要预后良好因素,2.B,期中位生存期不到,2,年,3.,我国对,MM,认识不够，诊断时已晚期，其中,A,占,40%,，,B,占,24.1%,MM,的预后因素,浆细胞标记指数（,PCLI,）和,2,-,MG,低危组：,血清,2,-,MG,4.0mg/L;PCLI0.4%,预期中位生存期,48,个月,中危组：,血清,2,-,MG,4.0mg/L;0.4%PCLI1%,预期中位生存期期望值,12,个月,Hoffman R,Hematology.4thed,Elseevier,2005:1501-1505,MM,的预后因素,细胞遗传学,1.,染色体异常为,13,单体和,13q,缺失，,t14q32,强烈提示预后不利,2.,出现染色体结构异常的数目低倍体组平均为,9.1,，高倍体组平均为,5.1,3.,发生,14q32,的几率非高倍体组为,84%,，高倍体组不足,40%,，预后更差,MM,的预后因素,细胞因子活性,1.IL-6,或其,SIL-6R,水平增高预示预后较差,2.IL-6,对,MM,细胞的增殖和生存具有重要作用，与,PCLI,量正相关,3.IL-1,可通过间接诱导,IL-6,表达使,MUGS MM,转化，故其增高为一不利预后因素,4.IL-2,可反应,LAK,细胞抗,MM,细胞能力，其升高则预后较好,MM,的预后因素,其他,1.LDH,显著升高为不良预后因素,2.CRP,（,C,反应蛋白）水平升高，生存期短,3.,白蛋白下降预后不良,谢 谢,