令解读及抗菌药物的不良反应课件

单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,临床抗菌药物应用现状,8,号令的主要内容,ADR,定义与概况,抗菌药物的,ADR,主要内容,1,感染性疾病治疗现状,不合理使用抗菌药物，甚至“滥用”现象十分普遍,某些感染性疾病越治越多，越治越困难，病死率越来越高,病原微生物的耐药越来越严重，“超级细菌”的出现使感染性疾病治疗更为困难,2,医院内抗菌药物使用频度及经费,调查范围 患者使用频率,(%),占药品总经费比例,(%),WHO 30 15-30,国内,40-80 25-45,我院,40-70 30,抗菌药物应用混乱和滥用现象十分严重，引起医学界，社会和政府关注和不安；耐药导致病死率增加和医疗资源浪费；抗菌药物研发步伐减慢。,3,临床抗菌药物应用现状,8,号令的主要内容,ADR,定义与概况,抗菌药物,ADR,主要内容,4,卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知,2008,年,3,月,24,日,卫生部,48,号令解读,5,不合理应用抗菌药物的情况,选用对病原体或感染无效或疗效不强的药物,剂量不足或过大,用于无细菌并发症的病毒感染,病原体产生耐药后继续用药,过早停药或感染控制多日而不及时停药,产生耐药菌二重感染时为改用其他药物,给药途径或给药间隔时间不正确,发生严重毒性反应或过敏反应继续用药,应用不适当的抗菌药物组合,无指征或指征不强的预防用药,6,临床应用抗生素的基本原则,及早确立感染性疾病的病原诊断,熟悉选用药物的适应证、抗菌活性、药代动力学特点和不良反应,按照患者的生理、病理、免疫等状态而合理应用,严加控制或尽量避免：预防用药、皮肤和粘膜局部用药、联合用药必须有明确的指征,常用抗菌药物的合理使用,选用适当的给药方案、剂量和疗程,强调综合性治疗措施的重要性,从教育、宣传和成立相应组织着手，纠正不合理使用抗菌药物,7,抗菌药物分级管理制度：抗菌药物临床应用的管理,医疗机构药事管理委员会应切实履行指导本机构合理用药的工作职能，,开展以合理用药为核心的临床药学工作,加强对医务人员的抗菌药物合理应用教育、培训和监督工作，,按,“,非限制使用,”,、,“,限制使用,”,和,“,特殊使用,”,分级管理规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确医师使用抗菌药物的处方权限，预防和纠正不合理应用抗菌药物的现象。,8,特殊使用的抗菌药物：,（一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利；,（二）碳青霉烯类抗菌药物：亚安培南,/,西司他丁、美洛培南、帕尼培南,/,倍他米隆、比阿培南、朵利培南；,（三）甘酰胺类抗菌药物：替加环素；,（四）糖肽类与噁唑酮类抗菌药物：万古霉素、去甲基万古霉素、替考拉宁、多粘菌素、利奈唑烷；,（五）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服剂、注射剂），伏利康唑（口服剂、注射剂），两性霉素,B,含脂制剂。,卫生部,48,号令解读,9,抗菌药物分级管理制度：特殊使用,医疗机构在使用时应严格掌握临床应用指征，,经抗感染或有关专家会诊同意，,由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方。,10,干预措施：,（一）对细菌耐药率超过,30%,的抗菌药物，应将,预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员。,（二）对细菌耐药率超过,40%,的抗菌药物，应该,慎重经验用药。,（三）对细菌耐药率超过,50%,的抗菌药物，,应该参照药敏试验结果用药。,（四）对细菌耐药率超过,75%,的抗菌药物，,应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。,卫生部,48,号令解读,11,除泌尿系统和消化系统可以用于经验性用药外，氟喹诺酮类抗生素在其它系统感染必须目标治疗，怀疑衣原体和支原体感染者除外。,除泌尿系统外，氟喹诺酮类抗生素不能作为其它系统的围手术期预防用药。,卫生部,48,号令解读,12,临床抗菌药物应用现状,8,号令的主要内容,ADR,定义与概况,抗菌药物,ADR,主要内容,13,常见引起不良反应的,药物分布比例,医药导报,.2002,21:100,14,常见的引起不良反应的,抗菌药物分布,15,抗,感染,药物所致药源性危害,青霉素,G-,过敏性休克；,氨基糖苷类耳毒性、肾毒性；,四环素小黄牙；,酮康唑急性肝坏死；,氯霉素再生障碍性贫血，灰婴综合征；,替马沙星综合征（,DIC、,溶贫、低血糖、肝肾功能障碍）；,曲伐沙星急性肝坏死；,格帕沙星,Q-T,间期延长。,药源性危害（,Drug misadventure,）,(,简称药害,),是指药物,不良反应,(Adverse drug reaction,，,ADR),和不合理用药所致,药物毒副反应。,常见的,抗菌药物,ADR：,16,WHO,国际药物监测合作中心对,ADR,的定义,系指正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时出现的任何有害的、与治疗目的无关的反应。该反应排除有意或过量用药及用药不当引起的反应,中国,ADR,监测中心定义,指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。,排除有意的或意外的过量误用、药物滥用、不按规定方法使用药品等情况引起的责任性或刑事性事件。,ADR,定义,17,A,类药物不良反应：,又称为剂量相关的不良反应。,反应为药理作用增强所致，常和剂量有关，可以预测，,发生率高而死亡率低。如苯二氮卓类引起的瞌睡，抗血凝,药所致出血等。,副作用、毒性反应、过度作用属,A,类反应，首剂效应、,撤药反应、继发反应后遗效应由于与药理作用有关联也属,A,类反应范畴,B,类药物不良反应：,又称为剂量不相关的不良反应。,难预测，发生率低，占药物不良的,20%,25%,，死亡率,高。如氟烷引致的恶性高热，青霉素引起的过敏性休克。,药物变态反应和特异质反应属,B,类反应。,按,ADR,与药理作用关联分类,18,(1),副作用（,side effect,）,(2),毒性反应（,toxic reaction,）,(3),过度作用（,excessive effect,）：,(4),首剂效应又称首剂综合征（,syndrome of first dose,）,(5),继发反应（,secondary effect,）,(6),后遗效应（,after effect,）,(7),撤药反应（,withdrawal response,）,(8),依赖症（,dependence,）,(9),药物变态反应（,drug allergy,）,(10),特异质反应（,idiomporacy,）,(11),三致作用：系指畸、致癌、致突变,按,ADR,作用性质分类,19,上市,5,年一切新药的,ADR,；,上市,5,年的严重,/,不寻常,ADR,（致死、致 残、致癌、致畸、致敏、致生命危险）；,药物相互作用（,DI,）；,孕妇,/,哺育期用药；,精神依赖性,ADR,及撤药反应。,另外新增加的,3,点是：,某种已知,ADR,发生率上升；,用药差错（,Medication error,ME,）尤其是剂量过大的,AE,；,药品缺乏疗效或观察到该药存在缺陷的疑点。,哪些情况要报告？,20,变态反应,1,、过敏性休克及皮疹：,较为常见，主要机制是半抗原与蛋白结合成复合抗原，再由,IgE,介导产生过敏性休克、血管神经性水肿与荨麻疹等，极少数患者可发生,迟发性过敏性休克,。,2,、药物热：,一般发生在用药后,1,25,天（大多为,7,15,天），为弛张热或稽留热，需要与原发感染的发热相鉴别。,常见抗菌药物的不良反应,-,内酰胺类抗生素,ADR,21,1,、神经、精神系统反应：,近年来由于青霉素类用量加大，常可见中枢症状，引起肌肉阵挛、抽搐、昏迷等称为“青霉素脑病”；鞘内或脑室内注入青霉素类，引发脑膜刺激症或神经根刺激症（颈项强直、头痛、呕吐、感觉过敏、背及下肢痛），大剂量可致高热、惊厥、昏迷、尿潴留、呼吸和循环衰竭；有的可致新生儿颅内压升高；应用普鲁卡因青霉素可引发精神症状，如幻视、幻听、定向力丧失、猜疑、狂躁或忧郁等。,-,内酰胺类抗生素,ADR,22,2,、低钾血症,大剂量青霉素,G,钠盐的应用可致大量钠盐进入循环，连续应用几日可引起低钾血症，致精神不振、乏力、腹胀、心悸等，也可无症状，心电图检查可见有关异常，尚有窦性心动过速、室性早搏、血气分析异常及代谢性碱中毒等。,3,、肾损害,以头孢噻啶最明显，亦偶见于甲氧西林及其它第一代头孢菌素类，合用其它肾毒性药品可使其肾毒性增加。,4,、造成胆汁代谢紊乱，肝功损害,一过性血清转氨酶升高、黄疸及出血。,-,内酰胺类抗生素,ADR,23,-,内酰胺类抗生素,ADR,5,、二重感染：,口腔感染,肠炎或肛周炎,伪膜性肠炎,菌群交替性肠炎,肺炎（如真菌性肺炎）,尿路感染,败血症,二重感染的特点：隐蔽性、复杂性、麻痹性、误导性、难治性。,24,6,、血液系统,偶可引起溶血性贫血、白细胞或血小板减少，头孢孟多、头孢哌酮及拉氧头孢引发的出血反应也屡见报道。,7,、戒酒硫样反应,有数例报道头孢哌酮致戒酒硫样反应。因该类药物可抑制人体内乙醛脱氢酶，使乙醇中间代谢物乙醛不能继续氧化而在体内积聚。,-,内酰胺类抗生素,ADR,25,1,、肾毒性：,主要是肾近曲小管上皮细胞受损，影响其功能，甚至导致细胞死亡。主要表现为蛋白尿，管型、红细胞的出现，尿量亦可受影响，重者导致氮质血症。新生儿、早产儿及老年人危险最大。,2,、营养不良综合症：,长期口服某些氨基糖甙类抗菌药物可致维生素,B,6,等营养缺乏，引发相关症状。,氨基糖甙类,ADR,26,3,、神经系统：,（,1,）耳毒性：,第八对脑神经损害，,听力障碍：内耳浓度过高，影响能量代谢，与,钠,-,钾转运，损害毛细胞。柯蒂氏器,受损，早期为可逆性，毛细胞消失后,不能复生，则为永久性损害。,前庭功能损害：周围迷路感觉上皮损害，表现为,耳鸣、眩晕、平稳失调等。,氨基糖甙类,ADR,27,（,2,）神经肌肉阻滞作用：,由于该类药物可与钙离子竞争结合乙酰胆碱，影响神经末梢运动终板对乙酰胆碱的敏感性，尤其是在原有肾功不全、低钙血症、重症肌无力者容易发生，临床表现为肌无力、血压下降、呼吸衰竭等。发生几率依次为新霉素,链霉素,卡那霉素,庆大霉素及妥布霉素。,（,3,）周围神经炎：,表现为口唇及手足麻木，可能与药物所含杂质或药物引起维生素,B,缺乏有关。,（,4,）精神症状：,有个例报道丁胺卡那霉素致精神异常，庆大霉素致癔病样发作。,氨基糖甙类,ADR,28,变态反应,1,、过敏性休克：,偶见过敏性休克。与神经肌肉阻滞不易区别，用抗过敏药物治疗，常加用钙剂和新斯的明。,2,、皮疹：,以链霉素多见，疹型多为多形性，如猩红热样、荨麻疹样、斑丘疹等，严重者出现出血性紫癜、剥脱性皮炎、大疱表皮松懈症、萎缩性皮炎等。多于初次用药后,7,10,天出现，再次接触可于数小时到,1,2,天内迅速发生。可见嗜酸细胞增多、肝炎等。,氨基糖甙类,ADR,29,3,、接触性皮炎：,与链霉素接触的药厂分装工人、医务人员等可能发生接触性皮炎，一般于接触后,3,12,月内发生，停止接触后可逐渐减退。,4,、药物热：,发热与用药显示密切相关性，呈节律性表现，停用后不再发热。,氨基糖甙类,ADR,30,大环内酯类,ADR,1,、胃肠道反应：,口服或静滴红霉素均可引起，临床表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐及腹泻。有临床病例报道尚可引发肠梗阻、急性弥漫性肠出血。新一代衍生物有明显改善。,2,、肝功损害：,以胆汁郁积为主，亦可发生肝实质损害。红霉素酯化物可引起胆汁淤积性黄疸，发生率较高，属毒性反应。组织学检查肝细胞坏死，主要为胆汁淤积及嗜酸性粒细胞浸润，有认为是变态反应所致。多在服药后,10-20,d,后发生，与剂量无关。表现：黄疸、发热、上腹痛、嗜酸性粒细胞增多、肝功改变、恢复较快，无后遗症。,3,、耳毒性：,老年肾功不良者偶发耳鸣及暂时性耳聋。,31,4,、局部：,静滴或肌注后，可能产生血栓性静脉炎、局部疼痛、变硬等，如静滴红霉素乳酸盐。,5,、其它：,偶可引起药疹、药物热等。可见神经症状（神经麻