一例糖尿病酮症继发胰腺炎患者的病例分析课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,一例,糖尿病酮症继发急性胰腺炎,患者的病例分析,带教药师：李楠 汇报人：张中秋,2014年1,2,月2,3,日,目录,1,2,3,4,病例简介,疾病简介,药学监护,小结,病例简介,患者,：杜某某，男，71岁,主诉,：恶心呕吐3天，加重伴意识障碍1天。,现病史,：该患者,2014,年,12,月,13,日无明显诱因出现,恶心，呕吐,胃内容物数次，无腹胀及腹痛，于当地医院就诊，予以补液对症治疗后患者病情无明显好转，,12,月,15,日患者出现,意识障碍,，为求进一步治疗转来我院，急诊完善相关化验及检查，请相关科室会诊，诊断,糖尿病酮症酸中毒，急性胰腺炎，缺血性脑血管病,，予以补液消酮等对症治疗后收入我科重症监护病房。病来未进食水，留置导尿，未排二便。,病例简介,既往病史,：,糖尿病病史18年,，规律服用降糖药物（具体不详），未检测血糖。,高血压病史8年,，血压最高170/100mmHg，间断服用降压药物，未检测血压。无药物食物过敏史。,辅助检查,：,血气分析：,PH7.19,;PCO,2,:23mmHg;PO,2,:82mmHg;Na,+:,138mmol/L;,K,+,：5.1mmol/L;,Lac：13.4mmol/L;,HCO,3,-,:11.0mmol/L,;BE：-19.4mmol/L;,辅助检查,血常规：中性粒细胞百分比 83.9%；血小板193,109/L；单核细胞计数 1.4,109/L；中性粒细胞计数14.9,109/L；血红蛋白131g/L；,白细胞17.8,109/L,；,生化：血清尿素测定 15.64mmol/L；血清肌酐测定 196.5umol/L；,血清脂肪酶 337.0U/L,；葡萄糖定量试验 15.55mmol/L；,D一3羟丁酸3.04mmol/L,；,淀粉酶测定 889U/L,；血氨 284umol/l；,病例简介,诊断,：1.糖尿病酮症酸中毒,2.继发胰腺炎,3.肾功能不全,4.高血氨血症,5.高血压病,6.糖尿病,糖尿病酮症酸中毒,（DKA）以高血糖、酮症和酸中毒为主要表现，是胰岛素不足和拮抗胰岛素激素过多共同作用所致的严重代谢紊乱综合征。,酮体包括,-羟丁酸、乙酰乙酸、和丙酮,。,诱因,最常见诱因是感染,。其他诱因包括胰岛素治疗中断或不适当减量、各种应激、酗酒以及某些药物（如糖皮质激素、拟交感药物等）。,疾病简介,临床表现,：,早期三多一少症状加重；酸中毒失代偿后，疲乏、食欲减退、恶心、呕吐，多尿、口干、头痛、嗜睡，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮）；后期严重失水，尿量减少、眼眶下陷、皮肤黏膜干燥，血压下降、心率加快，四肢厥冷；晚期不同程度意识障碍，昏迷。,疾病简介,疾病简介,治疗原则,纠正电解质及酸碱平衡失调,尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态,降低血糖,同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率,疾病简介,2014年糖尿病酮症酸中毒并急发急性胰腺炎的临床探讨,药学监护,初始用药方案,药物作用,药物名称,剂量,给药方式,补液,胰岛素注射液+5%葡萄糖,8U+500ML,静脉输液,纠正电解质,混合糖电解质注射液,500ML,静脉输液,营养支持,氨基酸葡萄糖注射液,1000ML,静脉输液,中/长链脂肪乳注射液,250ML,丙氨酰谷氨酰胺注射液,10G,组合维生素粉针,1盒,胰岛素注射液+0.9%氯化钠,40U+40ML,静脉输液,降糖,药学监护,1.,补液：,治疗关键环节，原则,“,先快后慢，先盐后糖,”,DKA,失水量可达体重的,10%,以上，开始输液速度较快，在,1-2h,内输入,0.9%,氯化钠,1000-2000ml,，前,4h,输入所计算失水量,1/3,的液体，尽快补充血容量，改善周围循环和肾功能；当血糖下降至,13.9mmol/L,时，根据血钠情况以决定改为,5%,葡萄糖或葡萄糖生理盐水，并按,每,2-4g,葡萄糖加入,1U,胰岛素,。,对老年患者补液过多易造成心力衰竭和肺水肿，应注意预防。,要根据血压、心率、中心静脉压、观察出入量等调整补液量。,药学监护,2.,小剂量胰岛素治疗：,每小时给予每公斤体重,0.1U,胰岛素,：有抑制脂肪分解和酮体生成的最大效应以及相当强的降低血糖效应，通常将短效胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注，也可间歇静脉注射，血糖下降每小时速度控制在,3.9-6.1mmol/L,为宜，每,1-2h,复查血糖。,当血糖下降至,13.9mmol/L,开始,输入5%葡萄糖或葡萄糖生理盐水，按比例加入胰岛素，仍需每,4-6h,复查血糖，调节胰岛素的比例并每,4-6h,皮下注射一次短效胰岛素约,4-6U,，使血糖稳定在较安全的范围内。,药学监护,3.,纠正电解质及酸碱平衡失调：经输液和胰岛素治疗后酮体水平下降，酸中毒可自行纠正；,补碱指征：血,pH7.1,碳酸氢根,5mmol/L,DKA,患者均有不同程度的失钾，根据血钾和尿量补钾。,4.,处理诱发病和防治并发症。,药学监护,药物作用,药物名称,剂量,给药方式,抑酸,埃索美拉唑钠粉针,40MG,静脉输液，1/日,保肾,前列地尔注射液,20,G,静脉注射，1/日,促醒,醒脑静注射液,20ML,静脉输液，1/12h,抑制胰酶,生长抑素粉针,3MG,静脉输液，1/12h,乌司他丁粉针,30WU,静脉输液，1/12h,营养脑神经,小牛血去蛋白提取物粉针,1.6G,静脉输液，1/日,抗感染,哌拉西林他唑巴坦钠粉针,4.5G,静脉输液，1/8h,药学监护,监护要点,前列地尔注射液,小牛血去蛋白提取物粉针,埃索美拉唑钠粉针,乌司他丁粉针,监护要点,1,2,3,4,反跳！,血管炎！,2013中国急性胰腺炎诊治指南,对于非胆原性胰腺炎不推荐预防使用抗生素,选择抗菌谱为针对革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障的药物,1.,碳青霉烯类；,2.,青霉素,+,内酰胺酶抑制剂；,3.,第三代头孢菌素,+,抗厌氧菌；,4.,喹诺酮,+,抗厌氧菌,，疗程为,7-14d,特殊情况下可延长应用时间,治疗策略,推荐方案,抗感染,？,白细胞16.1,109/L,中性粒细胞百分比 8,7,%,中性粒细胞计数14,109/L,抗感染治疗,病情变化,名称,D1,D2,D3,WBC（109/L）,16.1,7.7,7.6,GR（%）,87,84.8,83.7,NE,（109/L）,14,6.5,6.4,血氨（umol/L）,9,血清尿素（mmol/L）,9.19,6.81,血清肌酐（umol/L）,85.9,79.8,D-3羟丁酸（mmol/L）,0.08,0.15,0.09,淀粉酶（U/L）,337,189,脂肪酶（U/L）,515,1009,病情变化,患者目前一般情况可，无发热，无呼吸困难，无腹胀及腹痛，无恶心及呕吐。小便正常，未排大便。今晨查体：体温：36.5、呼吸：18次/分、脉搏：65次/分、血压：121/66mmHg。,转入普通病房,小结,“,“,1.糖尿病酮症酸中毒治疗原则,2.继发胰腺炎的抗感染治疗,谢谢聆听,