肝内胆管结石护理查房医学课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Company Logo,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,肝内胆管结石医疗护理查房,Company Logo,主要内容,病例介绍,1,肝内胆管结石的相关知识,2,肝内胆管结石的治疗,3,肝内胆管结石的护理,4,Company Logo,病例介绍,-,一般资料,床号：,16,床,姓名：王利芬,性别：女,年龄：,43,岁,职业：农民,入院时间：,2015-3-14,于,3-18,转入我科，,当日行手术治疗。,诊断：,1,、胆总管结石并胆管炎,2,、左肝内胆管结石,病例介绍,-,病情简介,患者自诉无明显诱因下出现,上腹部胀痛,不适，呈持续性阵发性加剧，伴有腰背部放射性疼痛不适，伴有恶心呕吐数次，呕吐为胃内容物，不伴有黄疸。于,3,月,14,日入住我院皮肤病区，于,18,日转入我科当日行左肝外叶切除术,+,胆总管切开取石,+T,管引流术。,入科时，患者神志清楚，体温,36.2,摄氏度 脉搏,84,次,/,分 呼吸,20,次,/,分 血压,115/77mmHg,。腹部平坦，,上腹部腹肌稍紧张，剑突下压痛阳性，伴反跳痛，肝区可及叩击痛,。,Company Logo,病例介绍,-,既往病史,无手术及输血史,无食物药物过敏史,否认高血压,否认糖尿病,否认冠心病,否认肝炎、结核,既往史,Company Logo,病例介绍,-,辅助检查,胸片、心电图,B,超检查,CT,检查,1,、胸片正常,2,、心电图正常,胆总管扩张,胆总管多发结石,肝内胆管扩张伴左肝内胆管结石,左肝内胆管结石,胆总管多发结石,病例介绍,-,化验结果,手术情况,患者于,2015-3-18,在全麻下行左肝外叶切除,+,胆总管切开取石,+T,管引流术,右上腹部斜形切口，长约,15cm,术中出血约,200ml,术后管道：,1,、胃管,2,、右颈内深静脉置管,3,、小网膜引流管,4,、肝断面引流管,5,、,T,管,6,、尿管,病例介绍,-,目前情况,Company Logo,2,3,1,肝内胆管结石相关知识,肝内胆管结石的治疗,肝内胆管结石的护理,Add Your Text,重点,内容,肝内胆管结石的概述,肝内胆管结石：,系指左右肝管汇合,部以上结石,。,Company Logo,Company Logo,细菌感染,病因和病理,炎症,胆汁淤滞,结石形成的重要因素,结石形成的必要条件,胆道蛔虫,Company Logo,1,2,3,4,发病特点,右后叶多见,成人多见,左肝叶,右肝叶,女性,男性,肝外,胆管结石的临床表现,1,、腹痛 发生在剑突下，呈阵发性绞痛、或持续性疼痛阵发性加剧，疼痛可向右肩背部放射,2,寒战、高热,3,黄疸,4,、消化道症状 恶心呕吐、腹胀嗳气,肝内胆管结石与肝外胆管结石并存，其临床表现与肝外胆管结石相似。,胆管梗阻和感染仅发生在部分肝叶、段胆管时，病人可无症状或轻微的肝区和患侧胸背部胀痛。,肝内胆管结石的临床表现,症状和体征：,合并肝外胆管结石时 ：与肝外胆管结石相似,未合并肝外胆管结石时：可多年无症状或仅有肝区和胸背部胀痛不适,静止型,：,病人无明显症状或症状轻微，仅有上腹隐痛不适，常在体检时才被发现,梗阻型,：,表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续性疼痛不适、消化功能减退等胆道梗阻的症状，双侧肝胆管结石伴有肝胆管狭窄时可呈持续性黄疸,胆管炎型,：,表现为反复发作的急性化脓性胆管炎。急性发作时出现阵发性上腹绞痛或持续胀痛、畏寒、发热、黄疸,辅助检查,术前应明确结石分布情况,胆管系统病变,肝实质的病变,B,超是首选,检查方法，可作为临床诊断的线索，但不能作为外科手术的依据。在决定行外科手术治疗前需要作其他影像学检查,CT,可全面显示结石分布、胆管系统扩张、肝脏实质病变，与,B,超联合应用，一般提供可靠的依据,MRI+MRCP,可全面显示结石的分布、肝实质的病变、胆管狭窄及扩张，是无创性胆道影像诊断方法，兼具断层扫描及胆道成像的优点,ERCP,PTC,胆道直接显像（,ERCP,、,PTC,及胆道引流管造影），为有创检查，可清晰显示“胆管树”影像，有诱发急性胆管炎的危险,当前,肝胆管结石的术前诊断应以,B,超、,CT,和,/,或,MRCP,为主，,ERCP,和,/,或,PTC,等侵入性直接胆道影像检查已非必须,肝内胆管结石的治疗,外科治疗原则,去除病灶,取尽结石,矫正狭窄,通畅胆流,防治复发,肝内胆管结石的手术方法,1.,肝胆管切开取石术,2.,肝部分切除术,3.,肝门部胆管狭窄修复重建术,4.,原位肝脏移植术,常需多术式联用,肝胆管切开取石术,肝外胆管联合肝胆管切开取石法,肝部分切除术,Company Logo,病例介绍,-,既往病史,术后：,1,、疼痛,2,、体液不足,3,、体温过高,4,、营养失调,5,、引流管引流失效的可能,6,、清理呼吸道低效,7,、跌落的危险,/,有皮肤受损的可能,8,、知识缺乏,9,、潜在并发症,术前,1,、疼痛 腹痛,2,、有窒息的危险,3,、知识缺乏,/,焦虑,护理诊断,Company Logo,潜在并发症,胆瘘,出血（切口出血、腹腔内）,管道逆行感染、尿路感染、,下肢静脉血栓形成,肺部感染、腹腔内感染,腹膜炎,护理措施,术前,1,、疼痛 与肝脏炎性物渗出以及结石嵌顿有关,护理目标：患者疼痛减轻或得到控制,护理措施：,1,）取舒适体位，指导其节律呼吸,2,）禁食,3,）观察疼痛的性质、程度、部位及时告知医生协助处理。,4,）控制感染 遵医嘱合理使用抗菌药,护理评价,:,患者疼痛减轻,2,、有窒息的危险,护理目标 患者未出现窒息的现象,护理措施,1,）消除患者不安情绪，保持环境安静,2,）患者呕吐时协助患者坐起，将呕吐物吐入容器内,3,）注意观察患者呕吐物的性质、量及呕吐次数，详细记录,4,）及时漱口,护理评价 患者未出现窒息的现象,护理措施,术前,3,、焦虑,/,知识缺乏,护理目标 患者焦虑缓解，能基本了解疾病相关知识，积极配合做好术前准备,护理措施：,1,）热情接待患者，向患者及家属提供相关疾病的知识，使病人更好地配合治疗和护理,2,）对患者引起焦虑的原因进行分析,3,）积极完善检查，便于制定切实可行的治疗方案,4,）协助患者熟悉病房环境和医护人员，消除患者的陌生和不安全感,护理评价 患者焦虑缓解，基本了解疾病相关知识，能积极配合做好术前准备,护理措施,术前,Company Logo,肝内胆管结石的术后护理,1,关注病人主诉，及时询问有无不适症状。,2,持续,24,小时心电监护，监测,T,、,P,、,BP,、,R,、,SPO2,，,3,维持有效的血容量、监测尿量、,CVP,，观察各引流管的引流情况,1,、疼痛,护理目标：疼痛缓解或减轻,护理措施：,1,）取半卧位，指导其节律呼吸，分散注意力，如听音乐或默念数字。,2,）禁食，胃肠减压,3,）观察疼痛的性质、程度、部位及时告知医生，遵医嘱使用止痛药并观察其效果和不良反应。,4,）嘱患者咳嗽时捂住切口，遵医嘱予以雾化，稀释痰液，使患者痰易咳出。,护理评价；患者疼痛缓解，能耐受,术后护理,2,、体液不足,护理目标 患者生命体征平稳，血容量正常，尿量正常,护理措施,1,）遵医嘱静脉补充能量，氨基酸、维生素及电解质,2,）遵医嘱测,CVP,，根据血压和,CVP,和尿量的情况调整输液速度。,（,3/22,停止测,CVP,，,3/23DC,计,24,尿量）,护理评价 患者生命体征平稳，血容量和尿量均正常。,术后护理,3,、体温过高,护理目标 患者体温降至正常,护理措施：,1,）遵医嘱予以物理降温,2,）密切监测患者体温变化，注意发热类型。,3,）提供患者合适的休息环境，定时开窗通风。,4,）遵医嘱正确使用抗生素,5,）补充营养和水分。,6),保持皮肤清洁，床单位整洁干燥、平整，防止受凉，定时翻身。,7,）加强心理护理,护理评价：患者反复低热。,术后护理,4,、营养失调 低于机体需要量,护理目标：患者体重无明显减轻,护理措施：,1,）患者禁食期间遵医嘱补充维生素、氨基酸、白蛋白等。,2,）患者能进食流质时鼓励患者进食，少量多餐，进食清淡食物，鼓励患者下床活动，促进肠道蠕动，加强消化,3,）尽量做患者喜欢的能进食的流质食物。,护理评价：患者目前体重无明显减轻,术后护理,5,、引流管失效的可能,护理目标：各管道均引流通畅，颜色、量和性质均在正常范围内,护理措施：,1,）妥善固定各引流管,2,）密切观察患者的各引流管引流的颜色、性质、量,3,）严格交接班,4,）每日更换引流袋，严格无菌操作,护理评价：各管道均引流通畅，颜色、量和性质均在正常范围内,术后护理,6,清理呼吸道低效,护理目标：患者呼吸正常,护理措施：,1,）指导患者深呼吸，学会有效的咳嗽方法,2,）鼓励患者进行有效深呼吸和有效咳嗽,3,）遵医嘱予以雾化、协助痰液及时排除,护理目标：患者呼吸正常,术后护理,7,、跌落,/,有皮肤受损的可能,护理目标：患者皮肤完整，未出现坠床现象,护理措施：,1,）评估患者跌落坠床的危险因素，嘱患者家属陪护好患者,2,）护士加强巡视,3,）严格交接班,4),予以睡气垫床，嘱患者多在床上活动，鼓励患者多翻身,5,）保持床单位整洁干燥,6,）协助患者翻身、行防褥护理,护理评价：患者皮肤完整，未出现坠床现象,术后护理,8,、知识缺乏,护理目标：患者基本掌握术后相关护理知识,护理措施,1,）告知患者及家属术后相关的护理知识,2,）对患者留置,T,管进行宣教,护理评价 患者及家属基本掌握术后相关护理知识,术后护理,9,、潜在并发症,一、出血,二、感染（口腔感染、尿路感染、肺部感染、切口感染、腹腔内感染）,三、胆漏,四、静脉血栓,术后护理,Company Logo,术后护理,出血,感染,胆漏,静脉血栓,1,）每日行口腔护理、尿道口护理,2,）鼓励患者多做深呼吸，进行有效咳嗽，协助患者拍背做雾化,3,）观察患者切口是否有红肿热痛等现象,4,）观察患者腹部情况，是否有发烧、腹痛、黄疸以及引流管堵塞等现象,。,上腹部疼痛、腹胀、腹围增大，压痛，反跳痛、腹肌紧张、心率增快、血压下降、休克（保持引流通畅）,鼓励患者早期下床活动，准确使用止血药，询问患者下肢是否有酸胀、疼痛等,监测生命体征、腹部体征、尿量等，保持输液通畅，补充血容量，准确使用止血药,健康指导,（,1,）,T,管引流：妥善固定,T,管，活动时注意防折叠、扭曲及脱落，每周更换引流袋,2,次，并注意无菌操作：如有胆汁减少、黄疸、腹痛等不适，要及时就医：行,T,管造影要遵医嘱进行,（,2,）饮食指导：应以低脂肪为宜，并注意补充盐分,（,3,）活动；根据患者自身情况，循序渐进，逐步过渡到正常活动。,（,4,）复查：带,T,管的患者术后一个月左右到科室复诊，行碘过敏试验，根据患者的情况进行胆汁逆行造影和拔出引流管。,Company Logo,【,特别关注,】,T,管的护理,胆道术后并发症的观察及处理,提问：,1,、,T,管引流的目的？,2,、胆漏的临床表现？,答案,T,管引流的,目的：,1,、引流胆汁、降低胆道压力，防止胆汁渗漏，感染。,2,、防止发生胆道狭窄,3,、术后经,T,管行胆道造影，了解胆道是否有残余结石等情况,4,、术后可通过局部窦道处理残余结石,胆漏的临床表现：,1,、上腹部疼痛、腹胀、腹围增大,2,、上腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张,3,、心率增快、血压下降、休克,新进展,胆石症治疗的微创化趋势,（,1,）腹腔镜胆囊切除术：国内外学者有人做到了单孔手术，能减少伤口瘢痕。,（,2,）胆管结石治疗的微创化：肝外胆管结石符合单发胆总管结石，根据直径大小，选择单纯的腹腔镜胆总管切开取石、,T,管引流术或加,EST+,网篮取石、,ENBD,、胆