休克病人麻醉课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,休克及处理,休克,有效循环血量减少，,组织灌注不足,所导致的细胞缺氧和功能受损的一种综合病征。,休克的病理生理,基础：机体有效循环血容量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损,继发：组织缺氧、无氧代谢、酸中毒、炎性介质激活、循环血容量重新分布、细胞损害、,SIRS,和,MODS,临床表现,休克初期病人可表现为烦躁、焦虑或激动。休克加重时，病人由兴奋转为抑制，表现为表情淡漠或意识模糊，甚至昏迷,病人有口渴感提示血容量不足或脱水,皮肤颜色、温度、湿度和弹性，大多数病人表现为皮肤苍白、发绀、湿凉。但,“,高排低阻,”,型休克表现为皮肤干燥温暖，故应结合临床其他表现进行综合分析,甲皱微循环障碍,外周静脉充盈度，可观察颈静脉、肢体远端静脉,休克病人常有呼吸困难和紫绀,尿量减少,血流动力学检查,血压和脉压：收缩压低于80mmHg或较平时低30mmHg，脉压差小于20mmHg。,脉搏：早期即可表现为细速，严重时将不能触及。,中心静脉压：休克时低于5cmH,2,O。,实验室检查,全血细胞计数、,Hb,及,Hct,血气分析和电解质测定,弥漫性血管内凝血实验室检查：常用指标有血小板计数、出凝血时间、凝血酶原时间、凝血酶时间、部分凝血活酶时间、优球蛋白溶解实验，,3P,实验及其他凝血因子测定。,尿检查：尿量、尿比重、尿素氮、肌酐等。,必须强调的是多数休克病人病情危重，部分病人必须经过外科手术方能纠正产生休克的病因，因此各种检查要根据实际情况选择。,休克类型的判断,失血性休克 如肝、脾破裂，宫外孕,创伤性休克 如颅脑外伤、胸腹外伤,感染性休克 如化脓性胆管炎、肠梗阻,心源性休克,过敏性休克,休克治疗,休克治疗贯穿于术前、术中和术后的全过程。术前抗休克治疗有助于增加麻醉和手术的安全性，对于失血性休克的病人，紧急手术方能纠正产生休克的病因，因此不能片面强调术前抗休克治疗。即使对于感染中毒性休克和低血容量休克，在适当的抗休克处理后，应尽早手术,容量复苏,除心源性休克外都存在有效循环血容量绝对或相对不足，补充血容量并使血液稀释是改进循环、增进组织血液灌流量的根本措施,晶体,：稀释血液，降低血粘度，改善微循环；在血管内存留时间短,胶体,：稀释血液，在血管内存留时间较长；但休克后期血管通透性增加，也可堆积在组织间隙，加重水肿。,并用晶体和胶体 先晶后胶，限量地给予胶体,血液制品,Hct,不小于,0.25,葡萄糖 早期不用 后期可应用,血管活性药物的应用,血管收缩药,当外周血管功能衰竭时可用，常用药物有多巴胺 去氧肾 去甲肾 副肾等,休克 外周血管已代偿性过度收缩 缩血管药可使组织灌注进一步下降；增加心脏氧耗，心律失常；所以谨慎应用。出血时 快速输血补液基础上应用，使收缩压维持在,90,以下,监测直接动脉压,纠正休克的原因，尽早停药,血管扩张药,目的 扩张小动脉和微小动脉 降低周围血管阻力，疏通微循环,硝酸甘油或硝普钠,应用血管扩张药的指征：,（1）心源性休克前负荷增加而血压仍不理想,（2）用血管收缩药虽能维持血压，但末梢循环未见改善,（3）氧分压正常而脉率氧饱和度较低,（4）急性肺水肿,临床上常将两种药物联合应用,抗酸药,碳酸氢钠,低灌注 酸中毒 对升压药敏感性下降,监测血气,利尿药,保护肾功能 多巴胺 非诺多巴，增加肾血流量 利尿,尿量,25ml/hr,呋塞米 甘露醇,肾上腺皮质激素,：严重感染 个别心源性休克,抗凝药物,：,基本不应用,仅在,DIC,时慎重应用,麻醉准备,麻醉前采取妥善措施，对危及生命的病变或创伤应急救处理,控制气道,，保持呼吸道通畅，饱胃处理，预防呕吐误吸,开放静脉,，快速容量复苏,术前监测,，测定血压、心电图、中心静脉压、肺动脉楔压、血气分析等，留置导尿管并准备其他急救药品和用具，并快速抗休克治疗,麻醉选择,全身麻醉,休克病人原则上应选用全麻，尤其遇到以下情况时必须选用全身麻醉：,（,1,）高热，意识模糊，合作欠佳,（,2,）低血压、休克病人，扩容治疗和正性肌力 药效果不良,（,3,）饱胃病人,局部麻醉,范围小的手术，局部浸润、局部静脉内或神经阻滞麻醉能完成的手术,麻醉选择,椎管内麻醉,休克纠正前禁用椎管内麻醉。术前治疗已使低血容量休克得到纠正的病人，低、中平面的椎管内麻醉可选用，但应在严密监护下实施，严格控制麻醉阻滞平面,麻醉诱导,任何麻醉药均应采用较低浓度及较小剂量，休克状态下一般均能取得较快较深及较长时间的效果。,尽量选用对心肌抑制较少的麻醉药及采用复合麻醉,麻醉诱导可采用芬太尼联合地西泮、咪达唑仑、依托咪酯或氯胺酮，亦可加用吸人麻醉，肌松药诱导,术中监测,应包括脉搏、有创血压、心电图、中心静脉压、血气分析、尿量和体温；有条件时可监测肺毛细血管楔压和心排血量并做必要的实验室检查,气道控制,呼吸道梗阻,对能保持自主呼吸的病人，可采用清洁口腔，吸出血块或呕吐物，结扎口腔内活动性出血点，头部后仰和托起下颌骨的手法，以及放置口咽或鼻咽通气道等措施,气管内插管,脑外深昏迷病人、休克、心跳骤停、全身衰竭、上消化道大出血、饱胃腹胀等病人须尽早插管,气管切开,：插管困难、有插管禁忌症或需长时间控制或辅助呼吸者,患者，男，,40,岁，有多年胃溃疡病史。入院前一天解黑便,2,次。,入院查体：神志淡漠，血压,60/40mmHg,脉搏,130,次,/min,，脉细而弱，皮肤冰冷。入院后病人又解黑便,1,次。以往血常规检查在正常范围。给予止血治疗，输液和输血共,500ml,。病人,24h,尿量约,50ml.,实验室检查：,Hb 90 g/L,pH 7.3,，,PaCO2 30mmHg,HCO3_16mmol/L,红细胞压积,25%,1.,该患者发生休克了吗？属于哪种类型？,2.,该患者血压为何降低？,3.,患者尿量为什么减少？,4.,该患者应如何治疗？,