结肠癌肝转移的多学科诊治-FreseniusKabi

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,“卡文,”,杯,第一届外科中青年医师综合技能展示大赛,【病例讨,论,论】结肠癌,肝,肝转移,的,的多学,科综合,治,治疗,作 者:白利平,医 院:厦门大,学,学附属,中,中山医,院,院,科 室:胃肠外,科,科,时 间:2010年3月,2,【一般资,料,料】：,性别：,男,男,年龄：45岁,体重：70公斤,身高：175cm,【主诉】：,左下腹,部,部隐痛2月，肛,门,门停止,排,排气排,便,便2天,【病史】：,2月前，,无,无明显,诱,诱因出,现,现左下,腹,腹隐痛,，,，伴有,大,大便变,细,细，次,数,数增多,，,，34次/天，不,规,规律，,偶,偶见血,便,便，未,予,予诊治,，,，2天前，,腹,腹痛加,重,重，伴,有,有腹胀,，,，肛门,停,停止排,气,气排便,，,，发病,来,来，体,重,重下降,不,不明显,。,。,【体检】：,神志清,楚,楚，双,锁,锁骨上,、,、腹股,沟,沟未触,及,及肿大,淋,淋巴结,，,，腹部,膨,膨隆，,可,可见肠,型,型及蠕,动,动波，,全,全腹未,触,触及明,显,显包快,，,，左下,腹,腹伴有,深,深压痛,，,，无反,跳,跳痛，,肝,肝脾未,触,触及肿,大,大，murphy征（,）,），移,动,动性浊,音,音（,）,）。,【辅助检,查,查】：腹部,平,平片提,示,示：“,肠,肠梗阻,”,”，腹,部,部CT（急诊,平,平扫）:“乙状结,肠,肠占位,，,，肝占,位,位，考,虑,虑结肠,癌,癌并肝,转,转移”,【诊断】：1、急性,完,完全性,机,机械性,肠,肠梗阻,2、乙状,结,结肠占,位,位：结,肠,肠癌？,3、肝多,发,发占位,：,：结肠,癌,癌肝转,移,移？,【拟诊讨,论,论】：1、病史,及,及腹部,平,平片提,示,示；2、腹部CT提示；3、急诊,入,入院待,肠,肠镜病,理,理证实,。,。,【鉴别诊,断,断】：1、结肠,良,良性占,位,位GIST:腔外占,位,位多见,，,，需超,声,声内镜,鉴,鉴别，,病,病理未,见,见癌组,织,织，查,血,血CEA、CA199多正常2、原发,性,性肝癌:需增强CT鉴别，,多,多慢性,肝,肝炎背,景,景，查,血,血AFP多增高,。,。,【治疗经,过,过】：,20071101急诊全,麻,麻下行,剖,剖腹探,查,查术，,术,术中探,查,查：乙,状,状结肠,肿,肿瘤致,完,完全性,肠,肠梗阻,，,，肝表,面,面见3个直径,约,约2cm转移结,节,节，结,合,合术前CT,考虑肝,转,转移可,能,能，行,“,“乙状,结,结肠癌,根,根治术+肝转移,结,结节无,水,水酒精,注,注射术+预防性,回,回肠造,瘘,瘘术”,。,。,术后查CEA,:,:336.9ng/ml,CA199,:,:261U/ml,增强CT:提示肝,多,多发转,移,移。,【治疗经,过,过】：后续,治,治疗如,下,下：,【病理】：,结肠溃,疡,疡型中-低分化,腺,腺癌，,肿,肿瘤侵,透,透肌层,达,达外膜,外,外脂肪,组,组织，,上,上下切,缘,缘净。,淋,淋巴结,转,转移8/31（肠旁6/16，中间,组,组2/15）,分期：pT3N2M1，期（术,后,后增强CT及CEA,/,/CA99均提示,肝,肝转移,）,）,【讨论】,要点：1）结肠,癌,癌肝转,移,移的靶,向,向治疗,联,联合化,疗,疗疗效,。,。,2）转化,性,性化疗,后,后肝转,移,移灶行,手,手术切,除,除的时,间,间窗。,3）肝转,移,移灶的,射,射频治,疗,疗的适,应,应症及,疗,疗效。,4)结肠癌,肝,肝转移,的,的治疗,策,策略及,对,对分期,的,的影响,。,。,5）mCRC的多学,科,科协作,诊,诊治在,结,结直肠,癌,癌中的,应,应用,【讨论】1、结肠,癌,癌肝转,移,移的靶,向,向治疗,联,联合化,疗,疗疗效,。,。,CRYSTAL试验对FOLFIRI联合与,不,不联合C225一线治,疗,疗mCRC的临床,疗,疗效作,出,出比较,，,，结果,显,显示联,合,合化疗,组,组比单,纯,纯化疗,组,组有效,率,率提高8%，疾病,无,无进展,生,生存期,显,显著延,长,长。,OPUS试验对FOLFOX4联合与,不,不联合C225的临床,疗,疗效作,出,出比较,，,，结果,显,显示联,合,合化疗,组,组比单,纯,纯化疗,组,组有效,率,率提高,近,近10%。,Adam等对既,往,往化疗,失,失败的,结,结肠癌,肝,肝转移,患,患者使,用,用C225合化疗,药,药物结,果,果显示,，,，27例患者,获,获得手,术,术，其,中,中25例肝转,移,移灶得,以,以切除,，,，切除,率,率从14提高,到,到20，7%的患者,在,在经治,疗,疗后达,到,到R0切除。,C225合化疗,无,无论在,一,一线,二线还,是,是转化,性,性化疗,中,中都取,得,得明显,的,的疗效,，,，特别,是,是对于,肝,肝转移,患,患者，,能,能够提,高,高手术,切,切除率,以,以及远,期,期生存,率,率。,【讨论】2）转化,性,性化疗,后,后肝转,移,移灶行,手,手术切,除,除的时,间,间窗。,转化性,化,化疗只,是,是缩小,病,病灶，,并,并非消,灭,灭病灶,，,，若等,到,到CR再手术,反,反而会,影,影响到,准,准确定,位,位，反,而,而不能,够,够达到R0切除，,一,一般认,为,为2个月评,价,价一次,。,。,长时间,化,化疗也,会,会带来,不,不同程,度,度肝脏,毒,毒性，,可,可引起,“,“蓝肝,”,”或“,黄,黄肝”,，,，均可,能,能增加,围,围手术,期,期并发,症,症发生,，,，因此,术,术前转,化,化性化,疗,疗一定,要,要“适,可,可而止,”,”，一,般,般认为,术,术前化,疗,疗不超,过,过3-4个月。,病灶切,除,除的安,全,全边界,问,问题，2009NCCN指南中,强,强调在,保,保证足,够,够肝脏,的,的前提,下,下，尽,可,可能达,到,到切缘,阴,阴性，,以,以保证,肝,肝转移,灶,灶根治,性,性切除,。,。,【讨论】3）肝转,移,移灶的,射,射频治,疗,疗的适,应,应症及,疗,疗效。,射频消,融,融、冷,冻,冻治疗,、,、瘤内,乙,乙醇注,射,射、激,光,光等在,内,内的肿,瘤,瘤局部,治,治疗得,到,到了长,足,足发展,，,，其中,射,射频消,融,融（Radiofrenquencyablation,RFA）的疗,效,效较为,确,确切，,现,现已成,为,为不适,于,于手术,切,切除的CLM重要治,疗,疗手段,，,，其5年生存,率,率达到21%54%,目前一,致,致认为,对,对于直,径,径3 cm的瘤灶,才,才具有,根,根治性,的,的治疗,效,效果，,其,其完全,消,消融率,为,为97.2%，但对,于,于3cm的病灶,存,存在消,融,融不完,全,全、局,部,部复发,率,率高等,问,问题，,因,因此当,肝,肝转移,灶,灶过大,时,时,局部消,融,融治疗,多,多作为,姑,姑息性,治,治疗或,辅,辅助性,治,治疗。,将RFA与手术,、,、化疗,、,、放疗,及,及生物,治,治疗结,合,合起来,，,，可以,扩,扩大肝,癌,癌手术,的,的适应,征,征，最,大,大限度,的,的消灭,肿,肿瘤。,【讨论】4)结肠癌,肝,肝转移,的,的治疗,策,策略及,对,对分期,的,的影响,。,。,从最初,“,“已经,转,转移，,无,无法治,疗,疗”到,“,“能够,切,切除，,尽,尽力手,术,术”，,从,从“无,法,法切除,”,”再过,渡,渡“转,化,化性化,疗,疗后再,切,切除”,，,，从“,手,手术刀,无,无法切,除,除”到,“,“介入,射,射频治,疗,疗”,。,。,UICC的TNM分期及DUCK分期中期已经,不,不能真,实,实的反,映,映转移,性,性结直,肠,肠癌的,预,预后，,需,需要有,新,新的分,期,期来指,导,导临床,医,医师的,治,治疗策,略,略，欧,洲,洲已经,率,率先开,展,展此方,面,面研究,。,。,2009NCCN结直肠,肿,肿瘤指,南,南中已,经,经提出,转,转化性,化,化疗，,并,并将肝,转,转移灶,术,术