第六章体质与疾病的发生和演变

,第六章 体质与疾病的发生和演变,一、,体质与疾病的发生,二、,体质与疾病的演变,一、,体质与疾病的发生,体质与疾病两者相比，人们常将体质喻为画面上的,“,底色,”,或,“,背景,”,，将疾病喻为画面上的,“,图像,”,或,“,前景,”,，疾病总是发生在体质这一,“,背景,”,之上，体质的差异性决定着疾病的发生、发展、转归、愈后上的差异。,（一）体质与正气,（二）体质与病邪的易罹性,（三）体质决定发病与否,（四）体质与潜在的发病倾向性,正邪相搏是疾病从发生、演化到结局的病理过程中最基本、最具普遍意义的规律。体质必然也贯穿于疾病的整个过程，成为制约和影响疾病发生、发展变化的基本要素。,（一）体质与正气,1.,正气和体质的概念,正气,是一身之气相对邪气时的称谓,，泛指人体正常的生命物质及其机能活动，以及基于此而产生的各种维护能力，包括自我调节、适应环境、抗病祛邪和康复自愈等能力，,是人体生理功能状况的总称。,正气实质上,是人体精气血津液和脏腑经络等物质和功能状况的总体体现，是对整个人体生命物质及其功能的高度概括，正气的强弱是人体健康与否的决定因素。,正气,体质,是指人类个体在生命过程中，由遗传性和获得性因素所决定的表现在形态结构、生理机能和心理活动方面综合的相对,稳定的固有特性,.,体质实质上,是因脏腑经络、精气血津液的盛衰偏颇而形成的个体特征，每个人都有自己的体质特点，人的体质特点或隐或显地体现于健康或疾病过程中。,体质,2.,正气和体质的联系,3.,正气和体质的区别,2.,正气和体质的联系,体质普遍地存在于每个个体中，每个人作为一个形神的统一体，必然会显现出自己的身心特性，也必然会表现出正气的盛衰与否。,体质禀承于先天，得养于后天。先天禀赋决定着个体体质的特异性，也决定着个体正气的盛衰差别；后天各种环境因素、营养状况、饮食习惯、精神因素、年龄变化、疾病损害、针药治疗等，使得机体体质具有可变性，正气也随着体质的变化而变化。,体质特征和正气盛衰伴随着生命自始至终的全过程，其存在和演变时间均具有不间断性，或表现为生理状态下的生理反应性，或表现为病理状态下的发病倾向性。,体质就其表现特征和机能活动而言，反映了正气的盛衰偏颇。人们常常将体质与正气相提并论，体质强者，抗邪、驱邪、调节、修复能力强，不易感邪发病；体质弱者，御邪抗病修复能力差，易感邪发病。,体质与正气均是精气血津液盛衰和脏腑经络结构与功能的反映，必然有着密切的关系。,3.,正气和体质的区别,体质,是一个随个体发育的不同阶段而演变的生命过程，在某一个相当长的体质阶段，体质状况具有相对的稳定性，是不会骤然变化的。,正气,的盛衰会因某一阶段生命物质的不足或整体功能的不协调而呈现较快的变化。,体质,是对人体生命活动现象整体表现特征的概括，即对人身心特性的概括，重在,“,质,”,的差别，既有强弱之分，又有不同类型的划分。,正气,作为对整个人体生命物质及其功能的高度概括，重在,“,能力,”,的差别，只有强弱之分，而无类型之别。,正气和体质,决定了发病与否和修复、调节能力的强弱。,体质,还决定了发病的倾向性及疾病的病性、病位和病势，从发病学的角度来看，体质的问题就显得尤其重要。,（二）体质与病邪的易罹性,邪气是相对正气时的称谓，泛指各种致病因素，包括六淫、疠气、七情内伤、饮食劳逸、外伤、虫兽伤、寄生虫及水湿、痰饮、瘀血、结石等，其对正气的损害主要表现在：,干扰人体的机能活动，如引起某些脏腑功能失调、气机紊乱或神志,失常等；,直接损伤形质，如脏腑、形体、官窍的损伤，精气血津液的耗损；,导致机体抗病、自愈能力的下降；,改变个体的体质特点。,一般而言，偏阳质者易感受风、暑、热之邪而耐寒,;,偏阴质者易感受寒湿之邪而耐热,;,痰湿之质易受寒湿所侵和饮食所伤,;,气虚之质不耐外邪及饮食劳倦所伤,;,湿热之质易为饮食劳倦、情志所伤,;,瘀血之质不耐情志刺激,;,气郁之质易为七情所伤，等等。小儿脏腑娇嫩，形气未充，易感外邪，或为饮食所伤而发病；年高之人，脏气已亏，精血不足，易感外邪发病，易为饮食情志所伤，不耐劳伤。,每一种病邪的性质和特点不同，分别具有不同的阴阳寒热偏性和致病性，每一个个体则有不同的体质特点，个体五脏的结构和功能之差异，精气血津液之盈亏，阴阳寒热之偏倾，决定了个体处于不同的机能状态，从而对各种致病因素的反应性不同，亲和性、耐受性不同，也就是选择性不同，正所谓,“,同气相求,”,，即不同的体质类型，容易感受相应的邪气，易患某类特定的疾病。,（三）体质决定发病与否,“正气存内，邪不可干”（,素问,刺法论,），,在强调正气重要性的同时，无疑也包含了对体质的重视。,“邪之所凑，其气必虚”（,素问,评热病论,）无疑,也是对体质的强调。,疾病发生与否，主要取决于正气的盛衰，而正气的强弱和个体体质状况密切相关，体质就其生理基础及表现特征和机能活动而言，是正气盛衰偏颇的反映。,体质强壮者，正气亦强，抗邪、驱邪、调节、修复能力强，不易受邪发病；体质羸弱者，正气也虚，抗病能力差，容易为病邪所伤。临床常见体质虚弱之人，一遇气候变化、季节更替，或情志刺激，或饮食不调，或劳倦内伤等，即易患病，而体质强健之人往往安然无恙。,1.,在外感病的发生中，体质虚弱，则正虚感邪而发病。,气虚质、血虚质、阴虚质、阳虚质、气阴两虚质者等，脏腑阴阳气血偏倾，功能失常，可产生内风、内寒、内湿、内燥、内火等内邪,内邪易引起新的病变，或改变其体质类型；或适应调节能力低下，易致脏气发生偏聚盈虚，使体内形成某种情感好发的潜在环境。,个体体质的偏颇状态或缺陷是疾病发生的根本原因,因此，正气不足是机体发病的内部因素，人体以五脏功能为主体的体质强弱是邪气能否致病的生理前提。,2.,在内伤病的发生中，体质虚弱，则正虚生邪而发病。,疾病的发生，除由邪正斗争的结果决定外，还受环境（包括气候、地理因素、生活工作环境和社会因素）、饮食、营养、遗传、年龄、性别、情志、劳逸等多方面因素的影响，,这些因素均是通过影响人体体质的状态，使机体的调节适应能力下降而导致了发病,。,（四）体质与潜在的发病倾向性,由于脏腑组织有坚脆刚柔之别，精气血津液有盈虚多少之异，个体对某些病邪的易感性、耐受性不同，决定了不同体质的人发病情况也各不相同。,1,发病的形式,1,发病的形式,2,发病的倾向性,由于邪气的种类、性质、强弱和致病途径不同，而个体又有脏腑气血阴阳偏颇偏聚的体质差异，因此在疾病开始阶段，表现为不同的类型。如：,阴阳平和质、肝郁质、阳盛质、阴虚质、气虚质者往往感而即发；,瘀血质、痰湿质、气虚质、阴虚质、阳虚质等常呈渐进性的病理变化，即徐发，或常在原有病的基础上继发新的病证；,精亏质、肝郁质、脾虚质、气虚质、阴虚质、痰湿质等患病后还会在一定条件下反复发作。,（,1,）常见体质类型的发病倾向性,2,发病的倾向性,小儿,脏腑娇嫩，体质未壮，易患咳喘、腹泄、食积等疾；,年高,之人，精气多虚，体质转弱，易患痰饮、咳喘、眩晕、心悸、消渴、痹证等；,肥人,或痰湿内盛者，痰湿内伏，滞脏腑，阻经络，碍气化，易患痰证、饮证、水肿证、疮疡、癫病、狂病、痫病、中风、眩晕等病；,瘦人,或阴虚之体，阴津亏乏，易罹肺痨、咳嗽、疮疹、便秘、衄血诸疾。,（,1,）常见体质类型的发病倾向性,（,2,）特异体质的发病倾向性,（,3,）宿疾与体质和发病,早在,灵枢,五变,就指出：“肉不坚，腠理疏，则善病风”，“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，“小骨弱肉者，善病寒热”，“粗理肉不坚者，善病痹”。,在现代临床常用的病理体质分类系统中：,“平和质”,属于阴阳平和的理想体质类型，对自然环境和社会环境的适应力较强，平素患病较少，没有特殊的易感疾病。除“平和质”之外，所有的体质类型都存在气血阴阳的盛衰偏颇，因此其他体质类型对各种疾病的亲和力都有显著的差别，有特殊的易感疾病。,阳虚之质：,阴寒内盛，卫外不固，气化无力，易患感冒、咳喘、腹泄、肿胀、阳痿、,遗尿、郁证；,阴虚之质：,体内精血津液亏少，阴不制阳，多发久咳、肺痨、不寐、噎膈、便秘、,消渴、内伤发热等。,阴盛之质：,内里伏寒，气血运行障碍，多发寒实证、瘀血证、痛证；,阳盛之质,：,热盛气壅，上犯清窍，易患狂证、疮痈、便秘、热证等；,气虚之质,：,脏腑功能低下，易患内脏下垂、虚损性疾患或慢性病。,气郁之质,：,因气机运行不畅而多有郁证、脏躁、百合病、梅核气、不寐、胁痛等病。,瘀滞型体质,：,气机郁滞，血行不畅，易患郁证、癥积等病；,瘀血之质,：,血运受阻，多发痛证、出血证、瘀血证、癥瘕、中风、胸痹等；,痰湿之质,：,由于水液运行排泄不畅而多有痰饮、中满、水肿、瘿瘤、眩晕、中风等。,湿热之质,：,易患疮疖、黄疸、痿证、痢疾等病。,在五行体质系统中：,“,木形,”之人易发肝胆病变、生殖系统疾病、情志病、筋骨病、目疾等。,“,火形,”之人常有心神病、疮疡、血证、中风、暑热病等。,“,土形,”之人易生脾胃病、痰饮、水肿等。,“,金形,”之人多肺系病、皮肤病、鼻病、喉疾等。,“,水形,”之人多腰腿病、骨骼病、生殖系疾病、脑髓病等。,（,2,）特异体质的发病倾向性,如皮肤脆薄、毛发稀疏发黄，五迟（立迟、行迟、发迟、齿迟、语迟），五软（头项软、手软、足软、肉软、口软），解颅等。四是过敏性疾病，如哮喘、鼻鼽、风疹等。,先天性和遗传性等因素所形成的特异性体质，带有明显的具有个体差异性的病变状态特征，其五脏气血阴阳盛衰偏倾，具有特异性发病倾向，表现为多方面疾病的发病倾向。,遗传性疾病,如某些出血性疾病（血友病）、癫狂痫（精神分裂症、癫痫）、消渴（糖尿病）、多指（趾）症、眩晕和中风（高血压）、多囊肾、色盲、近视、以及过敏性疾病等。,先天性疾病,如先天性心脏病、原发性闭经等。,生长发育障碍,（,3,）宿疾与体质和发病,由于体质倾向具有稳定性特征，会持久地资生、助长留伏于体内的易感之邪，使邪气交结不去，成为宿疾痼疾。,某些发作性沉痼疾病，病邪伏留于体内，经久不去，每遇感受淫邪、情志刺激、饮食劳逸等诱因，则引动伏邪发病。,常见的伏邪有寒、痰、饮、气、血等。,病理性体质是孳生宿疾,的“土壤”。,具有病理性体质的个体，不仅易感与体质特点“相应”的外邪，也易内生与体质性质“同质”之内邪：如阳虚体质易感寒、生寒；痰湿体质多外感湿邪、内生痰饮，瘀血体质易生恶血等；,哮喘病情错综复杂,，有明显的个体体质差异存在，凡是体质呈“虚寒”、“痰湿”、“瘀郁”型者，哮喘往往反复发作，且迁延难治；多种过敏疾病存在“夙根”，均与体质有直接关系；,癫狂、痫证等,顽固性疾病也多有痰、气、血等内伏之邪，并与相应的体质类型有关。,这些疾病只有调整和改善体质，才能铲除邪气赖以孳生的“土壤”，根除伏邪，达到根治宿疾的目的。,二、,体质与疾病的演变,体质的差异决定了不同的个体对病因刺激的反应性不同，故发病后疾病的变化规律和转归必然呈现出不同的态势，邪气从化、病位转移将因体质状况而表现出特有的发展趋向。,（一）体质与病机的从化,（二）体质与证候的形成,（三）体质与疾病的传变,（四）体质与疾病的转归,（一）体质与病机的从化,体质因素决定病机的从化。,质势：,由于体质的特殊性，不同的体质类型有不同的潜在的、相,对稳定的倾向性，可称之为质势。,病势：,人体遭受病因的作用时，即在体内产生相应的病理变化，,而且不同的病因具有不同的病变特点，这种病理演变趋势,称之为病势。,病势与质势结合就会使病理性质发生不同的变化，这种,病势依附于质势，从体质而发生的转化，称之为质化，也就是从化。,即言病情随着病人体质的差异而发生变化。,素体阴虚阳亢者，机体机能活动相对亢奋，受邪后多从热化；,素体阳虚阴盛者，机能活动相对不足，受邪后多从寒化；,素体津亏血耗者，易致邪从燥化热化；,若气虚寒湿偏盛者，受邪后多从湿化寒化。,从化的一般规律：,“从化”过程最终是以证候的形式表现出来的。换言之，证候实际上是致病因子作用于人体体质以后形成的临床类型。,不同的病因作用于相同类型的体质，可以出现相同的证候。相同致病因子作用于不同类型的体质可以出现不同的证候。,由此可见，“,证”是以“质”为基础，随质而变化的，证的特征中包含着质的特征，“证”是在质的基础上发展形成的。体质的偏颇不仅是疾病发生的内因，而且往往是决定疾病发展过程与证候类型的重要因素。,根据上述“从化”原理，在临证时如能尽早辨识患者的体质类型，就可以预见其发病之倾向性，预知可能产生的结局，及时采取相应的治疗措施，防疾病发展传变于未然。,值得提出的是，并不是所有的“证”都一定是从某种体质类型“从化”而来，临床确实有某些证候与体质没有直接的关系。,可见，体质是病邪不同“从化”的基础，正如章虚谷,医门棒喝,六气阴阳论,所说：“邪之阴阳，随人身之阴阳而变也。”邪气侵入人体之后，可随人体之阴阳、寒热、虚实、燥湿的不同体质，发生不同的从化。说明体质在证的从化方面所起的重要作用。诊病时，若能窥测到患者脏腑阴阳之体的偏差，就可以预先采取措施，调整体质，防止病邪的深入传变。,（二）体质与证候的形成,证候：,实际上是致病因子作用于人体体质以后形成的临床类型。,辨证的过程，就是对证做出诊断的过程，也是将证与体,质综合分析的过程。,1,体质与证候的界定,1,体质与证候的界定,2,体质对证候形成的影响,体质与证候都是对人体生命现象的描述，且都有不同的类型，体质类型与证候类型又往往都用阴虚、阳虚、气郁、瘀血、湿热、痰湿等中医学的基本术语进行论述，从而易于造成对体质与证候概念界定的混同，但两者在概念及临床应用等方面的差别是显而易见的。,体质与证候的界定,界定依据,体质类型,证 候,界定前提,非疾病状态下的正常体质与病理体质,疾病状态下的临床类型,形成因素,先天遗传、后天环境、社会因素等,多由致病因子作用,形成特点,形成缓慢、相对稳定,形成短暂、演变较快,表现特点,长期存在，表现于生、长、壮、老、已的生命过程,短期存在，表现与疾病过程，随病而来，病愈而消,表达信息,反映机体整体状态的特质特征,反映疾病演进过程中的病理特征,涵盖范围,可见于多种疾病与证候,单个疾病证候的自身范围,指向目标,人,病,诊察内容,禀赋形体、心理性格、生活地域、饮食嗜好、自然环境,与本次疾病相关的症状、体征，阴阳气血盛衰状态与脏腑经络失调情况,干预目的,治未病与治已病，以改变（善）体质，调整人体阴阳失调,治已病，以证候消失为目的，消除该病的病因、病理变化,2,体质对证候形成的影响,（,1,）体质是证候形成的内在基础,（,1,）体质是证候形成的内在基础,（,2,）体质决定证候类型,（,3,）体质决定病证的性质,体质是因脏腑经络、精气血津液的盛衰偏颇而形成的素质特征，是健康状态,的背景和重要物质基础。正常体质表现为健康状态，病理体质表现为亚健康,状态，亚健康状态，是指人的身心处于健康的低质状态，是人体生理机能失,调的综合表现。,病理体质是亚健康状态的物质基础，反映了亚健康形成的内在机理；亚健康,状态则是病理体质的表现特征和外显形式。体质决定健康状况，人体之所以,表现为亚健康状态，是因为病理体质的存在，从健康到亚健康再到疾病的过,度，关键是体质的改变。,病理体质状态是与发病有密切关系的体质状态，属个体体质的病理改变，一,定的病理体质类型是相关疾病发生的主要物质基础，是证形成和表现的病理,基础，具有发生相关疾病的倾向性。其中所包含的相对稳定的脏腑气血阴阳,偏颇则是疾病状态时阴阳失调的内在因素和依据，是证形成和表现的病理基,础。,同病异证与异病同证，主要是以体质的差异为生理基础，体质是形成“证”的物质基础之一。“证”是以“质”为基础，随质而变化的，证的特征中包含着质的特征，“证”是在质的基础上发展形成的。“同病异治”和“异病同治”的基础在于同病异证、异病同证，均与体质有关。,（,2,）体质决定证候类型,由于体质对于病、证的发展、演变具有内在的规定性，因此，体质病理状态决定了证的发展类型和演变规律，往往是决定疾病发展过程与证候类型的重要因素。,证候的类型一般取决于两个因素：,病邪的种类及其对人体的刺激强度,;,机体对致病因素反应的差异。,体质是证形成的病理基础。体质的差异往往决定着个体对某些病邪的易感性和耐受性，决定着发病与否，以及潜在的发病倾向性和从化趋势，决定着证候的性质及其传变转归，正所谓“同气相求” 。,如阴虚体质易形成阴虚证，阴虚质即是阴虚证的病理基础；阳虚体质易形成阳虚证，阳虚质即是阳虚证的病理基础；痰湿体质易形成痰湿证，痰湿质即是痰湿证的病理基础，诸如此类，均说明体质病理是形成某种证的病理基础。,证,属病变，就同一疾病过程而言，证、潜证一般具有动态性、可变性和阶段性的特点；而,体质,病理状态则具有相对稳定性，并不随疾病的不同阶段而有所不同。但,若病变超过一定程度和范围时，则会对体质产生制约作用，,甚或导致体质改变的发生。,（,3,）体质决定病证的性质,邪气侵入人体之后，可随人体之阴阳、寒热、虚实、燥湿的不同体质，发生不同的从化，决定病证性质的寒热虚实属性。一般而言，体质偏热、偏燥、壮实者属阳体，阳盛之体，风寒外邪入侵，体内正气奋起抗邪，则必“发热恶寒”，或“但热不寒”，易形成,表证、热证、实证,；体质偏寒、偏湿、虚弱者属阴体，阴盛之体，风寒外邪入侵，体内正气奋起抗邪不足，则必“无热畏寒”，易形成,里证、寒证、虚证。,辨证的本质是辨体质，治病求本，首先辨体质，其次才是辨证候。在观察和分析疾病发生和发展过程中，必须要掌握患者体质特点，注意病人在致病因子的作用下，体内阴阳矛盾的转化和发展情况，从而透过一些假象而直窥其源，辨清其寒、热、虚、实等属性。,张介宾在辨证时指出：“当辨因人因证之别。盖人者，本也；证者，标也。证随人见，成败所由。,故因人为先，因证次之。”,体质决定病证性质的寒热虚实属性。,（三）体质与疾病的传变,通过影响正气的强弱，从而决定发病、传变的迟速。,体质强壮者，抗邪能力强，一般不易感邪发病，一旦感邪则发病急速，但发展速度慢，传变较少，故病程也较短暂；体质虚弱者不但易于感邪，且易深入，病势较缓，传变多而病程缠绵。,体质因素决定疾病的传变。,疾病传变与否，虽与邪之盛衰，治疗得当与否有关，但主要还是取决于体质因素。,体质主要从两个方面对疾病的传变发生作用,:,通过决定病邪的“从化”而影响疾病的传变。,如素体阳盛者，则邪多从阴化寒，如素体阳盛者，感邪多从阳化火，疾病多向阳热实证演变；素体阴疾病多向寒实或虚寒方面转化。,疾病的发展可有种种不同的方向，人体有五脏六腑、十二经脉等不同组织器官，传变的一般规律是病邪向相对虚弱的部位转移，并形成新的疾病状态，这在外感疾病发展演变过程中，表现尤为突出。如伤寒六经传变的逆顺、伤寒少阴寒化证（即四逆汤证 ）和热化证（即黄连阿胶汤证）、温病卫气营血和三焦的逆传等。,（四）体质与疾病的转归,素问,评热病论,对劳风的病理演变规律和预后有“精者三日，中年者五日，不精者七日”的预测。可见了解体质对于推断疾病的预后吉凶具有重要意义，因此，,灵枢,寿夭刚柔,立下了“立形定气，而后临病人，决死生”之明训。疾病的预后有善恶之分，发展有好转和加重两种不同倾向，这虽然与感邪轻重、治疗得当及时有关，但在相当程度上是由体质因素所决定的。,一般而言，,体质强壮者，,一般不易感邪发病，即便发病，也多为正邪斗争剧烈的实证，病势虽急，正气能够胜邪，疾病将逐步好转痊愈，不易传变，病程也较短暂。,体质虚弱者，,不但易于感邪，且易深入，病变多变，易发生,复杂难治的,重证或危证，,预后不良,；若,在正虚邪退的疾病后期,，精气阴阳大量消耗，身体不易康复；,若罹患某些慢性病,，则病势较缓，病程缠绵，难以康复。所以，在临床“既病防变”的过程中，必须首先掌握病人的体质特征。,体质是预测疾病预后凶吉的重要依据。,综上所述，体质的千差万别，必然表现在不同个体对致病邪气（即或是同一性质的病因）反应性的差异，体质与疾病的发生、体质与疾病的演化、体质与疾病的预后转归存在“体质影响着疾病，疾病依附并体现着体质”的胶着关系，这是,中医临床科学以“辨证论治”为基本治疗原则的立足点及合理内核,，是临床“同病异治”、“异病同治”的,原因所在,.,完,精气血津液等精微物质的充沛,;,2.,脏腑生理机能的正常和相互协调，因此其包括的范围十分广泛，精、神、津液、营卫气血，各脏腑经络之气等的活动状况均属于正气的范畴，任何一种物质不足及功能低下均可以称之为正气不足。,正气的旺盛取决于两个条件,:,通过人体形态、机能和心理活动的差异性表现出来，全面地体现在人体形态和机能的各个方面，脏腑经络和精气血津液是体质的生理学基础，脏腑经络的结构差异和功能盛衰偏颇，以及精气血津液的盈亏都是决定人体体质的主要因素，,