常用通气模式的比较与选择(CHENCHUNBO)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,常用通气模式 的比较与选择,急危重症医学部危重病监护中心,陈纯波,通气模式,通气模式可以理解为呼吸机如何对呼吸进行控制和辅助，也就是呼吸机何时开始送气、如何进行送气、何时停止送气,通气模式就是通气的方式，实际上就是指令，辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合,通气模式正不断发展并应用于临床,何谓好的通气模式,何谓常用的通气模式,SPONT,PRVC,ASB,SIMV,IPPV,CPAP,PCV,BIPAP,MMV,VCV,PS,PAV,ILV,CMV,PLV,APRV,重症监护病房(,ICU),中机械通气应用情况,一项多中心描述性研究,Esteban,A,et,al.How is mechanical ventilation employed in the intensive care unit?An,international utilization review.Am,Respir,Crit,Care Med,2000,161(5):1450-8,ICU,中的机械通气,前瞻性研究,参加国家：阿根廷、巴西、加拿大、智利、西班牙、乌拉圭和美国,共计412个,ICU,4152,名患者,ICU,的床位使用率中位数为83%,1638名(39%)患者接受机械通气治疗,ICU,中的机械通气,人工气道,气管插管 75%,经口气管插管,96%,经鼻气管插管,4%,气管切开 24%,面罩 1%,ICU,中的机械通气,机械通气的适应症,急性呼吸功能衰竭 66%,ARDS,8%,慢性呼吸功能衰竭急性加重 13%,昏迷 15%,神经肌肉疾病 5%,ICU,中的机械通气,呼吸,机模式,模式 应用百分比 医生的喜好,VCV 47%62%,SIMV、PSV,或,SIMV+PSV,46%36%,SIMV 6%8%,PSV 15%4%,SIMV+PSV 25%24%,其他模式,7%2%,包括,PCV、BiPAP,、IRV、APRV,和,HFV,ICU,中的机械通气,呼吸机的设置,定容通气时的潮气量 9,ml/kg,压力支持通气时的压力支持水平,19,cmH,2,O,呼气末正压(,PEEP)5cmH,2,O,ICU,中的机械通气,脱离呼吸机的模式,模式 使用比例 医生的喜好,PSV 36%22%,SIMV 5%7%,SIMV+PSV 28%29%,间断,T,管 17%34%,每日,T,管 4%7%,其他 9%-,正压通气的两大基本类型,正压通气可分为“定压”和“定容”两大类,定压型通气以气道压来管理通气，当吸气达预设压力时，吸气停止，转为呼气,定压型通气时，气道压是独立参数，而通气容积是从属变化的，与肺顺应性和气道阻力相关,许多通气模式如,PCV、PA-CV、PC-IRV、APRV、PSIMV、PSV、PSIMV,+,PSV,等，都是在定压通气基础上改进的，故统称为压力预设通气,正压通气的两大基本类型,定容通气预设通气量和流速限制（正弦波、减速或恒速波型），呼吸机送气达预设容积后停止送气，依靠肺胸的弹性回缩力被动呼气。,定容通气时，气道压和肺泡内压是从属变化的，故应监测气道压并设置报警限。,定容通气构成了,VCV、VA-CV、IMV,和,SIMV,的基础，故可将它们统称为容积预设通气。,定压型通气,压力恒定,吸气流量为一变量,呈减速波型,病人感觉较舒适，可减少镇静剂的使用,时间切换,:(,A,),压力控制通气,流量切换,:(,B,),压力支持,Pressure,Flow,A,B,定压型通气的优点,减速波型较为符合生理需要,气体进入肺泡较快，改善肺泡内气体分布、通气血流比和氧合,相对较低的吸气峰压,定压型通气的缺点,输出的潮气量是一变量，依病人肺功能的改变而变化,:,气道阻力,(,A),肺顺应性,(,B),定容型通气的优点,潮气量保证，不会因肺功能改变而发生变化,V,P,定压型通气：,潮气量减少,定容型通气：压力增加,P,V,顺应性,定容型通气的缺点,可致高气道峰压,发生气压伤,所设定的吸气流速可能会不能满足病人所需,吸气流速的不协调增加了病人呼吸肌的做功，,可导致：,病人不舒适,气体交换受影响,术 语,触发：由什么来启动通气？呼气向吸气如何转换？,患者？机器？,限制：通气期间吸气流速由什么来管理？,一般靠设置流量（压力可变）或设置压力 （流量可变）来进行。,切换：通气由什么来终止？吸气向呼气如何 转换？,一般靠设置容量、时间或流速来进行。,呼吸类型的定义,通气方式 触发 限制 切换,指令(控制)机器 机器 机器,辅助,患者 机器 机器,支持,患者 机器 患者,自主,患者 患者 患者,机械通气的模式,定压通气 定容通气,完全控制,PCV VCV,PSIMVPSV SIMVPSV,完全支持,PSV,机械通气的模式,呼吸机的呼吸功,患者的呼吸功,指令通气 同步指令通气 有支持的自主呼吸 完全自主呼吸,控制通气,控制通气是指呼吸机完全代替患者的自主呼吸，即患者的呼吸频率、潮气量、吸呼时间比和吸气流速完全由呼吸机控制实施，呼吸机提供全部呼吸功。,辅助通气,辅助通气模式,(AV,，,assisted ventilation),也称同步间歇正压通气,(SIPPV),该模式通过预设触发敏感度，靠患者自主呼吸触发呼吸机，呼吸机则以预设的参数进行正压通气,辅助,-,控制通气,(A/C),患者既能通过自主吸气触发呼吸机送气从而确定呼吸频率，呼吸机又可将预置潮气量、频率和吸呼时间比等参数作为备用,如果患者自主呼吸频率低于预设频率或无力触发时，呼吸机即以预置频率取代，提供不低于预置水平的通气量,，,呈,CMV,模式,，,从而保证此类患者的通气安全,当患者有自主吸气触发时，呼吸机以高于预设频率的任何频率进行通气，呈,AV,模式,辅助,-,控制通气,(A/C),严重呼吸抑制或呼吸暂停,需要最大限度减轻呼吸肌负荷，降低呼吸氧耗，使呼吸肌得到休息和恢复疲劳,需要为心肺功能储备差的患者提供最大呼吸支持，以减少呼吸用力,在实施“非生理性”特殊通气方式,对患者呼吸力学的监测,同步间歇指令通气（,SIMV,）,SIMV,是自主呼吸和机械通气混合的呼吸模式，由指令呼吸来保证患者的部分通气量或最低通气量,若在,SIMV,触发窗内有自主吸气并达到触发灵敏度，呼吸机则同步输送一次指令通气,若无自主呼吸或自主呼吸较弱不能触发时，在触发窗结束后呼吸机自动给予一次指令通气,呼吸机以预设的频率、预置潮气量或和压力进行通气，在两次正压通气之间允许患者自主呼吸,(,可加,用,PSV),同步间歇指令通气（,SIMV,）,呼吸机可提供,0,100,的通气支持水平，增加指令通气的频率就增加了通气支持的比例，减少,SIMV,的频率则增加了患者的自主呼吸，从而有利于脱机,由于自主呼吸需通过呼吸机进行，如此时呼吸机没有提供辅助,(,加予,PSV),则可增加患者的呼吸功,同步间歇指令通气（,SIMV,）,A/C,与,SIMV,的比较,SIMV,呼吸机以预设的参数进行正压通气，在两次正压通气之间允许患者自主呼吸,正压通气可以由患者触发,患者接受的正压通气频率,=,预设的频率,A/C,如患者自主呼吸频率低于预设频率或无力触发时，呼吸机即以预置频率取代，提供不低于预置水平的通气量,如患者自主吸气触发时，呼吸机以高于预设频率的频率进行通气,患者接受的正压通气频率,预设的频率,压力支持通气,当患者自主吸气时开始触发呼吸机送气,气道压力由呼吸机控制，而呼吸频率和吸气时间由患者决定，潮气量取决于压力支持水平和患者的吸气用力,呼吸机终止送气转换至呼气相,当吸气流速降至最高吸气流速,(PIF),的某一百分比值时,气道压力超过高压报警值,压力支持通气,(PSV),优点,病人控制呼吸频率、容量和整个呼吸过程,提供的气流方式可与患者的吸气流速需要相协调，病人感到舒适,提供一定呼吸功,压力支持通气,(PSV),缺点,如果病人状况改变时，会发生通气支持不足,病人有疲劳或顺应性、阻力的变化,不管病人驱动能力有无改变，呼吸机保持恒 定的支持水平,PCV,与,PSV,的比较,PSV,的评价,特点,人机协调性好,潮气量的多少，取决于,PSV,压力高低和自主吸气的强度,保留了自行调节,压力水平与呼吸功,CPAP-PSIMV-,低频率,-,高频率,SIMV-A/CMV,病人呼吸做功,呼吸机做功,100%,100%,0%,0%,机械通气的模式,完全休息,大量体力消耗,模式的选择=仅仅是医生的选择,呼吸机是,ICU,最,有用的也是最致命的,没有最好的通气模式但有最好的医生,谢谢！,