儿科用药原则ppt课件

,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1,刘国军,儿科用药原则,2,儿科用药特点,儿童时期新陈代谢旺盛，药物在体内吸收、代谢、排泄的过程一般比成人为快；,小儿体液占体重的比例较成人大，水盐转换率高，极易出现水和电解质的调节失衡，故小儿对影响水盐代谢或酸碱平衡的药物异常敏感；,3,儿科用药特点,小儿消化系统、血液系统、肝、肾功能皆不完善，因此用药不当常易致副作用和中毒，年龄越小，用药就更要小心；,小儿抵抗力差，易患各种感染性疾病和营养缺乏性疾病，许多疾病又反过来影响机体对药物的耐受能力；,小儿处于生长发育期，激素应用会影响其发育，某些中枢抑制药会影响其智力发育。,4,儿科用药特点,一、新生儿用药特点：,皮肤局部用药吸收较多；,药物经口服后，胃肠道吸收的差别很大；,皮下和肌肉注射由于周围血循环不足往往影响药物吸收和分布；,静脉吸收最快，药效可靠。,5,儿科用药特点,一、新生儿用药特点：,例如：磺胺药应用后，引起新生儿黄疸加重，甚至侵入脑组织造成核黄疸，因此磺胺药不宜用于新生儿。,6,儿科用药特点,一、新生儿用药特点：,例如：由于新生儿肝脏发育不成熟，葡萄糖转移酶缺乏，氯霉素在肝脏集聚，可引起新生儿灰婴综合征，严重者可致死。,7,儿科用药特点,一、新生儿用药特点：,例如：新生儿肾功能发育不全，对巴比妥类、氨苄青霉素、庆大霉素等药物排泄缓慢，直到满月后，肾功能才逐渐完善。,8,儿科用药特点,一、新生儿用药特点：,因此，一般新生儿用药量宜少，用,药间隔应适当延长，同时用药也不,宜过久，否则易发生中毒。,9,儿科用药特点,二、婴儿期用药特点：,婴幼儿期的吞咽能力差，大多数不会自服药品，口服给药要注意不要误入气管。,要了解药物的立即反应。,要了解药物可能引起的延缓反应。,10,儿科用药特点,三、儿童期用药特点：,儿童正处于生长发育阶段，但机体尚未成熟，对药物的反应与成人有所不同。,注意药物对骨髓的抑制作用。,注意药物对内分泌腺的影响。,11,儿科用药特点,四、几种儿科不推荐使用药物：,四环素类抗生素大量应用，易于发生龋齿。故现在,8,岁以下儿童禁用四环素。,氨基糖苷类抗生素，如庆大霉素对肾脏和第,对颅神经听神经有毒性。,12,儿科用药特点,四、几种儿科不推荐使用药物：,喹诺酮类药物对负重关节的软骨有损伤作用，,16,岁以下的儿童，特别是骨骼处于生长期的婴幼儿宜谨慎应用奎诺酮类药物。,阿司匹林作为解热镇痛药，长期服用，可导致儿童急性肝损害，严重可引起瑞氏综合征，,16,岁以下儿童慎用。,13,儿科用药特点,四、几种儿科不推荐使用药物：,头孢拉丁可引起一过性肾损害，部分患儿可出现肉眼血尿，静脉给药导致血尿可能更大。儿童慎用。,可待因等中枢性镇咳药，可引起肺部炎症难以排除，加重肺部感染，儿童慎用。,14,儿科用药剂量计算,目前较普遍采用按体重或体表面积的计算方法来确定药量。,体表面积的计算公式为：,30kg,每递增,5kg,、体表面积增加,0.1m,2,15,儿科用药剂量计算,按体重计算较为简便。对未测量体重的儿童可按以下公式推算体重：,6,个月前婴儿体重 出生体重月龄,0.7(kg),7,12,个月婴儿体重,6+,月龄,0.25(kg),1,岁以上儿童体重 年龄,2+8(kg),16,儿科用药剂量计算,能在儿科使用的药物，其说明书上多标注有儿童用药计算方法，按公斤体重药量乘以患儿体重，则等于目前每天用药量，再按说明书要求分次使用即可；药物剂量,(,每日或每次,)=,剂量,/kg/,次（或日）,体重,(kg),。,17,儿科常用药物剂量算法：,如果说明书上无儿童用量，只标注：儿童酌减。则常用儿童体重（公斤）50（约定成人体重值）X成人药量，即可得到目前儿童所用药量。,18,儿科用药给药途径,对年长儿要鼓励口服。,不能吞咽或拒绝服药，可由鼻饲管滴入或由肛门直肠灌药。,病情严重或药物只能供注射时可选择静脉或肌肉注射。,19,儿科用药给药途径,PS,：现不主张过多的肌肉注射治疗，可引起臀大肌坏,死、萎缩，或神经损伤。,20,7小龄儿童尽量不要长期肌注给任何药物，如现在社区常用的肌注抗菌素类药物、反复肌注退热药物等。原因有：A。小儿的神经走行、解剖可能有异于成人，在儿童肌注，更易出现大神经的损害，如果不是紧急抢救、来不及开通静脉通道，尽可能不要采用肌注的方式给药；B。小儿的肌肉薄嫩，且肌注时药物都为原药浓度、稀释很少，就像化肥散到娇嫩的叶片上，比成人更容易引起肌注部位的肌肉永久性的伤害，像臀大肌萎缩等；我们这里的社区基层医师肌注给药的机会过多，出问题恐怕是迟早的事了。,21,对儿科用药的要求,获得最大限度的治疗效果。,最大程度的避免不良反应。,最经济的药物利用。,22,儿科用药需要注意的几点：,1.在儿科，所有氨基糖甙类的抗菌素，如：庆大霉素、丁胺卡那霉素、小诺霉素等的所有剂型，因其耳肾毒性，均列为禁用；,目前仍常见到有使用庆大霉素颗粒口服或者其针剂雾化吸入、小诺霉素肌注者，现在可以替代的药品很多，不要因其不需要皮试而盲目选择，在现今的医疗现状下，患儿一旦为此出现耳聋、肾小管坏死等严重问题，我们这一辈子都要给别人干了（赔偿）,23,2.所有喹诺酮类抗菌素，如：吡哌酸、诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟等等的所有剂型，因其对幼年软骨的影响，在儿科均列为禁用；,24,3.止吐药，如：吗丁啉（多潘立酮）、爱茂尔，胃复安等，因其锥体外系的的副作用，在儿科，尤其是3岁以下的婴幼儿，应该谨慎使用，我们在基层，还是不用的好；而且，实际上，因为常见病引起呕吐的症状，在病因缓解前，用止吐药效果很差，如：秋季腹泻前期的呕吐，主要发生在进食后，适当补液、控制饮食，呕吐常在1-2天内缓解，少用止吐药物。,25,4.金刚烷胺及含金刚烷胺的制剂（如“好娃娃“氨酚烷胺颗粒、小儿复方氨酚烷胺片等），在1岁以下禁用；,26,5.其它，如：任何形式的止泻药，如，含苯乙哌啶制剂，一定要谨慎使用，因为腹泻实际起到了引流毒素的治疗、代偿作用，有其积极意义，盲目止泻效果可能适得其反，儿科临床工作中，极少使用止泻药物；其实，在其它部位，如果药物破坏了机体本身的“引流、排泄代偿作用”时，均应该谨慎或者禁用，如：止咳药（事实上，儿科很少需要使用止咳药物，化痰药物使用相对更多）、止吐药，以及气道分泌物多时、使分泌物粘稠不易咳出的药物（如异丙嗪类抗过敏药、山莨菪碱（654-2）为代表的莨菪类药物等等，尤其是“喉气管支气管炎”时，因可能加重内生性异物阻塞，更应列为禁忌）；,27,6.退热药中，如：尼美舒利各种制剂，在新的规定将其解禁前，在儿科禁用；肌注退热药安痛定（复方氨林巴比妥），除非患儿因各种原因不能使用其它退热剂（如抽搐、昏迷等）、必须退热时，才可慎重选择使用，且在使用前一定要向家属解释其可能发生的毒副作用，用后建议严密观察1-2个小时。虽个别发热顽固，如麻疹、川崎病等：高热39以上持续1周甚至更长时间，没有见到因为发热出什么问题，病情轻重与发热高低没有直接的关系；还有，我们一定要注意：激素的使用适应征中，无退热这一项；一定不要把激素作为退热剂来使用（感染中毒症状严重时可酌情使用，但其目的不是退热），一定不要一味的、无原则的纵容患者或其家属，不要为满足家属要求而失去我们公认的治疗原则，否则，出了事，家属只一句“我们又不懂”，就把责任推给了你。,治不好可以转院，但不要违规使用任何药物。,28,8.现在药物品种很多，很多品种都为复方制剂，如现在常用的各种中成药小儿热速清颗粒、清热解热口服液.等等等等，种类繁多），其中所含的药物很多都相同，且其说明书中没有见到像西药一样明确的各种成份的含量；如果我们要开这些药物，建议不要多种中成药同时服用；,西药中也有复方制剂者，常见的如：各种“感冒颗粒，一定要注意不同商品名称、却为同一种药的叠加服用，像VC银翘片、三九感冒灵、小儿氨酚黄那敏颗粒等都含有退热成分的“对乙酰氨基酚”；又像复方锌布颗粒、小儿氨酚黄那敏颗粒等不同退热剂中都含有“氯苯那敏（扑尔敏）”等等。因为手边常用的药就那么几种，我们基层医师，一定要熟读药品说明书，一定要熟悉常用药物在儿童的用法、用量；熟悉常用复方制剂中各种成份的含量；熟悉公认的用药禁忌。,29,9.有些药物有着相似的副作用，如,:,一个发热、咳嗽的孩子，我们可能会用到:异丙嗪、克咳敏（二氧丙嗪）、止咳颗粒类中药、退热类的复方制剂（氨酚黄那敏颗粒等），其中都可能会有镇静的副作用，我见相似的患儿这样“综合治疗”3-4天后，嗜睡2天左右才缓解的，吓得家属医生不得了；也见过腹泻患儿，服用复方苯乙哌啶后又用中药止泻（中药中加用了罂粟壳），孩子一直安静的睡了2天。,30,10.儿科常用的西药类“感冒颗粒”，如：小儿三九感冒灵、小儿氨酚黄那敏颗粒、复方锌布颗粒、护彤颗粒等，其主要目的为退热，如果不发热，只有打喷嚏、流清涕等鼻炎表现，不适合使用以上复方制剂，如果其有效，也是其中的“氯苯那敏”在起作用，还不如用氯苯那敏口服治疗来的直接。,31,11.发热时，不要把两种退热药一起服用，常见到转过来的病人，发热时一起服用“复方锌布颗粒、小儿氨酚黄那敏颗粒”的。我们在开药后，一定多交待几句，减少患儿服错药的机会，发现家属可能有误解的情况，一定在交待病情、指导用药时说清楚。我们多说几句话，孩子就可能少一些药物毒副作用的机会。一定要给家属尽可能的解释清楚。我们要重视家属的依从性与理解力，要用他们听得懂的语言，可以尝试着多用些通俗易懂的比喻。总之，我们医师作为专业人员，有责任与义务指导患者正确使用药物治疗。,32,12.有些疾病本身无特效治疗，如：大多数的病毒引起的呼吸道感染、病毒性腹泻等，那么此时，我们不宜在药物的使用上抱太大的希望，而应该作好对症、营养、补液支持的工作。如，秋季腹泻时，,抗病毒治疗相对没那么重要,，补液,更,重要，在腹泻时，一定要把口服补液提到第一位来，开始患儿常有呕吐、食欲下降，我们可以不用任何药物，但一定要指导其口服补液。不要只笼统的告诉家属“回家喝糖盐水”，结果，有很多的家属，自己回家“摄一点盐、抓一点糖”加到水里，就成“糖盐水”了，这样管用吗？效果应该很差，这样在正常工作中出汗多时，喝一些这样的“糖盐水”可能还会有些用，但在大量腹泻、充分利用肠道吸收功能（含糖1-3%）、需要大量补液时，这就明显的不够看了；而且有时还会给喝出“医源性高渗性脱水”等复杂情况来。如果没有正规的口服补液盐，还不如交待家属回家用“稀面汤或米汤+盐”让家属更容易执行。,33,13.在需要用抗感染治疗时，不宜使用结构相近的抗菌素联合使用，常见到有医师既开了“头孢菌素类”药物静点，又给口服另一种“头孢类”药物，很不恰当，很容易造成药物毒性增加的事实；,34,14.在基层社区，常见病多，因化验检查相对不足，为了减漏诊、误治，相对用药就更容易见到“大撒网”式的：“全面”治疗：盲目且无谓的增加了药物的毒副作用：像我们常见的感冒，在3天内，如果没有细菌感染证据（血象不高，局部无脓性分泌物），不用抗菌素者。无原则的滥用抗菌素等药物多了，不只是患者，我们医生自己可能都会对“大而全”的治疗产生心理依赖，象病毒性上呼吸道感染、疱疹性咽峡炎、疱疹性口炎、传染性单核细胞增多症，我们尝试着只用相应的抗病毒治疗，效果可靠。也见到有咳嗽时对止咳药的依赖、对无依据大量多种药物联合的依赖、对“大剂量或者超剂量使用药物能让患者好的更快”的假象的依赖、发热时对加用激素或者肌注退热剂的依赖等等，可能让我们的心逐渐变得懒惰，逐渐缺乏承担专业责任的勇气。,35,15.给孩子开药尽可能的用些口味好一些的儿童制剂，抓住主要矛盾、开尽可能少的药物；如果是学生，就要考虑寄宿学生中午一顿药尽可能简单些或者没有，减少老师或者孩子自己执行的实际困难。只有家属与患者依从性提高了，我们才有更多治愈疾病的机会。,36,谢,谢,知识回顾,Knowledge Review,