CRRT的严重并发症及处理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,CRRT的严重并发症及处理,1,CRRT的严重并发症及处理,定义,连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)，是1995年第一届国际连续性肾脏替代治疗会议将连续性血液净化(continuous bloodpurification CBP)更名而来，是指所有能够连续性清除溶质，并对脏器功能起支持作用的血液净化技术.,定义连续性肾脏替代治疗(continuous renal r,优点,稳定的血流动力学；,持续稳定的控制氮质血症及电解质和水盐代谢；,能够不断清除循环中存在的毒素和中分子物质；,按需要提供营养补充,优点 稳定的血流动力学；,并发症,技术性并发症,血管通路不畅；,血流下降和体外循环凝血；,管道连接不良；,气栓；,水、电解质平衡障碍；,滤器功能丧失,临床并发症,出血；,血栓；,感染；,生物相容性和过敏反应；,低温；,营养丢失。,并发症 临床并发症,1.出血,建立血管通路对危重患者的抢救具有至关重要的作用，但在血管通路建立和拔除时容易发生出血；,深静脉留置导管脱落；,抗凝剂过量可能导致出血，引起患者低血压、低血容量，甚至死亡。,1.出血建立血管通路对危重患者的抢救具有至关重要的作用，但在,CRRT,抗凝要求与标准,:,尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激活效应,;,长期保持滤器与体外血路的开放功能,;,最低的出血风险和发生率,;,尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激活效应;,理想抗凝剂应具备的基本特点,:,用量要小，可以维持足够的体外滤器和血路开放时间,;,对血路和滤器的生物相容性没有影响,或影响很小,;,作用时间短,并且抗凝作用主要局限于血滤器内,;,检测方法简便易行，可床旁进行,;,有合适的拮抗剂以对抗过量,;,长期使用无严重不良反应,;,理想抗凝剂应具备的基本特点:用量要小，可以维持足够的体外滤器,危险度,出血倾向,极高危,活动性出血者,高危,活动性出血停止时间,3,天；或,手术、创伤后时间,3,天者,中危,活动性出血停止时间,3,7,天；手术、创伤后时间,7,天；或,手术、创伤后时间,7,天者,出血倾向危险度分级,危险度出血倾向极高危活动性出血者高危活动性出血停止时间 45,秒；每小时减少肝素用量,100,单位；,如果A,PTT45,秒；增加肝素,100u/h;,肝素的抗凝标准：治疗初始：首量20U/kg,维持量500u,肝素是一组糖蛋白构成，首先与抗凝血酶,III,（,ATIII,）结合，,ATIII,是凝血酶及因子,XIIa,、,XI a,、,IX a,、,Xa,含丝氨酸残基蛋白酶的抑制剂。,肝素是一组糖蛋白构成，首先与抗凝血酶III（AT,肝素抗凝效果的评价指标,全血部分凝血活酶时间,(WBPTT):,准确但复杂,活化凝血时间,(ACT):,简单常用,试管凝血时间,(LWCT):,方便但准确性差,透析过程中静脉压、透析器与血路血块,全血部分凝血活酶时间(WBPTT):准确但复杂,全身肝素化法,(,全身肝素抗凝法,):,优点：简单方便，过量可以采用鱼精蛋白对抗,缺点：易出血，易致血小板减少,全身肝素化法(全身肝素抗凝法):优点：简单方便，过量可以采用,局部肝素化法,:,于动脉端输注肝素，速度为,1000U/h,同时在静脉端输注鱼精蛋白，速度为,10mg/h,。保持滤器内部分凝血酶原时间,(,A,PTT),在,130,秒左右，全身抗凝作用轻微。,局部肝素化法:于动脉端输注肝素，速度为1000U,局部肝素化法,:,鱼精蛋白的用量与个体与治疗时间有一定的关系，总体而言，,0.,8,-,1.2,mg,的鱼精蛋白可中和相当于,100U,的肝素。但在应用前需要进行中和试验进行剂量比例调整。,局部肝素化法:鱼精蛋白的用量与个体与治疗时间有一定,低分子肝素抗凝,:,抗,Xa,因子的作用强，具有较强的抗血栓作用；,出血危险性小，使用方便，生物利用度较高；,首次负荷量,15,20U/kg,，维持量5,-10U(kg.h),，,抗,Xa,因子活性维持在,0.4-0.5/ml,；,鱼精蛋白中和剂量不易控制，监测复杂；,低分子肝素抗凝:抗Xa因子的作用强，具有较强的抗血栓作用；,无肝素抗凝法,:,主要用于高危出血倾向的重症患者；,血滤器以生物相容性高者为宜；,治疗前用,5000U,L,的肝素生理盐水预充体外血路与滤器,10,15,分钟，然后应用无肝素生理盐水冲洗；,无肝素抗凝法:主要用于高危出血倾向的重症患者；,无肝素抗凝法,:,血流量：,200,300ml/min,为宜；,冲洗间期：,30,分钟；,冲洗量：,100,200ml,；,冲洗液：生理盐水；,冲洗同时，关闭血路；,无肝素抗凝法:血流量：200300ml/min为宜；,无肝素抗凝法,:,置换液：以前稀释法为宜；,输血：,CRRT,治疗过程中，血路内尽管避免输血，以免凝血；,无肝素抗凝法:置换液：以前稀释法为宜；,前列环素抗凝法,:,药理：抑制血小板粘附与聚集功能；,优点：半衰期短，抗凝血作维持仅,2,分钟左右，较肝素更安全；,缺点：,停药,24,小时后抗血小板活性仍然存 在，无相应的拮抗剂；剂量调整依赖血小板聚集试验，复杂；易出现剂量依赖性低血压反应；因此多数学者认为,CRRT,患者应谨慎使用前列腺素抗凝。,前列环素抗凝法:药理：抑制血小板粘附与聚集功能；,前列环素抗凝法,:,方法：初始量为,5ng/,（,kg.min);,维持：每,20,分钟酌情追加,1ng/(kg.min),；,最大剂量：,10,20ng/(kg.min),前列环素抗凝法:方法：初始量为5ng/（kg.min);,局部枸椽酸盐抗凝法,:,要求：需要强大弥散清除能力的滤器以清除体内的枸椽酸盐，否则易出现代谢副作用；,方法：动脉端输入（滤器内浓度约在,2,5mmol/L,），静脉端输入氯化钙进行中和；,透析液要求：低钠（,117mmol/L),、低硷基、无钙（含钙时不补钙）；,局部枸椽酸盐抗凝法:要求：需要强大弥散清除能力的滤器以清除体,局部枸椽酸盐抗凝法,:,优点：尿素清除率较高；滤器的开放时间较长；,缺点：代谢性硷中毒可高达,26,，需要监测血清游离钙与血气；,适应模式：,C,V,VH,、C,VVHD,、,CVVHDF,；,局部枸椽酸盐抗凝法:优点：尿素清除率较高；滤器的开放时间较长,枸橼酸局部抗凝方案,:,抗凝监测,静脉标本,滤器后血滤管路,游离钙,0.20,0.40 mmol/L,动脉标本,外周静脉或动脉,游离钙,1.00,1.20 mmol/L,枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测静脉标本,枸橼酸局部抗凝方案,:,抗凝监测,静脉标本游离钙,从滤器后静脉取血部位取血,ACD-A,输注速度调整,0.50 mmol/L,增加,10 ml/hr,枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测静脉标本游离钙ACD-A输注速,枸橼酸局部抗凝方案,:,抗凝监测,动脉标本游离钙,从外周静脉或动脉取血,10%,葡萄糖酸钙输注速度调整,1.45 mmol/L,降低,6.1 ml/hr,1.21 1.45 mmol/L,降低,3.1 ml/hr,1.00 1.20 mmol/L,维持不变,0.90 1.00 mmol/L,增加,3.1 ml/hr,0.90 mmol/L,推注,3.1 ml/kg,后,增加,6.1 ml/hr,枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测动脉标本游离钙10%葡萄糖酸钙,直接凝血酶抑制剂在,CRRT,中的应用：,重组水蛭素,(r-hirudin),、,阿曲加班,(argatroban),综合目前的研究结果：,水蛭素和肝素一样,是一种有效的常规血透或,CRRT,抗凝剂,但是由于存在出血可能性,在使用过程中必须密切监测患者的凝血指标。,直接凝血酶抑制剂在CRRT中的应用：,如何选择抗凝药物：,普通肝素：临床上没有出血性疾病的发生和风险。,低分子肝素：凝血酶原时间轻度延长具有潜在出血患者。,枸橼酸钠：明显出血性疾病或出血倾向。,无肝素：高度危险或外科手术后,24,小时以内的患者。,水蛭素：肝素诱发血小板减少症的患者。,如何选择抗凝药物：普通肝素：临床上没有出血性疾病的发生和风险,药物,优点,不足,效果,监测,肝素,抗凝效果好,出血，血小板减少症,良好,A,PTT/ACT,低分子肝素,抗凝血效果好,出血、血小板减少轻,良好,抗,Xa,活性,体外肝素化,出血、血小板减少轻,尚好,A,PTT/ACT,无抗凝剂,无出血等,滤器凝血多,前列环素,高血压者,出血少,血栓弹力图,枸椽酸,出血最少，代谢失调，需特殊液体,最好,A,PTT/ACT,与钙离子,抗凝方法的比较：,药物优点不足效果监测肝素抗凝效果好出血，血小板减少症良好AP,出血对策,合理使用抗凝剂，无出血风险患者可采用普通肝素全身抗凝，有出血风险患者采用,枸椽,酸钠局部抗凝较为安全，,使用抗凝剂过程中加强巡视，密切观察有无出血情况，定期检查凝血功能。,在建立血管通路时操作动作应轻柔，争取一次穿刺成功；,对于无需留置导管的患者，治疗结束后应在无菌操作下拔出治疗导管，局部加压按压12 h，确定无出血方可停止；,留置导管期间首先应卧床休息，留置导管需用无菌纱布包扎、宽胶布牢固固定，必要时缝合以免导管脱落引起大出血；,出血对策合理使用抗凝剂，无出血风险患者可采用普通肝素全身抗凝,2.凝血,当抗凝剂量使用不足，且患者处于血流量小、高凝状态时；,还有长时间持续CRRT，CRRT机技术故障；,血泵中断过久，没有及时更换置换液等易导致凝血.,2.凝血当抗凝剂量使用不足，且患者处于血流量小、高凝状态时；,血滤器凝血（或管路凝血）的判定：,血压正常，超滤率减少：,计算滤液尿素氮,/,血尿素氮比值，如果比值小于,0.6,，判定凝血；,体外循环部分的血液颜色变暗；,静脉回路的血液变冷；,体外循环部分可以见到血液红细胞和血浆分离。,监测跨膜压力变化；,血滤器凝血（或管路凝血）的判定：血压正常，超滤率减少：,凝血对策,采用5 00010 000 IUL肝素生理盐水对血液管路、滤器和超滤液管路进行预冲洗；,保持血泵不间断工作，有故障及时排除；,置换液用完及时更换；,疑有凝血时立即阻断血液，利用置换液或生理盐水冲洗管路，并及时调整肝素用量。,凝血对策 采用5 00010 000 IUL肝素生理盐,3 血栓,深静脉留置导管内残存血液如果没有正确处理会形成血栓，可能堵塞导管，也可能进入患者体内引起严重后果；出现凝血时也可导致血栓.,3 血栓 深静脉留置导管内残存血液如果没有正确处理会形成,血栓对策,正确封管：透析结束后用无菌生理盐水以,”,脉冲式,”,冲洗方式冲洗颈内动脉导管的动、静脉端，将导管残余血液冲净后，取无菌生理盐水2 mL加肝素钠射液125万单位(2m1)，充分混合后，以,”,模拟弹丸发射,”,的推注方式注入，快速夹闭，避免血液逆流，防止血栓形成；,导管维护：每月1次，无菌生理盐水2mL加尿激酶l0万单位，肝素125万单位(2m1)封管，预防血栓形成；,当导管回抽无血，血栓形成时溶栓方法：515万u尿激酶加生理盐水35mL分别注入动静脉端，保留1520 min，然后回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块。若一次无效，可重复进行23次，反复血流不畅，可使用尿激酶25万单位加生理盐水250ml，由动、静脉端缓慢滴注68h以上，连续35d。仍无法缓解予以拔管。,血栓对策正确封管：透析结束后用无菌生理盐水以”脉冲式”冲洗,4 感染,CRRT治疗用置换液被污染；未加强深静脉留置导管的护理；环境因素；危重患者本身抵抗力下降等因素导致容易发生感染，甚至败血症.,4 感染CRRT治疗用置换液被污染；未加强深静脉留置导管的护,感染对策,1.液体的使用需要现用现配，并且要求在配液及换液时严格无菌技术操作，,2.所有接口用05碘伏严格消毒，尽量避免从导管处留取血标本和输注其它液体；,3.深静脉留置导管时严格按