不明原因发热诊治体会课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,不明原因发热诊治体会,北京协和医院 感染内科,李太生,主要内容,概念,发热（,Fever,，,pyrexia,）,体温增高,体温调节机制,FUO,FUO,常见原因,诊断思路,病例举例,体温,-,由产热和散热间的平衡所决定,体温调节,体温调节中枢,下丘脑,hypothalamus,发热的机制,致热原,pyrogen,前列腺,素,E2(PGE2),释放,作用于,下丘脑,体温调定点（,set point,）升高,产热效应（,heat-creating effects,）,致热原,可以是外源性的,也可是内源性的,可以是感染性的,也可为非感染性的,不明原因发热,(FUO),的概念,体温多次,38.3;,发热时间持续,3,周,;,经,1,周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后病因仍未明。,Petersdorf and Beeson (1961),发热是机体免疫机制的一部分，只是一个症状,medical sign,，不是病因诊断,FUO,病因可以多达,140,余种,Harrison,s Principles of Internal Medicine,三大主要病因：,感染,30-50%,自身免疫性疾病,10-20%,：,SLE, RA,颞动脉炎,系统性血管炎,成人,Still,s,病,.,肿瘤性疾病,5-10%,：淋巴瘤,白血病,肾癌,消化道肿瘤,转移癌,其它,10-20%,：药物热、伪热、栓塞、甲亢等,病因不明,10-25%,5,年的病死率仅为,3.2,不同的年龄段、基础疾病状态、地域、年代、工业化进程等不同,USA,India,EUROPE,Total,国内报道成人,FUO,病因,1,湖南,（,102,例）,2,重庆,（,184,例）,3,上海,（,168,例）,4,北京,PUMCH,（,110,例）,5,北京,PUMCH,（,449,例）,感染性疾病,51%,54.3%,（结核,30,）,54.8%,52.7,（结核,46.6,）,56.8,（结核,43.6,）,结缔组织病,19.6,10.3,15.5,19.1,19.6,恶性肿瘤,9.8%,17.9%,14.3%,6.4,16.5,其它,9.8%,2.8%,6.0%,14.5,7.0,未明,9.8%,14.7%,9.5%,7.3,13.8,中国抗感染化疗杂志,2019,（,4,）,罗百灵,朱锦琪,胡成平,中国实用内科杂志（临床版）,2019,（,11,）,卓超,王其南,黄文祥,现代实用医学,2019,（,6,）,陈亮,黄小萍,中华内科杂志,2019,（,9,）,秦树林,;,刘晓清,;,王爱霞,;,盛瑞媛,中华内科杂志,2019,（,9,期）马小军,王爱霞,邓国华,盛瑞媛,国内,100,例儿童发热待查的临床分析,2019,（,6,）,张斌,张晓洁,5,岁（,36,例）,5,岁组（,64,例）,感染性疾病,29,（,80.5%,）,32,（,50%,）,结缔组织病,2,（,5.6,）,17,（,26.6,）,恶性肿瘤,1,（,2.8,）,4,（,6.2%,）,其它,1,（,2.8,）,1,（,1.6%,）,未明,3,（,8.3%,）,10,（,15.6%,）,FUO,病因诊断很重要,对各科医生都可能是一种挑战,感染科,呼吸科,消化科,免疫科,血液科,普内科,诊断与鉴别诊断的考虑,确诊前的病情观察、病人处理,病史和体格检查,阳性发现,初步检查,（血尿常规、生化、,ESR,、,PPD,、血尿培养、胸片等）,相应检查,治疗、随诊,胸腹盆,CT,平扫增强,阳性发现,确定下一步方向,感染,重复病原学,病毒血清学,TTE/TEE,LP,鼻窦,肿瘤,BM,内窥镜,骨扫描,LN,活检,免疫,自身抗体,动脉造影,活检（肌、颞,A,、肾）,其它,（）,（）,（）,（）,重视病原学检查,病例举例（,1,）,乔,，女，,44,岁,间断发热,2,月，,Tmax38,，伴胸闷憋气,20,天,基础疾病：溶血性贫血，长期小量激素治疗,既往结核性腹膜炎史,Hb 7g/dl,，考虑溶贫活动，将阿赛松加量至,40 mg qd,；,Tmax,升高至,39,UCG,：二尖瓣赘生物形成，多次血培养,:(-),诊为,“,感染性心内膜炎,”,，停用激素，并予头孢类及万古霉素抗感染治疗无效，建议行外科手术，患者拒绝,强力抗感染治疗下，疾病进展，,新出现淋巴细胞为主的脑膜炎,血三系下降,呼吸困难，双肺弥漫病变，,ARDS,肺部病原学检查（痰，,BALF,，肺活检组织）均阴性,Case 1,（,Con,t,）结核？风湿免疫病？,风湿免疫病,女性,溶血性贫血史,多系统损害,无菌性心内膜炎？,肺部病变,-,激素治疗后好转，停用后加重？,LA,（,+,）,Case 1,（,Con,t,）重要发现,诊断明确为播散性分枝杆菌感染,脑膜炎,心内膜炎,ARDS,？,例,1,给我们的启示,部分,FUO,病原学培养应包括分枝杆菌,结核感染不能除外者；,有免疫抑制基础疾患者；,普通培养阴性，感染高度怀疑者；,多系统受累病因不明者,病例举例（,2,）,杨,，女，,32,岁；,发热,5,月，加重,3,天；,各种抗菌素治疗无效；,WBC,，,ESR 60mm/h,，外院,UCG,（），多次血培养（）；,拟,“,成人,Still,病,”,予强的松治疗（,30mg/d14d20mg/d21d 40mg/d5d 30mg/d7d,）,;,幼儿期发现先天性心脏病，未诊治；,T40.1,，,WBC 22.110,9,/L,，,G 84.5%,Hb 104 g/L,，,Plt 18510,9,/L,；,Case 2,（,Con,t,）,UCG,：室间隔膜部瘤，室间隔膜部缺损（左向右分流），三尖瓣及室间隔膜部瘤右室侧赘生物形成，重度三尖瓣关闭不全，中重度肺动脉高压（,74mmHg,）；,血培养：血链球菌；,先后予青霉素、头孢曲松、丁胺卡那、左氧氟沙星治疗,3,周无效；,08-7-14,三尖瓣置换术，室缺修补术；,Case 2,（,Con,t,）,术中见：三尖瓣结构毁损严重，前瓣叶、膈瓣叶和后叶均见多个赘生物附着，最大,1012mm,，脆，易碎，并覆盖部分室间隔缺损，三瓣叶溃烂，部分腱索断裂。右室游离内壁纤维化明显，表面附着炎性纤维沉积物。,病理诊断：部分退变的心瓣膜组织，可见坏死、钙化及炎细胞浸润，瓣膜缘有炎性渗出物、坏死物及菌落。,例,2,带给我们的启示,病原学检查意义重大,Still,s,病的诊断需除外其它病因,病程中必要的检查需要重复,血培养，,UCG,重视病史及体格检查,病例举例（,3,）,F60,因发热,3,天于,2019-6-6,入院,3,天前无明显诱因畏寒、寒颤，,Tmax39,，伴有咽痛、右上腹部、全身疼痛、头痛,WBC 11.37109/l,，,NE% 92.4%,，,HGB133g/l,胸片提示双肺纹理增粗,血培养,9h,回报,ESBL,（,-,）肺炎克雷伯杆菌,既往：,2019-6-4,因壶腹高分化腺癌手术,2019-5-28,复查腹部增强,CT,未见明显异常，肿瘤标志物正常。,入院诊断,血流感染,壶腹部高分化腺癌,whipple,术后,病例举例（,4,）,孟,，女，,56,岁，山东籍，农民；,反复发热,9,月；,2019,年,2,月起发热，,T38.7,，伴畏寒、寒战、乏力、头痛等，无明显咳嗽、咳痰、胸闷等；,WBC 10.310,9,/L,，,Hb 61 g/L,，,Plt 11110,9,/L,，,ESR 67 mm/h,，,CRP 42 mg/L,；,2019,4,胸部,CT,：左肺下叶占位；,拟,“,重感冒、巨幼贫、慢性溶血性贫血、肺隔离症伴感染,”,，先后予加替沙星、替硝唑、头孢,、美洛西林舒巴坦、丁胺卡那、先锋霉素,V,、奈替米星、阿奇霉素、左氧氟沙星、阿莫西林舒巴坦及强的松等治疗无效；,拟,“,肺隔离症,”,拟手术，但因发现,Plt 7310,9,/L,手术暂缓，遂入内科病房；,Case,（,Con,t,）,2019-11-7CT,引导下经皮肺穿刺活检，病理回报：大量炎细胞浸润，坏死物中可见真菌菌丝，考虑曲霉菌。特染：六胺银（），,PAS,（），,AFB,（）；,2019-11-16,开始米卡芬净抗真菌治疗，,11-22,起体温正常后仍反复有间断发热，,12-1,开始,AmpB,治疗；,发热控制不满意，肿瘤仍不能除外,Case,（,Con,t,）,12-17,行左下肺叶切除术，术中见左肺下叶一占位，约,44cm,大小，质韧；,病理诊断：,（左下）肺组织显急性及慢性炎，脓肿形成，可见大量真菌菌丝团，考虑为真菌感染。,特染：六胺银（），,PAS,（）。,术后,AmpB,治疗,2,周，后改口服伊曲康唑,0.2/d,门诊随诊；,不要被表面现象所束缚,病例举例（）,F31,2019,年行隆鼻手术（固态硅胶假体）。,2019-1,“,双鼻堵、嗅觉丧失、脓涕倒流、伴头痛,2,月,”,CT,：双筛窦、左颌上窦、左蝶窦可见软组织密度影,拟,“,鼻窦炎,”,局麻下经鼻内窥镜下行双鼻窦手术。术后病理：鼻息肉、炎性坏死组织。,术后,1,月后出现左鼻背肿胀、疼痛、间断发热（,T38,）。,2019-7,摘除隆鼻假体。,血常规正常，,EST51mm/h,，,CRP15mg/l 2019-7,再次行手术，术后病理：（鼻腔、鼻窦）慢性鼻炎及鼻息肉。,术后发热，,T40,，行鼻腔坏死物质病理；炎性渗出物及念珠菌感染。,2019-9,再行手术。,术后病理：,（鼻腔）,NK/T,淋巴瘤，,AE1/AE3(-), CD3(,+),、,CD68(+),，,NK,（），,vimt,（）。,例,5,带给我们的启示,表面现象有时是假象,FUO,有时靠停药，而不是加药来解决,病例举例（,6,）,F28,，因发热,2,月于,2019-12-20,日住我院。,Tmax38,。,院外：,Hb120g/dl,，,WBC 8.5110,9,/L,，,PLT24410,9,/L,CRP68.8mg/L,ESR 29mm,1h,TTE,：先心，室缺,抗炎治疗有效但停药反复。,我院：,血培养：马肠链球菌。,TEE,：右室赘生物形成（,78mm,）。,予,PNG,，丁卡，,IV,。,体温正常,2,周后又复发热，,Tmax39,，改为万古霉素，体温正常,1,周后反复。,Hb123g/dl,，,WBC 12.510,9,/L,，,G82.8%,，,EOS,一直正常，,PLT52910,9,/L,；,CRP74.8mg/L,。,1,月,25,日停用所有抗生素，,1,月,28,日起体温正常。,2019-2-8,出院。,例,6,带给我们的启示,药物热并不都伴有皮疹、嗜酸细胞增多、肝损害等,药物热的表现可以和感染本身的表现非常类似,临床医生要考虑到此病的可能，在下述情况下可考虑停药观察,病情稳定,诊断明确,严密观察,凡事均有局限,病例举例（,7,）,叶,，男，,36,岁。,发热,3,月余，发现肺内结节、视力下降,2,月余。,Tmax 40.2,WBC 2.810,9,/L,、,NEU 1.8310,9,/L,ALT 101U/L,CRP 50.3mg/L ESR 25mm/h,胸部,CT,示,“,双肺野散在大小不等结节样高密度影，边缘不光整,”,头颅,MRI,示：左额叶多发片状异常信号，表面脑膜异常强化，考虑脑膜炎可能大，右侧中耳乳突炎、蝶窦炎,Case 7,（,Con,t,）,HRCT,：结节影增多增大,CT,引导下肺穿刺活检：,灰白色实质性组织两条,病原学检查（,-,）,病理示：显轻度慢性炎,（,5-23,）两性霉素,B,抗真菌治疗,例,7,给我们的启示：,临床表现、影像学检查都可以是非特异性的,病理学检查也需要不断重复,病例举例（,8,）,(2019,年,CPC) (F24,发热,5,年,),时间,症状体征,辅助检查,诊断,治疗,治疗反应,2019,5,-2019,9,发热,Tmax 39.0,，膝踝关节痛，影响行走,伤寒,抗感染、中药,效不佳，间断低热，膝关节痛,2019,9,发热，,Tmax 38.5,，双下肢、腰骶部、肩胛骨疼痛明显；咳嗽、咳黄脓痰,结核抗体（,+,）；,ESR 136mm/h,，,CXR,：右肺尖片影，右肺门影增大。,结核,开始抗结核治疗,2019,3,纤支镜：右上叶前肉芽肿性改变，右中叶有小结节。病理：炎性肉芽肿。,结核,继续抗结核（力克菲疾、乙胺丁醇、丁卡、左氧氟沙星，后丁卡、左氧改为利福平）,咳嗽症状稍缓解，肺内片影改善，仍有间断低热。,2019,9,低热,38,，腰部、右上肢疼痛，右手腕皮损,腰椎,CT,：,T12-L1,、,L4-5,锥体异常。骨盆,MRI,：多腰椎内，左右髂骨内异常信号影。,ECT,：多发性骨病变。骨髓穿刺及活检、纵隔内肿块穿刺（）。,结核,继续抗结核,2019.7,全身骨骼疼痛明显,骨髓涂片：浆细胞比例增高（,11%,）。右臂淋巴结活检：血管滤泡增生浆细胞型,结节病,Castleman,病,停抗结核；强的松,30mg qd+,沙利度胺,200mg/d 50mg/d,（,3,月后停药）,骨骼疼痛稍缓解,2019.10,骨痛再发，伴咳嗽、咳黄脓痰,CXR,：右肺门上方片状影,结核,再次抗结核（力克菲疾,+,左氧氟沙星,+,乙胺丁醇）,咳嗽好转,2019.6,左肘部、右大腿肿胀疼痛加重，功能受限,右肘部皮损病理：浆细胞为主炎症细胞浸润。右腿部活检：纤维、肌肉组织内淋巴、浆细胞高度增生，倾向浆细胞增生性病变（包括全身性,castleman,病）。,浆细胞病可能性大,停用抗结核治疗,发热,T38,，骨痛，头疼、颈僵。,病例举例（,8,）,(2019,年,CPC) (F24,发热,5,年,),第一次住院,:,内科大查房考虑结核杆菌感染可能性大，活检考虑反应性浆细胞增多,2019-9-5,体温正常,08-9,出院,继续抗结核治疗。,2009,年,8,月第二次入院,:,2009,年,7,月再次出现,Tmax38,左侧腰背部出现一进行性增大肿物。腰背部肿物,超声,：左侧腰部皮下软组织内可见,1.81.9cm,无回声。胸部,CT,平扫：右肺上叶斑片索条影，考虑结核。,腹盆,CT,平扫,+,增强：左侧腰大肌、髂腰肌、竖脊肌、髂内肌及臀中肌、臀大肌肿胀，左侧腰大肌后方与髂腰肌间不规则软组织密度影，伴腰椎体多发骨质侵蚀，结核不除外。患者入院后腰背部肿物逐渐出现中心破溃：,2009-9-7,床旁行背部脓肿拭子涂片及培养，,2009-9-11,下午于手术室行背部脓肿切开活检，取组织送病原体培养及病理，脓液送细菌、真菌及结核培养,例,8,给我们的启示,FUO,的诊断治疗太困难了,;,即使治疗初步有效也不能就明确诊断,;,病理结果一定要和临床情况结合,病史和体格检查,阳性发现,初步检查,（血尿常规、生化、,ESR,、,PPD,、血尿培养、胸片等）,相应检查,治疗、随诊,胸腹盆,CT,平扫增强,阳性发现,确定下一步方向,感染,重复病原学,病毒血清学,TTE/TEE,LP,鼻窦,肿瘤,BM,内窥镜,骨扫描,LN,活检,免疫,自身抗体,动脉造影,活检（肌、颞,A,、肾）,其它,伪热,药物热,甲亢,亚甲炎,（）,（）,（）,（）,FUO,病人处理中值得注意的几个问题（,1,）,良好的沟通和病情的观察、处理同样重要,和病人及家属的交流,人文方面,:,态度诚恳,观察仔细,倾听同情,病情方面,:,发热不一定都需要退热,不是所有的发热都是感染,部分,FUO,原因不明,和本科同事的沟通、合作,需要护理人员配合,需要值班大夫配合,和兄弟科室同事的沟通、合作,FUO,病人处理中值得注意的几个问题（,2,）,医生的敏锐眼睛,注重心率,一般情况,情绪,社会家庭背景等,仔细的体格检查,隐情、复杂因素的感知,FUO,病人处理中值得注意的几个问题（,3,）,经验性治疗的选择（指征？选择药物？利弊？）,经验性抗感染治疗（病毒？细菌？真菌？）,诊断性抗结核治疗,免疫调节剂、免疫抑制剂的使用,FUO,病人处理中值得注意的几个问题（,4,）,在开展实验室和影像学检查的同时，强调病原学和病理学检查,（不被非特异性表现所疑惑）,任何检查项目都有局限性,新的检查项目对,FUO,诊断的帮助,姓名：,性别：男,年龄：,27,病案号：？,科室：内科门诊,主管医师：,?,测定值,参考值,（平均值,标准差）,%,（细胞,/mm,3,）,%,（细胞,/mm,3,）,白细胞,16340,血淋巴细胞,58.0,9477,32.64.68,2230478,淋巴细胞,CD19+,0.5,45,11.53.02,25272,自然杀伤细胞,CD16+CD56+,4.5,426,16.57.00,371196,淋巴细胞,CD3+,93.1,8823,69.77.06,1543358,辅助细胞,CD3+CD4+,5.0,478,388.0,849288,抑制细胞毒细胞,CD3+CD8+,80.9,7667,26.47.23,579175,CD4+CD28+/CD4+,84.9,406,93.18.08,785265,CD8+CD28+/CD8+,13.0,993,48.811.6,291101,CD8+DR+/CD8+,91.5,7012,15.18.8,9979,CD8+CD38+/CD8+,98.8,7572,44.912.5,271114,CD4/CD8,0.06,1.5360.589,淋巴细胞亚群数量,免疫功能评价,协助诊断作用,淋巴细胞亚群分析在,FUO,中的应用,以下几点对于处理,FUO,病人很重要,在病情允许时，停用抗菌素观察并完成病原学检查,（除外药物性发热）,老年人的问题,器官功能的维护、检测,心脑事件的预防,脱水、电解质的问题,FUO,诊治总结,主张：,病情稳定时观察,对症支持,病因诊断是关键,必要的检查需要重复,强调病原学和病理检查的重要性,不主张：,滥用激素,滥用抗菌素,轻易广泛、全面用药（抗病毒、抗细菌、抗结核、激素全用上）,因经验性治疗而延误病理检查,