胺碘酮的临床应用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,III,类抗心律失常药物,-,胺碘酮的临床应用,徐州医学院附属医院心内科,徐州医学院临床学院内科学与诊断学教研室,徐州医学院心血管病研究所,王向东,胺碘酮,(,Amiodrone,),最重要的,III,类抗心律失常药物,1962,年在比利时合成，作为扩冠药物,/1669,年实验证明有抗心律失常作用,1970-1980,年欧洲、南美用作抗心律失常药,/1985,年,FDA,批准,1990,年 证明可安全用于,MI,、,HF,病例的心律失常,心律失常的药物治疗,1976,年起临床应用，,30,余年历史,-,第一个,10,年逐步走向低谷：剂量应用过大，副反应重，发生率高,-,第二个,10,年再认识和再评价：,CAST,研究对,Ic,类药物的否定,其他,AA,药物不尽人意,-,第三个,10,年成重要和多选药：大量循证医学证实胺碘酮安全而强效,胺碘酮,(,Amiodrone,),最重要的,III,类抗心律失常药物,CAST,之后,-,再无新的,I,类,AAD,药物问世,-,也不再选用,I,类,AAD,作为远期防治药物,之后对,III,类药物寄予厚望,如,Amiodrone,、,Dofetilide,、,ibutilide,、,Azimilide,等,希望在,III,类药物中开发安全有效的,AAD,心律失常的药物治疗,CAST(1989-1992),2309,例,随访：平均,9.7,个月,英卡尼、氟卡尼或安慰剂。,心律失常死亡：,氟卡尼、英卡尼：,4.5%,安慰剂：,1.2%,总死亡率：,氟卡尼、英卡尼：,7.7%,安慰剂：,3.0%,多通道作用,-,交叉作用多,钾通道阻滞,(III,类药物,),钠通道阻滞,(,轻度,),钙通道阻滞,(,轻度,),非竞争抑制肾上腺受体,胺碘酮的,作用,特点,广谱抗心律失常药物,多部位作用,作用部位广,窦房结,心房,房室结,心室,-,房室旁道,胺碘酮,(,Amiodrone,),最重要的,III,类抗心律失常药物,无心脏病 氟卡尼 胺碘酮,或轻度心脏病 心律平 多非利特,索他洛尔 消融,无,LVH,高血压,有,LVH,胺碘酮,消融,维持窦律,多非利特 胺碘酮,CHD,索他洛尔 消融,胺碘酮,HF,消融,多非利特,胺碘酮,(,Amiodrone,),最重要的,III,类抗心律失常药物,胺碘酮在心房颤动维持窦律中的地位,2006ESC/ACC/AHA,房颤治疗指南,胺碘酮,(,Amiodrone,),最重要的,III,类抗心律失常药物,胺碘酮的临床应用,一,.,在心房颤动治疗中的应用,(1),治疗必要性,:,房颤,+,快心室率,-,血流动力学改变,-,心功能减退,-,影响预后,(2),治疗目标：,治疗后静息心率达到,60,80bpm,适量运动时心率达,90,115bpm,（,80%,房颤患者的快心室率可得到有效控制）,(3),指南推荐意见,:,2006,年,ACC/AHA/ESC,房颤治疗指南,类推荐,:,无旁路的房颤患者,心衰时静脉注射地高辛或胺碘酮,a,推荐,:,其他方法不成功或有禁忌症时,静脉注射胺碘酮能有效控制心室率,b,推荐,:,当单独或联合应用,阻滞剂、钙拮抗剂和洋地黄不能很好控制静息和,运动状态下心室率时,可口服胺碘酮。房颤合并预激旁路前传时,如血,流动力学稳定,可应用静脉注射胺碘酮,1.,房颤心室率的控制,胺碘酮,(,Amiodrone,),最重要的,III,类抗心律失常药物,胺碘酮的临床应用,一,.,在心房颤动治疗中的应用,(4),胺碘酮应用时的优势,:,70%,合并结构性心脏病（心衰）,-,心血管死亡危险性增加 （,类推荐）,弱的负性肌力作用,+,抗心肌缺血作用,=,有效控制心室率,+,明显降低总死亡率,地高辛无转复房颤功能,而胺碘酮二者兼有,-,心衰伴快室率房颤首选胺碘酮,胺碘酮减慢房室结传导,+,可抑制交感兴奋性,=,明显的心室率控制,快心室率不伴心衰时 如其他药物无效，可静脉注射胺碘酮有效控制心室率,(5),用药剂量,:,口服或静脉注射都给一般性负荷量和维持量,1.,房颤心室率的控制,胺碘酮,(,Amiodrone,),最重要的,III,类抗心律失常药物,胺碘酮的临床应用,一,.,在心房颤动治疗中的应用,(1):,治疗必要性：,多数,PAF,超过,7d-,不易自行转复,-,导致症状,-,影响心功能,资料表明,PAF,越早干预治疗 复律的几率越高,(2),指南的推荐：,(,a,类推荐,）,胺碘酮可以做为转复房颤的药物,预先服用胺碘酮、心律平等药物 对电复律成功率和防止复发均有效,(3),胺碘酮的优势：,转复率高：平均成功率高达,80%,不需与其他,AAD,联用：多重电生理作用,突破了房颤转复传统界限：仍可用于左房直径,45mm,或房颤持续超过一年,2.,房颤复律时的应用,胺碘酮,(,Amiodrone,),最重要的,III,类抗心律失常药物,胺碘酮的临床应用,一,.,在心房颤动治疗中的应用,(4),伴心脏病房颤的转复：,对无心脏病者房颤转复与其他药物无明显差别,有器质性心脏病和心衰患者的房颤转复被列为首选,(5),延迟的房颤转复作用：,静脉注射,12h,后起效（,PAF,）,口服负荷量后还需连续再服书数天才起效（持续性房颤）,（荟萃分析：静注,3,7mg/kg,转复率,34%,69%,再持续静脉,9003000mg/d,时,可达,5%95%,）,电转复失败率约,10%,20%,服胺碘酮后再次电转复,80%,90%,原失败病例可获成功,第一次电转复前服胺碘酮可增加电转复成功率,并减少复发,2.,房颤复律时的应用,(6),提高电转复成功率,胺碘酮,(,Amiodrone,),最重要的,III,类抗心律失常药物,胺碘酮的临床应用,一,.,在心房颤动治疗中的应用,(1),治疗的必要性：,减少房颤复发后不利影响,/,去除或逆转房颤的连缀作用,(2),指南指荐意见：,(,分析,7,种药物的,30,项结果后未对药物有效性进行级别分类,),证据支持阵发或持续性房颤其他药物无效时,长期应用维持窦律效果优于任何,类药物、,索他洛尔等。但鉴于较大心外副作用,很多情况只能做二线用药,甚至最后选择。,对合并左室肥厚心衰、冠心病、心肌梗死的患者,由于胺碘酮的促心律失常作用发生的,风险较低,因此是维持窦律、预防房颤复发的一个较好的药物选择。,(3),胺碘酮的优势：,有效维持窦律成功率高,慢性房颤转复后,应用胺碘酮,1,年、,3,年和,5,年有效维持率高达,95%,、,90%,和,82%,阵发性房颤,1,年、,3,年和,5,年的窦律维持率分别为,80%,、,57%,和,43%,）,对器质性心脏病房颤,胺碘酮对窦律的维持肯定有更大优势,应当首选,3.,房颤转复后维持窦律的治疗,CTAF,研究,胺碘酮,(,Amiodrone,),最重要的,III,类抗心律失常药物,胺碘酮的临床应用,一,.,在心房颤动治疗中的应用,4.,在围手术期房颤中的应用,（,约,50%,在术后,2d,另外,50%,在术后,3d,内）,患者年龄常偏大,存在不同程度的心肌缺血和纤维化等基质,对心理,以及外科手术创伤,-,交感神经张力与儿茶酚胺水平剧增,非心胸外科中房颤发生率约,3%,心胸外科时房颤发生率高达,17%,50%,不良血流动力学影响：房颤伴快心室率,-,血流动力学状态恶化,-,严重心脏损害,增加脑卒中发生率：术后发生房颤可使脑卒中的危险从,3.5%,升高到,6.6%,增加住院天数及费用：有些围手术期房颤自限性，但多数需要治疗,缓慢给药,-,术前,5d,到术后,5d,口服,7g/,快速给药,-,术后,1d,到术后,5d,口服,6g,静注给药：最多采用的给药方法,明显减少围手术期房颤的发率,/,控制房颤时的心室率,缩短房颤的持续时间,/,耐受,性良好，不增加围手术期并发症,(1),主要原因,(2),不利影响,(3),给药方法,(4),疗效评价,胺碘酮,(,Amiodrone,),最重要的,III,类抗心律失常药物,胺碘酮的临床应用,(1),治疗的必要性：,包括室速和室颤（非持续性,/,持续性,/,双向性,/,尖端扭转型）,导致严重血流动力学障碍,甚至猝死,(2),指南推荐意见：,是最有效、应用广泛的抗心律失常药物,（,2006,室性心律失常治疗和心性猝死预防指南）,因反复发作多形性室速,不伴,QT,间期延长时,应给予负荷量胺碘酮,因心肌缺血造成的复发或无休止性室速给血运重建和,阻滞剂后,应静脉应用,持续性单形室速伴血动力学不稳,当复律不成功及其他药物治疗无效时,应静注,冠心病伴发的反复性单形性室速应当静脉应用,陈旧心梗伴左室功能不全室速,胺碘酮与,阻滞剂合用可以有效治疗室速,应当植入,ICD,治疗的各种室速,对不能或拒绝植入,ICD,患者,可用之替代,二,.,在室性心律失常治疗中的应用,类推荐,a,类推荐,胺碘酮,(,Amiodrone,),最重要的,III,类抗心律失常药物,胺碘酮的临床应用,(1),同时治标又治本：控制恶性心律失常,+,抗心肌缺血、扩张血管、改善心功能,(2),治疗总有效率高：反复发作、血流动力学不稳室速和室颤总有效率,78%,对其它药物无效,反复发作室速，胺碘酮有效率达,40.3%,(3),预防复发效果好：对室速或室颤的一级和二级预防都有明显疗效,重症心衰患者一级治疗能有效降低死亡率,对猝死幸存者二级预防可提高存活者（,78%,vs,52%,）,口服或静脉，负荷量,10g,及维持量为一般性剂量,二,.,在室性心律失常治疗中的应用,(3),应用优势,(4),应用方法：,ARREST,试验结果,:,胺碘酮与安慰剂对入院存活率的疗效,所有患者,室颤 心脏停搏或,PEA,转成室颤,ROSC,无ROSC,患者的入院存活率,%,胺碘酮,安慰剂,胺碘酮,(,Amiodrone,),最重要的,III,类抗心律失常药物,胺碘酮的临床应用,三,.,在顽固性室颤和心肺复苏中的应用,静推,300mg,然后静滴维持,ARREST:,从发现到接受研究药物的时间对患者存活率的影响,患者的入院存活率,%,分钟,胺碘酮,(,Amiodrone,),最重要的,III,类抗心律失常药物,胺碘酮的临床应用,三,.,在顽固性室颤和心肺复苏中的应用,静推,300mg,然后静滴维持,ALIVE,试验结果：试验药物对入院存活率的影响,入院存活率,P=0.009,P=0.04,P=0.04,P=0.03,P=0.08,胺碘酮,(,Amiodrone,),最重要的,III,类抗心律失常药物,胺碘酮的临床应用,三,.,在顽固性室颤和心肺复苏中的应用,静推,300mg,然后静滴维持,ALIVE,试验结果：试验药物对入院存活率的影响,入院存活率,早用药组：派遣至用药,24,分钟,晚用药组：派遣至用药,24,分钟,193分,194分,327分,315分,时间作用：,p,0.001,药物作用：,p=0.005,时间与药物相互作用：,p=0.26,胺碘酮,(,Amiodrone,),最重要的,III,类抗心律失常药物,胺碘酮的临床应用,三,.,在顽固性室颤和心肺复苏中的应用,胺碘酮,(,Amiodrone,),最重要的,III,类抗心律失常药物,胺碘酮的临床应用,三,.,在顽固性室颤和心肺复苏中的应用,1.,治疗的必要性：,顽固性室颤,-,复苏中连续,3,次电除颤均失败的室颤或无脉性称为顽固性室颤,有效循环丧失,+,意识丧失,若不积极治疗将很快死亡,(1),对室颤或血流动力学极不稳定的患者,可持续提高对电除颤的反应,(2),与安慰剂和利多卡因相比,对电除颤治疗无效室颤可提高近期入院存活率,(3),胺碘酮可用于电除颤、心肺复苏和升压药无效的室颤和无脉性室速,(1),影响多种离子通道,+,并具有,阻滞作用,+,抗心肌缺血和扩张血管,(2),首个在心脏骤停中系统研究抗心律失常药物,使入院存活率提高近,30%,4.,给药剂量方法：,初始剂量,300mg,静推,维持,0.5mg/min,滴注,可