动脉血液气体分析和酸碱测定

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,动脉血液气体分析和酸碱测定,一、血气分析指标,二、酸碱平衡调节,三、血气分析临床应用,河北医科大学第四医院金普乐,一、血气分析指标,动脉血氧分压(,PaO,2,),：,动脉血液中物理溶解氧分子所产生的压力。,正常范围12.613.3,kPa,(100-0.33*,年龄5)，低于同年龄人正常值下线为低氧血症，降至8.0,kPa,(60mmHg),以下为呼吸衰竭。（1,kP,=7.5mmHg）,pH,：,为动脉血中,H,+,浓度的负对数，正常值为 7.357.45，平均为7.4。,HCO,3,_,方程式：,pH=,pKa,+log,H,2,CO,3,pH 7.45,为碱血症，即失代偿性碱中毒。,pH 50mmHg,为肺泡通气不足，见于呼吸性酸中毒，型呼衰；（2）当,PaCO,2,SB;,呼碱时,ABSB。,当,HCO,3,27mmol/L,时,可为代谢性碱中毒;,肺泡动脉氧分压差（,P(,A,-,a)O,2,）,：,P(A-a)O,2,=(P,B,47)*F,i,O,2,PaCO,2,/RPaO,2,正常年轻人一般不超过1520,mmHg(22.7kP)，,随年龄增长而增加，但一般不超过30,mmHg(4Kp)。,.p(Aa)O,2,增加见于肺换气功能障碍。,动脉血氧饱和度（,SaO,2,）,：,动脉血氧与血红蛋白的结合程度，是单位血红蛋白含氧百分数。正常值95%98%。,P,50,：,SaO,2,为50%时的,PaO,2,代表,Hb,与,O,2,的亲和力。正常值26.6,mmHg(3.55kP)。P,50,升高时，,Hb,与,O,2,的亲和力下降，氧离曲线右移；,P,50,降低时，,Hb,与,O,2,的亲和力增加，氧离曲线左移。,二、酸碱平衡的调节,机体代谢产生固定酸和挥发酸,，,但是由于体内,1.,化学缓冲系统,2.细胞内外电解质的交换,3.肺肾的生理调节机制,允许,pH,值在7.357.45狭窄范围内变动，保证人体组织细胞赖以生存的内环境的稳定。,1.缓冲系统,：,碳酸氢盐缓冲系（,NaHCO,3,/H,2,CO,3,）,磷酸盐缓冲系(,Na,2,HPO,4,/NaH,2,PO,4,),血浆蛋白缓冲系,血红蛋白缓冲系,其中最重要的是碳酸氢盐缓冲系统：,缓冲能力大，占全血缓冲总量50%，血浆,缓冲量的35%；,它通过,CO,2,与肺、通过,HCO,3,与肾相关联；,NaHCO,3,/H,2,CO,3,的比值决定,pH,值。,2.细胞内外液电解质交换,：,酸中毒：细胞外液2,Na,+,+1H,+,进入细胞内，细胞 的3,k,+,进入细胞外。,硷中毒、低血钾或高血钾原理相同。,呼酸时还出现一种变化，红细胞内产生,H,2,CO,3,增多，解离的,HCO,3,与细胞外液,Cl,进行交换，缓解细胞外酸中毒。,3.肺在呼吸性酸碱平衡失调中的调节过程,当固定酸和非固定酸增加时,NaHCO,3,，,脑脊液的,H,+,增加，呼吸中枢兴奋，呼吸加深加快，,CO,2,排出增加,，使,NaHCO,3,/H,2,CO,3,比值仍在20/1,pH,值保持在正常范围。,肺调节到达完全代偿所需时间约36,h。,4.肾在呼吸性酸碱平衡失调中的调节过程,：,呼酸时,H,2,CO,3,肾脏通过下列途径代偿，使,NaHCO,3,确保,NaHCO,3,/H,2,CO,3,比值仍在20/1,pH,值在正常范围。,泌,H,+,排酸,泌氨中和酸,HCO,3,再吸收,肾调节到达完全代偿所需时间57,d。,血气分析4看简易判定方法,河北医科大学第四医院,金普乐,血气分析仪尽管越来越复杂，但其基本原理是依据,Henderson-,Hasselbalch,方程式设计出来的。,HCO,3,方程式：,pH=,pKa,+log,H,2,CO,3,血气分析仪可提供多个血气指标，如,pH、PaO,2,、PaCO,2,、HCO,3,、AB、SB、BB、BE,等。但其中最基本的血气指标是,pH、PaCO,2,、HCO,3,，,其他指标是由这3个指标计算或派生出来的。,一、看,pH：,定酸血症或碱血症（酸或碱中毒）,pH,值：为动脉血中,H,+,浓度的负对数，正常值为7.357.45，平均为7.4。,pH,值有三种情况：,pH,正常、,pH、pH。,pH,正常：可能确实正常或代偿性改变。,pH7.45,为碱血症，即失代偿性碱中毒。,pH7.35,为酸血症，即失代偿性酸中毒。,碱或酸中毒包括,：代偿性和失代偿碱或酸中毒。,pH,值能解决是否存在酸/碱血症，但 1.不能发现是否存在,（,pH,正常时）代偿性酸碱平衡失调；2.,不能区别是,（,pH,异常时）,呼吸性或是代谢性酸/碱平衡失调,。,例1.,pH,值正常有3种情况：,HCO,3,和,H,2,CO,3,数值均正常范围内。,HCO,3,/H,2,CO,3,HCO,3,/H,2,CO,3,，,虽然,PH,值正常，但单看,pH,值无法判断是否存,代偿性酸碱平衡失调,。,例2.,pH,可能是,HCO,3,/H,2,CO,3,引起，单看,pH,值无法区别这两种情况。,二、看原发因素：定呼吸性或代谢性酸碱平衡失调,原发性,HCO,3,增多或减少是代谢性碱或酸中毒的特征,代硷：低钾低氯;,代酸：1.产酸多：乳酸、酮体;2.获酸多：阿司匹林；,3.排酸障碍：肾脏病;,4.失碱：腹泻等导致酸中毒;,原发性,H,2,CO,3,增多或减少是呼吸性酸或碱中毒的特征,原发因素的判定,：,由病史中寻找,重要依据,由血气指标判断辅助依据,例1：,HCO,3,/H,2,CO,3,，pH,值正常。若病史中有上述4种原发性获酸情况，则,HCO,3,为原发性变化，而,H,2,CO,3,为继发性或代偿性改变，即诊断为代偿性代谢性酸中毒。如病史中有原发性,H,2,CO,3,变化，,HCO,3,则为继发性或代偿性改变，即诊断为代偿性呼吸性碱中毒。,例2：,pH7.32,HCO,3,18mmol/L,H,2,CO,3,35mmHg。pH,酸血症，,HCO,3,偏酸,H,2,CO,3,偏碱，可能为代酸。仅适合于单纯性酸碱平衡紊乱。,三、看“继发性变化”：是否符合代偿调节规律定单纯性或混合性酸碱紊乱。,在单纯性酸碱紊乱时，,HCO,3,/,H,2,CO,3,分数中确定一个变量为原发性变化后，另一个变量即为继发性代偿性反应。,而在混合性酸碱紊乱时，,HCO,3,/H,2,CO,3,分数中确定一个变量为原发性变化后，另一个变量则为又一个原发性变化，为讨论方便，称为“继发性变化”。,在酸碱紊乱时，机体代偿调节（继发性变化）是有一定规律的。,代偿规律包括：1.方向,2.时间,3.代偿预计值,4.代偿极限,1.代偿方向：应同原发性改变相一致，确保,pH,值在正常范围。,HCO,3,（,原发性）,如 单纯性（不一定是）代谢性,H,2,CO,3,（,继发性）酸中毒,HCO,3,（,原发性）,又如 则为混合性代碱合并呼碱,H,2,CO,3,（,原发性）,2.代偿时间：,代谢性酸碱紊乱引起呼吸性完全代偿需1224,h。,呼吸性酸碱平衡失调引起代谢性完全代偿，急性者需数分钟，慢性者需35天。,名称,原发性改变 继发性改变,未代偿,部分代偿,完全代偿,最大代偿-极限,过代偿,HCO,3,HCO,3,HCO,3,HCO,3,HCO,3,H,2,CO,3,H,2,CO,3,H,2,CO,3,H,2,CO,3,H,2,CO,3,3.代偿预计值：继发改变是可以用图表和经验公式计算,代偿名词解释,“,继发性变化”在代偿预计值范围内为单纯性酸碱紊乱，否则代偿不足或过度为混合性酸碱平衡失调。,单纯性酸碱紊乱代偿预计公式,原发失衡 原发改变 代偿反应 预计代偿公式 代偿时限 代偿极限,呼吸性酸中毒,PaCO,2,HCO,3,急性,HCO,3,=PaCO,2,*,0.071.5,数,min,30mmol/L,慢性,HCO,3,=PaCO,2,*,0.43,35d,45mmol/L,呼吸性碱中毒,PaCO,2,HCO,3,急性,HCO,3,=PaCO,2,*,0.22.5,数,min,18mmol/L,慢性,HCO,3,=PaCO,2,*,0.52.5,35d,12mmol/L,代谢性酸中毒,HCO,3,PaCO,2,PaCO,2,=HCO,3,*,1.5+82,1224h,10mmHg,代谢性碱中毒,HCO,3,PaCO,2,PaCO,2,=HCO,3,*,*,0.95 1224h,55mmHg,4.代偿极限:肺（呼吸性）或肾（代谢性）代偿是有一定极限的，这一极限称为代偿极限。,例1,.败血症并发感染中毒性休克患者的血气指标为：,pH 7.32,PaO,2,80mmHg，PaCO,2,20mmHg,HCO,3,10mmol/L。,预计,PaCO,2,=HCO,3,*1.5+82=232,实测,PaCO,2,预计,PaCO,2,诊断：代酸合并呼碱,例3,.过度换气8天者，不能进食，每日输葡萄糖和盐水，血气为：,pH 7.59,PaCO,2,20mmHg,HCO,3,23mmol/L。,按慢性,HCO,3,=PaCO,2,*0.52.5,计算,预计,HCO,3,14mmHg,预计,HCO,3,实测,HCO,3,诊断：呼碱合并代碱,例2,.肺心病合并心衰者，其血气为：,pH7.52,PaCO,2,58.3mmHg,HCO,3,46mmol/L。,慢性,HCO,3,=PaCO,2,*0.43=(58.3-40)*0.43=7.33,预计,HCO,3,=24+HCO,3,=24+7.33=31.3 3,预计,HCO,3,45mmol/L,极限,四、看,AG：,定二、三重性酸碱紊乱,阴离子间隙是数学思维的产物，它是用数学方法处理血浆电解质数值归纳出的一个新概念。,Na,+,+,uC,=HCO,3,+,cl,+,uA,Na,+,-(HCO,3,+,cl,)=,uA,uC,=AG,uA,(unmeasured anion),包括：乳酸、酮体。,SO,4,2-,、HpO,4,2-,、,白蛋白,uC,(unmeasured,cation,),包括：,K,+,、Ca,2+,、Mg,2+,AG,的正常值124,mmol,/L.AG16,可能有代酸，,AG30,mmol,/L,肯定有代酸。,根据,AG,将代谢性酸中毒分为2类：高,AG,正常血氯性代谢性酸中毒。高血氯,正常,AG,性代谢性酸中毒。,当高,AG,性代酸时，,AG,的升高数恰好等于,HCO,3,的下降值时，既,AG=HCO,3,，,于是由,AG,派生出一个潜在,HCO,3,的概念。潜在,HCO,3,=AG+,实测,HCO,3,。,当潜在,HCO,3,预计,HCO,3,示有代硷存在。,AG,在二重酸碱失调中应用,例1,.某慢性肺心病合并腹泻患者，血气电解质为：,pH 7.12,PaCO,2,84.6mmHg,HCO,3,26.6mmol/L，Na,+,137mmol/L，,Cl,85mmol/L。AG=Na,+,（HCO,3,+,cl,）=137-(26.6+85)=25.4,正常16,AG=25.4-16=9.4,诊断：慢性呼酸并代酸,例2.,PH4.0，PaCO,2,40mmHg，HCO,3,20mmHg，Na,+,130mmol/L,CI,90mmol/L,AG=Na,+,-（HCO,3,+,cl,）=130-(20+90)=20,AG=20-16=4,潜在,HCO,3,=,实测,HCO,3,+AG=20+4=24,预计值=24-,AG=24-420,诊断：潜在,HCO,3,预计值,HCO,3,提示代酸合并代碱。,AG,在三重酸碱失调中应用,判断步骤：确定呼酸/呼碱,计算,AG,定代酸,计算潜在,HCO,3,预计值,HCO,3,定代碱。,例1,.呼酸型（呼酸、代酸和并代碱）,某肺心病，呼吸衰竭合并肺性脑病者，用利尿剂和激素等治疗，血气电解质为：,pH7.43,PaCO,2,61mmHg,H