保险公司肝细胞癌的诊断和治疗进展课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,肝细胞癌的诊断和治疗进展,中国医科大学附属第一医院肝胆外科,吴 刚,原发性肝癌,目 录,肝细胞肝癌的流行病学特点,肝细胞肝癌诊断进展,肝细胞肝癌分期和治疗策略,肝细胞肝癌治疗现状和进展,肝癌：全球第六位常见肿瘤,HCC,是最常见的原发肝脏恶性肿瘤,2,常见肿瘤,1,1. Parkin DM,et al. CA Cancer J Clin 2005;55:74108,2.,Pons-Renedo F, Llovet JM. Med Gen Med 2003;5:11,肝癌合并门静脉高压症,发病率居,全球第,5,位,，占所有癌症的,5.6%,每年新,发,病,例,50,-,100,万,人,，我国占,50%,以上，,是,我国癌症中的第,2,号杀手,80%,-,90%,肝癌同时伴有肝硬化,10%,-,30%,病人能接受根治性切除手术,，术后,5,年复发率,60-70%,5,年总存活率,5%,，一般平均存活时间从诊断到死亡只有,3,个月,肝癌的流行病学,全球每年新诊断的,HCC,超过,600,000,例,1,，,其中中国占,55%,肝癌是第三位常见的肿瘤相关死亡原因，每年死,亡,5,00,000,例,中国肝癌死亡人数占全球肝癌死亡总人数的,44,全球,HCC,的发病率正在,逐步上升,2,1.International Agency for Cancer Research. GLOBCAN 2002.,Available at,http:/www-dep.jarc.fr. Accessed April 23,2007;,2.Bosch XF et al. Clin Liver Dis.2005;9:191-211.,肝硬化,HCC,黄曲霉毒素,血色素沉着症,1-,抗胰蛋白酶缺乏,吸烟，饮酒，糖尿病,口腔感染，口服避孕药,天然或合成的化学物质,HBV,HCV,HCC,发病的危险因素,多危险因素,80%,以上的,HCC,在肝硬化基础上发生,年发病率为,1-6%,HCC,的危险因素,20%,50-70%,70%,70%,10-20%,10-20%,10-20%,10%,丙肝,亚洲,/,非洲*,*日本除外,Llovet JM, et al. Lancet 2003;362:190717,酒精,其他,乙肝,日本,欧洲,/,北美,所有地区,HCC,发生的分子机制,RAF/MEK/ERK,等信号通路过度活化促进细胞增殖存活，形成肿瘤,多种促血管生长因子促进了,HCC,的发生发展,血管内皮生长因子（,VEGF,）,血小板衍生生长因子（,PDGF),等,细胞过度增生与血管生成共同促进了肝癌的发生发展,目 录,肝细胞肝癌的流行病学特点,肝细胞肝癌诊断进展,肝细胞肝癌分期和治疗策略,肝细胞肝癌治疗现状和进展,诊断筛查方法,血清学方法：,AFP,界定值,20ng/Ml,灵敏度,60%,超声检查：,肝硬化患者发现直径超过,1 cm,团块,灵敏度,65%-80%,特异度,90%,筛查的最佳间隔时间,6,个月,诊断标准,要求在同时满足以下条件中的（,1,）,+,（,2,）,a,两项或者（,1,）,+,（,2,）,b+,（,3,）三项：,（,1,）具有肝硬化以及,HBV,和,/,或,HCV,感染（,HBV,和,/,或,HCV,抗原阳性）的证据；,（,2,）典型的,HCC,影像学特征,:,同期多排,CT,扫描和,/,或动态对比增强,MRI,检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化（,Arterial hypervascularity,），而静脉期或延迟期快速洗脱,(Venous or delayed phase washout ),。,a,如果肝脏占位直径,2cm,，,CT,和,MRI,两项影像学检查中有一项显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，即可诊断,HCC,；,b,如果肝脏占位直径为,1-2cm,，则需要,CT,和,MRI,两项影像学检查都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断,HCC,，以加强诊断的特异性。,（,3,）血清,AFP400g/L,持续,1,个月或,200g/L,持续,2,个月，并能排除其他原因引起的,AFP,升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等。,HCC,的诊断标准,细胞,-,组织学诊断标准：活检,达不到,100%,的灵敏度 假阴性,非损伤性诊断标准（肝硬化患者）,1.,局灶性病变,2 cm,，两项动态影像学检查均表现,动脉期高血供和静脉期清除,2.,局灶性病变,2cm,，一项动态影像学检查表现为,动脉期高血供和静脉期清除,动态影像学检查：超声造影，增强,CT,和,MRI,目 录,肝细胞肝癌的流行病学特点,肝细胞肝癌诊断进展,肝细胞肝癌分期和治疗策略,肝细胞肝癌治疗现状和进展,Llovet JM, et al. Lancet 2003;362:190717,中期,(,B,),肝移植,化疗栓塞,新药,PEI/RFA,对症治疗,可治愈的治疗方案,血管浸润,肝外转移,出现相关症状,无,有,单发,5cm,升高,正常,单个,HCC,2,cm,门脉压力,/,胆红素水平,HCC,HCC,的,BCLC,分期及治疗策略,PEI/RFA =,经皮无水酒精注射,/,射频消融,；,BCLC =,巴塞罗那临床肝癌标准,极早期,(,0,),早期,(,A,),晚期,(,C,),终末期,(,D,),外科手术切除,随机对照实验,肿瘤大多发无症状,单发,5cm,3,结节 ,3cm,HCC,的治疗现状,治愈性治疗方案为早期,HCC,患者的治疗首选,手术切除、肝移植、局部消融,覆盖约,30,40,的,HCC,早期患者,5,年生存率,50-70%,中晚期,HCC,患者：,30%,无法接受治愈性治疗,肝动脉化疗栓塞（,TACE,）提高生存的唯一方法,放化疗均不敏感,3,年生存率,20-40%,终末期,HCC,患者：,30%,对症支持治疗,1,年生存率,10%,Llovet JM, et al. Lancet 2003;362:190717,外科手术开启肝癌局部治疗的先河,1888,年，,Langenbuch,成功施行了第一例肝切除术,1911,年，,Wendel,报告切除肝右叶肿瘤,Carl Langenbuch,(1846-1901),Huang ZQ.,Digestive Surgery, 2002,1(1):1-6.,YM Jiang.,J Shandong Med Univ,2000;3:20-3.,由于肝脏结构复杂、血运丰富、组织厚而脆，手术时极易出血而难以控制，故在很长一段时间内肝脏外科发展缓慢。,解剖学推动肝癌外科发展,Couinaud,分段法示意图,20,世纪中叶，肝脏解剖研究初步解决了肝切除平面等问题，使肝癌治疗第一次获得实质性进展，由此确立了外科手术在肝癌治疗中的主导地位。,1951,年，瑞士,Hjortsjo,提出肝动脉和肝胆管呈节段性分布,1954,年，,Couinaud,提出肝脏八段法功能解剖，在当今临床实践中得到广泛应用,Huang ZQ.,Digestive Surgery, 2002,1(1):1-6.,YM Jiang.,J Shandong Med Univ,2000;3:20-3.,小肝癌切除术时代,20,世纪,70,年代，,甲胎蛋白（,AFP,）,应用于肝癌高危人群的普查，开辟了小肝癌或亚临床肝癌的研究新领域,1975,年，我国学者在全世界首次报道了,小肝癌（,5cm,）,的手术切除资料。（目前标准,3cm,）,小肝癌切除使肝癌切除后生存率成倍提高，成为肝癌治疗史上的第二次飞跃。,汤钊猷,余业勤,.,原发性肝癌,.,上海科学技术出版社,1999:272.,作者,年份,n,1,年生存率,(%),5,年生存率,(%),Fong et al, 1999,100,83,42,Llovet et al, 1999,77,85,51,Takayama et al, 2000,*,74,100,62,Wayne et al, 2002,249,83,41,Llovet JM, et al. J Gastroenterol 2005;40:22535,Poon RT, et al. Ann Surg 2000;,232:1024,手术切除,:,回顾性研究中患者的生存率分析,*手术切除后的随机试验,辅助疗法,早期,HCC,的外科治疗：手术切除,肝癌根治性切除,彻底性：完整切除肿瘤、切缘无残留肿瘤,安全性：最大限度保留正常肝组织，降低手术死亡率及手术并发症,术前准确评估,术中精细手术,基本原则,控制入肝血流,减少术中出血：,间歇肝门阻断（每次不超过,15,分，间隔,5,分），半肝血流阻断、段或叶血流阻断,保护残肝：,保证安全切缘条件下的不规则切除，尽可能多地保存肝组织,采用新技术：,CUSA,、螺旋水刀,(,解剖学方法肝切除）,精细术中操作,超声刀,(ultrasonic disector),无血肝切除,外科手术治疗现状,(,续,),HCC,术后,5,年复发率,60-70%,HCC,术后复发的原因,减少术后复发才能真正延长生存期,手术切除不彻底导致癌细胞在体内残留,术前、术中癌细胞经门静脉途径播散,肝硬化持续存在，,HBV,、,HCV,持续感染和其他促癌因素促使肿瘤再发,肝移植丰富肝癌外科治疗内容,20,世纪,60,年代，,Starzl,和,Calne,即开始肝移植治疗肝癌的尝试,1996,年,Mazzaferro,研究伴有肝硬化的,HCC,肝移植后提出米兰标准,汤钊猷,余业勤,.,原发性肝癌,.,上海科学技术出版社,1999:321.,原发性肝癌肝移植治疗,适应证：,米兰标准,单发结节不大于5,cm,多发结节3个以内，每个结节不大于3,cm,无肝外转移和血管浸润,UCSF,标准,单发肿瘤，直径,6.5cm,以下,3,个以内结节，最大者直径,4.5cm,以下,总直径,8cm,以下,无肝外转移和血管浸润,存在问题：脑死亡供体，费用，疗效,并发症：胆道，复发，感染,早期,HCC,的外科治疗：肝移植,肝移植的局限性,肝源不足,适于年轻且无其他重大疾病的患者,适用于不能接受外科手术切除的患者（如肝硬化）,移植后排斥反应、移植后复发、病毒再感染是潜在问题,Llovet JM. J Gastroenterol 2005;40:22535,Bruix J, Sherman M. Hepatology 2005;42:120836,作者,年份,n,1,年生存率,(%),5,年生存率,(%),Mazzaferro et al, 1996,48,84,74,Bismuth et al, 1999,45,82,74,Llovet et al, 1999,87,84,69,Jonas et al, 2001,120,90,71,肝脏移植,:,回顾性研究中患者的生存率分析,85,例,87,例,34,例,14,例,13,例,2,例,1,例,3,例,1,例,肝炎后肝硬化,其他,肝脏恶性肿瘤,中国医科大学器官移植研究所资料,1995,年,5,月,-2013,年,6,月,241,例,男：,181,例 女：,60,例 年龄：,30-71,岁（,51.1,10.6,）,肝细胞癌,77,例,米兰标准,25,例（,30.4%,）,UCSF,标准,30,例（,39.1%,）,术前,TACE 9,例 既往肝切除,4,例 未行特殊处理,56,例,胆管细胞性肝癌,6,例,肝门部胆管癌,2,例,肝脏恶性肿瘤,85,例,(33.5%),中国医科大学器官移植研究所资料,1995,年,5,月,2013,年,6,月,生存率,6个月 1年 2年 5年（%）,良性肝病 88.4 88.4 84.3 74.2,肝癌 90.4 60.4 45.6,40.3,UCSF 92.5 86.7 79.5 69.1,单发、肿瘤直径,5cm,，多发、病灶数, 3,个、直径,3cm,，肿瘤位于肝门部大血管附近、无门静脉癌栓或肝外转移的肝癌，全身情况较差或切除术后复发不能耐受手术的患者,肿瘤完全坏死率可达,90%,以上，最佳治疗效果见于直径,2cm,的单发肿瘤，其疗效接近手术切除,适应症,肝癌局部消融治疗,1.,射频消融,(RFA),：,是应用广泛的热消融手段。对,35 cm,的肿瘤具有根治率高、治 疗次数少和远期生存率高的优势。,2.,微波消融,(MWA),：,常用的热消融方法。随机和回顾性研究表明，,MWA,和,RFA,在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面都无显著差异。,3.,无水酒精注射（,PEI,）：,适用于直径在,3 cm,以内的小肝癌及复发小肝癌的治疗。,4.,高强度聚焦超声消融（,HIFU,）：,非侵入性的体外适形治疗肿瘤的新技术，疗效确切。作为,TACE,后进行补充治疗，或作为姑息治疗手段。,肝癌局部消融治疗,手术无法切除的中晚期肝癌,由于各种原因（高龄、严重肝硬化、术后复发等）不能或不愿手术,多发或大肝癌，无血管浸润或肝外转移，肿瘤不超过全肝,70%,无门静脉主干完全阻塞,无重要脏器功能严重障碍,介入治疗肿瘤降期后手术,肝癌介入治疗,肝癌化学药物治疗,常用阿霉素、顺铂、,5-Fu,衍生物,不敏感，有效率,10%,左右,肝癌放射治疗,全身情况较好，肝功能基本正常的局限性肿瘤,（主要位于右肝）,不能进行手术切除的单个病灶,手术后残留病灶,需局部处理的并发症（梗阻引起的黄疸、腹水）,肝细胞癌伴癌栓、淋巴结转移、肾上腺转移、骨转 移,-,西奥骨化醇,维生素,D,样抗增生,-,埃罗替尼,/,吉非替尼,EGFR,抑制剂,(TKI),- 沙利度胺,抗血管生成,-,诺拉曲塞,胸苷酸合酶,- T138067,微管素抑制剂, , ,肝癌分子靶向治疗,索拉非尼,不可手术切除的晚期进展期,肝细胞肝癌的首选治疗手段,研究中的药物,中位生存时间（,OS,）,12.6,月,中位至疾病进展时间,8.9,月,靶向治疗药物的出现给外科药物,治疗中晚期,HCC,带来了新的希望,外科手术为主的肝癌多,学科的综合治疗,10.8.7,ALT315 AST236 TB156.7 ALB32.6 AFP203.9 DNA6.3E5,10.8.30,ALT45 AST40 TB40.7 ALB38.8,10.9.28,ALT22 AST25 TB28.9 ALB43,AFP11.5 DNA5.0E2,10.10.28,ALT20 AST23 TB20.6 AFP7.5 ALB40,10.11.26,ALT12 AST21 TB18 AIB34.3,10.12.17,ALT18 TB21.3 AIB41.4 AFP6.0,11.4.22,ALT18 TB22.1 AIB43.8 AFP3.9,2010.8.7,2010.9.28,2011.4.22,术后,4,个月,2013.1.13,术后,2,年,05.11.25,ALT235 TB45.1 DNA6.3E7,05.12.10,TACE,06.2.6,ALT32 TB 20.3 AIB37.1 DNA3.7E4,06.4.20,ALT18 TB12.3 AIB42.7 DNA5.0E2,06.10.25,贺普丁,07.7.6,贺普丁,08.6.10,贺普丁,+,贺维力,09.4.8,贺普丁,+,贺维力,11.5.10,博路定,13.5.8,博路定,结论,肝细胞癌的早期发现和诊断以及治疗方法的正确,选择是提高患者生存率的唯一方法,肝切除、肝移植及经皮消融术是早期肝细胞癌可,治愈的治疗方法，动脉化疗栓塞是目前唯一可提,高中、晚期患者生存率的非治愈性治疗方法，晚,期肝癌患者加入新药治疗性临床试验研究可能从,中受益,胰腺癌,概述,发病率呈上升趋势，,10/10,万,死亡率第四位，,9. 4/10,万,恶性程度最高，病死率接近,100%,，,5,年总生存率,4%,无法手术者，通常生存少于,1,年,20%,能手术者，,5,年生存率不足,20%,70%-80%,无法手术,放化疗有效率,20%,左右,高危因素,老年,吸烟,高脂饮食,肥胖,酗酒,糖尿病,胰腺炎,遗传,症状,无法解释的胃痛,无法解释的黄疸,无法解释的消瘦,无法解释的脂肪泻,无法解释的糖尿病,无法解释的消化不良,体征,-,进行性加重的黄疸,巩膜黄染,皮肤黄染,尿色变深,大便变浅,化验,血常规：白细胞、血色素等,凝血,生化：蛋白、胆红素、肝功等,肿瘤标志物：,CEA,，,CA19-9,检查,超声和内镜超声,增强,CT,和,MRI,MRCP,和,ERCP,PET/CT,诊断与鉴别,胰腺炎（慢性，自身免疫性）,浆液性囊腺瘤,假性囊肿,谢 谢,