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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/3/4,#,Click to edit the title text format,Click to edit the outline text format,Second Outline Level,Third Outline Level,Fourth Outline Level,Fifth Outline Level,Sixth Outline Level,Seventh Outline Level,Eighth Outline Level,Ninth Outline Level,#,中南大学湘雅三医院呼吸科,刘纯,2016,中国支气管哮喘防治指南更新解读,定义,诊断,常用药物简介,治疗,哮喘管理,定义,流行病学,诊断,哮喘评估,哮喘非急性发作期治疗,哮喘急性发作期的处理,重,症哮喘,哮喘的特殊问题,哮喘的管理、教育和预防,2008,版,哮喘防治指南目录,2016,版,哮喘防治指南目录,哮喘的定义,ADD YOUR TITLE HERE,由多种细胞包括嗜酸性粒细胞、肥大细胞、,T,淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等，以及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病,其临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解,同时伴有可变的气流受限和气道高反应性，,随着病程的延长可导致一系列气道结构的改变，即气道重构,哮喘是一种,异质性疾病,粘液高分泌,增生,嗜酸性粒细胞,肥大细胞,过敏原,Th2,细胞,血管扩张,（新血管形成）,血浆渗出,水肿,嗜中性粒细胞,粘液栓,巨噬细胞,/,树突状细胞,胆碱能反射,上皮脱落,上皮下纤维化,感觉神经激活,神经激活,成纤维细胞,气道平滑肌细胞,气道上皮,支气管收缩,肥大,/,增生,皮下组织层,2008,版哮喘诊断标准,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、理化性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。,发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。,上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。,除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。,临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下,1,项试验阳性：,（,1,）支气管激发试验或运动激发试验阳性；,（,2,）支气管舒张试验阳性,FEV1,增加,12%,，且,FEV1,增加绝对值,200ml,；,（,3,）呼气流量峰值（,PEF,）日内（或,2,周）变异率,20%,符合,1,4,条或,4,、,5,条者，可以诊断为哮喘。,2016,版哮喘诊断标准,（,一）典型哮喘的临床症状和体征,反复发作喘息、气急、伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。,发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。,上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。,（二）可变气流受限的客观检查,符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观检查中的任一条，并除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽，可以诊断为哮喘。,哮喘诊断依据二,可变性呼气气流受限的确定,平均,PEF,日变异率与,PEF,日变异率,阳性标准：,成人：,平均每日,PEF,昼夜变异率,10%,儿童：,平均每日,PEF,昼夜变异率,13%,检测方法：,1,、每日早晚各重复测,3,次,PEF,，记录早晚最高值即测定值；,2,、连续测定,2,周，计算连续,7,天每日,PEF,日变异率；,PEF,日变异率,=,X100%,（高值,+,低值）,/2,3,、,PEF,平均日变异率,=,连续,7,天,PEF,日变率之和,7,高值,-,低值,Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2015,2016,版不典型哮喘诊断标准,咳嗽变异性哮喘,咳嗽作为唯一或主要症状，无喘息、气急等典型哮喘的症状，同时具备可变气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾病所引起的咳嗽,。,胸闷变异性哮喘,胸闷作为唯一或主要症状，无喘息、气急等典型哮喘的症状，同时具备可变气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾病所引起的胸闷。,隐匿性哮喘,指无反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽的表现，但长期存在气道反应性增高者。随访发现有,14-58%,可发展为有症状的哮喘。,急性发作期,(acute exacerbation),慢性持续期,(chronic persistent),临床缓解期,(clinical remission),是指气促、咳嗽、喘息、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。,是指在相当长的时间内，每周均不同频度和,(,或,),不同程度出现症状,(,喘息、气急、胸闷、咳嗽等,),。,判断标准：经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并,维持,1,年以上,。,临床缓解：临床表现,(,症状体征,),呼吸生理学指标,(,肺功能,),。,2016,版哮喘诊断分期,哮喘患者分级,2008,版,哮喘防治指南,2016,版,哮喘防治指南,病情严重程度的分级,控制水平的分级,急性发作期的分级,病情严重程度的分级：,初始治疗严重度分级,治疗后评估分级：,轻度哮喘、中度哮喘和重度哮喘,2,.,急性发作期的分级,哮喘患者病情严重程度的分级（治疗后）,分 级,临床特点,轻度哮喘,经过第,1,级和第,2,级治疗达到完全控制者,中度哮喘,经过第,3,级治疗达到完全控制者,重度哮喘,经过第,4,级或第,5,级治疗才能达到完全控制者,经过第,4,级或第,5,级治疗仍不能达到完全控制者,2016,版哮喘评估的,内容,评估患者是否有合并症,如变应性鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、肥胖、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、抑郁和焦虑等。,评估哮喘的触发因素,如过敏原、环境、气候变化、药物、运动及职业等。,评估患者药物使用的情况,支气管舒张剂是否过量使用。过量使用提示哮喘未控制，和哮喘频繁急性发作、死亡高风险有关。,评估患者药物吸入技术和长期用药的依从性。,评估患者的临床控制水平,根据症状、用药情况、肺功能检查结果等复合指标可以将患者分为哮喘症状良好控制（或临床完全控制）、部分控制和未控制。,评估有无未来急性发作危险因素,需定期监测肺功能。哮喘评估未控制、接触变应原、有前述合并症、用药不规范、依从性差以及过去一年曾有哮喘急性发作急诊或住院等都是未来哮喘急性发作的危险因素。,哮喘控制水平的评估,哮喘症状控制,哮喘症状控制水平,过去,4,周，患者存在：,控制,部分控制,未控制,日间哮喘症状,2,次,/,周,?,是,否,夜间因哮喘憋醒？,是,否,无,存在,1-2,项,存在,3-4,项,使用缓解药次数,2,次,/,周,是,否,哮喘引起的活动受限,是,否,哮喘评估的主要方法,1,.,症状,2.,肺功能：主要是,FEV1,和,PEF,。初始、初始治疗,3-6,月、之后,1-2,年,3.,哮喘控制测试（,Asthma Control Test,，,ACT,）问卷,评分,20-25,分，代表哮喘控制良好,16-19,分，代表哮喘控制不佳,5-15,分，代表哮喘控制很差,4.,呼出气一氧化氮（,FeNO,）,5.,诱导痰嗜酸性粒细胞计数：,2.5%,6.,外周血嗜酸性粒细胞计数：,3%,呼出气一氧化氮（,FeNO,）,美国胸科学会推荐,FeNO,的正常参考值：,健康儿童,5-20ppb,，成人,4-25ppb,成人,FeNO50ppb,提示激素治疗反应性好，,2,次,/,周,(A,级证据,),大多时候哮喘症状令人烦恼；或每周,1,次因哮喘,而憋醒，,当任何风险,存在,(A,级证据,),哮喘最初表现为重度未控制哮喘，或急性,发作,(,短程口服激素基础上：,+,高,剂量,ICS,：,A,级,证据，或,+,中等,剂量,ICS/LABA,：,D,级证据,）,哮喘症状或,SABA,需求,1,支（,200,喷,/,支）、依从性或吸入技术差、,FEV160-80%,预计值或个人最佳值，且疗效维持,3-4,小时，通常不需要使用其他药物。,OCS,治疗：,对,SABA,初始治疗反应不佳或在控制治疗基础上发生的急性发作的患者。推荐使用泼尼松,0.5-1mg/kg,或等效剂量的其他全身激素口服,5-7,天。症状减轻后迅速减量或完全停药。,吸入激素：,在哮喘发作或症状加重的初期给予大剂量,ICS,（,2-4,倍基础）剂量治疗能否预防哮喘继续加重或恶化仍有争议。,雾化吸入激素：,雾化吸入支气管扩张剂联合大剂量雾化激素可以部分替代全身激素。雾化吸入激素的患者耐受性良好，可以减少全身激素的不良反应发生。,治疗评估和后续处理：,经以上处理后，需要严密观察和评估病情，当病情持续恶化可住院治疗。病情好转、稳定者可以回家继续治疗。寻找急性发作原因，制定调整的长期治疗方案，定期随访。,中重度哮喘发作的处理,医院（急诊室）处理,氧疗：,控制性低流量吸氧较纯氧更有效,，使,动脉血氧饱和度在,93%,95%,之间,。,反复氧气雾化吸入,SABA,（证据等级,A,）：,第,1,小时每,20,分钟吸入,1,次，随后间断吸入（每,4,小时,1,次）；对于重度发作或吸入,SABA,效果不佳者联合吸入,SAMA,。,茶碱：,可静脉滴注，不主张静推。日剂量不超过,0.8g,。,全身激素治疗：,全身糖皮质激素应该在哮喘急性加重,1,小时内应用,。泼尼松,0.5-1mg/kg/d,；甲泼尼龙,80-160mg/,日，氢化可的松,400-1000mg/,日。疗程,5-7,天。,机械通气：,上述效果不佳者及时机械通气。,维持水电解质酸碱平衡：,防脱水和气道粘液栓形成。,合并症并发症处理,治疗评估和后续处理：,经以上处理后，需要严密观察和评估病情，当病情持续恶化可,ICU,治疗。病情好转、稳定者可以回家继续治疗。制定合理的长期治疗方案，严密监护，长期随访。,重症哮喘的诊疗,重症哮喘,重症哮喘,通常,是指在过去的,1,年中给予高剂量,ICS,联合,LABA,和,/,或白三烯调节剂,/,缓释茶碱，或全身激素治疗,50%,的时间，才能维持哮喘的控制，或即使在上述治疗下仍不能维持控制,1.,明确哮喘诊断，即确定所谓的“难治性”哮喘确实是哮喘；,2.,对混杂因素和合并症进行评估；,3.,对哮喘表型进行初步评估，指导选择合适的治疗策略。,重度哮喘的评估,重症哮喘,与重症哮喘相关的合并症和危险因素,重症哮喘急性发作治疗流程,如图,重症,哮喘的治疗,教育和管理,去除诱发因素和治疗合并症,药物治疗：,常常需要同时用大剂量,ICS,和,OCS,。,LABA,、,LTRA,、茶碱以及噻托溴铵都需要与,ICS,联合使用,。,抗,IgE,单克隆抗体：皮下注射，使用时根据患者治疗前,IgE,水平和体重确定注射剂量，每,2,周或,4,周给药，疗程一般不少于,6,个月。,支气管热成形术,经支气管镜射频消融气道平滑肌治疗哮喘的技术，可以减少哮喘患者的支气管平滑肌数量，降低支气管收缩能力和降低气道高反应。,对于,4,级或以上治疗仍未控制的哮喘，该方法是一种可以选择的方法。,选用该方法要严格掌握适应症，注意围手术期安全性，分析获益,-,风险比，并且在有资质的中心进行。,特殊类型哮喘的,诊,疗,哮喘的特殊问题,咳嗽变异性哮喘（,CVA,）,胸,闷变异性哮喘（,CTVA,）,围手术期哮喘,阿司匹林及药物诱发性哮喘,妊娠期和月经期哮喘,哮喘,-,慢性阻塞性肺疾病重叠综合征,咳嗽变异性哮喘,刺激性干咳,，夜间咳嗽较剧烈。常伴发过敏性鼻炎。,支气管激发试验,是诊断重要条件，需结合抗哮喘治疗有效。,需与,嗜酸粒细胞支气管炎,、,支气管结核,相鉴别。,CVA,治疗原则与哮喘相同。采用,ICS+LA
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