急性脑血管病培训课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性脑血管病,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性脑血管病,*,急性脑血管病,脑是神经系统的高级中枢,正常人脑的重量约占体重的,2%,葡萄糖和耗氧量约占全身总供给量的,20%,脑供血中断，,2,分钟后脑电活动停止,5,分钟后神经细胞开始出现不可逆损伤,2,急性脑血管病,解剖及病理生理,神经系统解剖,脑的血液供应,3,急性脑血管病,神经系统解剖,4,急性脑血管病,神经系统疾病的诊断,：,定位：,定性：,初步诊断：,5,急性脑血管病,中枢性与周围性瘫痪的鉴别,6,急性脑血管病,神经系统疾病的诊断,：,定位：,定性：,初步诊断：,7,急性脑血管病,解剖及病理生理,神经系统解剖,脑的血液供应,8,急性脑血管病,脑的血液供应,脑血液供应来自两个动脉系统：颈内动脉系统和椎基底动脉系统。,颈内动脉系统,:,颈内动脉供应额叶、颞叶、顶叶和基底节等大脑半球前,3,5,部分的血液。,椎基底动脉系统,:,双侧椎动脉是脑干、小脑和上颈髓的主要供应血管。,9,急性脑血管病,额叶：运动中枢、书写中枢、运动性语言中枢（运动性失语）,顶叶：感觉中枢、味觉中枢、视觉阅读中枢（失读症）,颞叶：听觉中枢、嗅觉中枢、感觉性语言中枢（感觉性失语）、语言形成区（命名性失语）,枕叶：视觉中枢,脑干：颅神经表现,小脑：共济失调,10,急性脑血管病,外侧豆纹动脉,11,急性脑血管病,脑动脉的侧支循环,12,急性脑血管病,烟雾病,13,急性脑血管病,血管壁病变：高血压动脉硬化、冠状动脉粥样硬化是,最主要的原因,心脏病和血流动力学改变：风湿性心脏病、房颤、亚急性心内膜炎,血液病成分改变和血液流变学改变：高粘血症、高纤维蛋白原血症、血液病、凝血机制异常,其他原因：空气、脂肪、癌细胞、寄生虫等,脑血管病常见病因,14,急性脑血管病,高发病率,高死亡率（,1/4,）,高致残率,(,50%),高复发率,人类疾病的三大死亡原因之一,15,急性脑血管病,急性脑血管病,脑血管病是各种原因脑血管病变所引起的脑功能障碍的一组疾病,急性脑血管病是急性脑部血液循环障碍所致的局灶性或全面性神经功能缺损综合征,按症状持续时间及结构影响学来分：可分为短暂脑缺血发作、脑卒中,16,急性脑血管病,脑卒中根据病理性质可分为缺血性与出血性两大类。前者主又称为脑梗死（动脉粥样硬化性血栓性脑梗死、脑栓塞、腔隙性脑梗塞）；后者主要包括脑出血和蛛网膜下腔出血,17,急性脑血管病,急性脑血管病,第一节,短暂脑缺血发作,第二节,脑梗死,第三节,脑出血,第四节,蛛网膜下腔出血,18,急性脑血管病,第一节 短暂脑缺血发作,(TIA),由颅内动脉病变引起的一过性或短暂性、局灶性缺血导致脑或视网膜短暂性。可逆性神经功能障碍，临床症状一般持续,10,15,分钟，多在,1,小时内完全缓解,19,急性脑血管病,不遗留神经功能缺失的症状与体征,常反复发作，每次发作症状基本相似,CT,、,MRI,检查无责任病灶,传统定义为不超过,24,小时，但超过,2,小时常有遗留轻微神经功能缺损，或,CT/MRI,提示脑缺血征象,20,急性脑血管病,目前认为：凡神经影像学检查有明确病灶者不应诊断为,TIA,TIA,是缺血性脑卒中最重要的危险因素，频繁发作的,TIA,易进展为脑梗死,21,急性脑血管病,病因和发病机制,血液动力学改变：某一动脉狭窄，一过性血压过低，脑血流下降,动脉硬化的粥样斑块、心脏病附壁血栓,微栓子脱落,微栓塞,微栓子破碎或溶解移向远端,症状缓解,锁骨下动脉盗血综合征、高凝状态、血液成分改变（真红、血小板增多症）,22,急性脑血管病,临床表现,好发于中老年人，男性多于女性,常有高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症病史,起病急骤，症状消失快，一般持续数分钟到,1,小时，最长不超过,24,小时,多无意识障碍，不留后遗症,可反复发作,23,急性脑血管病,颈内动脉系统的,TIA,表现,椎基底动脉系统的,TIA,表现,24,急性脑血管病,辅助检查,CT,、,MRI,检查大多正常,DSA,、,TCD,、,MRA,可见血管狭窄、,动脉粥样硬化斑块。,TCD,微栓子监测适合发作频繁的,TIA,25,急性脑血管病,TIA,诊 断 依 据,TIA,患者很少在发病时就诊，而发作后已无阳性神经体征，故,TIA,的诊断，主要是根据病史。,有颈动脉系统或椎基底动脉系统定位症状,(,体征,),。,发病急，症状消失快，短时间内症状完全缓解（多不超过,1,小时）,颅脑,CT,或,MRI,检查大多正常,26,急性脑血管病,治疗目的：消除病因，预防复发，保护脑功能,具体措施有：,1,）病因治疗,高血压、糖尿病、高脂血症,合理运动、戒烟限酒,2,）手术和介入治疗,颈动脉内膜剥离术,血栓内膜切除术,动脉血管成型术,治 疗,27,急性脑血管病,3,）药物治疗,血小板凝集抑制剂 ：阿司匹林、潘生丁、氯吡格雷,抗凝治疗 ：华法林，低分子肝素,降纤治疗：降纤酶,扩容治疗：血压偏低、血流动力学改变，代血浆,活血化瘀中药,28,急性脑血管病,脑 梗 死,缺血性卒中（,CIS,）,定义：脑局部血液供应障碍，引起该供血区脑组织缺血、缺氧，导致局限性脑组织的缺血性坏死或软化。,包括：动脉粥样硬化性血栓性脑梗死、脑栓塞、腔隙性梗死。,发病率：占全部脑卒中的,70,。,29,急性脑血管病,【,病因和病理,】,*,动脉粥样硬化性血栓性脑梗死,是指脑动脉的主干或皮层支管腔狭窄或闭塞并形成血栓，导致其供血区脑组织血流中断，出现缺血、缺氧性坏死。最常见的病因是动脉粥样硬化，故又称为动脉粥样硬化脑梗死或脑血栓形成。,动脉硬化管腔狭窄血栓形成,斑块破溃可穿通和破坏血管内膜，破溃处血小板聚集而形成血栓，加重管腔狭窄甚至闭塞,30,急性脑血管病,*,脑栓塞：,脑栓塞是指来自身体各部位的栓子随血流进入脑动脉引起脑动脉阻塞，导致相应动脉供血区脑组织缺血、坏死,栓子脱落形成栓塞,最常见的病因是心源性脑栓塞，占脑栓塞的,60%,75%,31,急性脑血管病,*,腔隙梗死：,最主要的病因是高血压性小动脉硬化，约占脑梗死的,20%,小动脉硬化小动脉栓塞（直径,1.5,；,48,小时内接受过肝素治疗（,APTT,超出正常范围）；血小板计数,180mmHg,，或舒张压,100mmHg,41,急性脑血管病,常用的溶栓药物,重组组织型纤溶酶原激活剂,（,rt-PA),尿激酶 （,UK),链激酶 （,SK),42,急性脑血管病,尿激酶,(UK),：,从新鲜人尿液中提取,(,高分子量,),从组织培养的人肾细胞中提取,(,低分子量,),(,人体中以由肾小管上皮细胞产生的特殊蛋白分解酶,),药理作用特点：激活循环中及渗透至血栓内部的纤溶酶原，使之,转化为纤溶酶，还能溶解凝血因子,V,和,VII,43,急性脑血管病,链激酶（,SK,）：,是链球菌分泌的一种蛋白质，具弱抗原性，会产生过敏反应,若人体被链球菌感染，则体内会产生抗体，而降低效价。,药理作用特点：同尿激酶。,现有资料不支持临床采用链激酶溶栓治疗缺血性脑卒中,44,急性脑血管病,爱通立,(,rt-PA),rt-PA,是利用基因重组技术，,制造与人体自然分泌,t-PA,完全相同的新一代的溶栓剂。,rt-PA,是一种丝氨酸蛋白酶，,由,527,个氨基酸组成，具有,纤维蛋白特异性，安全高效。,目前全球只有德国勃林格公司，和美国基因工程公司才能大规模生产。,45,急性脑血管病,美国,FDA,批准的溶栓剂的比较,rt-PA,UK,半衰期,(min),4-6,30,抗原性,无,弱,过敏反应,无,有,出血反应,少,多,再通率,(90min),高,(79%),中,(56%),46,急性脑血管病,溶栓药物治疗方法,发病,34.5,小时,内，首选,rtPA,无条件采用,rtPA,时，可用尿激酶,发病,6h,内的患者可应用尿激酶,47,急性脑血管病,注意事项,将患者收到,ICU,或者卒中单元进行监测,定期进行神经功能评估,溶栓过程中：,1,次,/15min,随后,6h,内：,1,次,/30min,6 h,后：,1,次,/60min,，直至,24h,患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅,CT,检查,48,急性脑血管病,注意事项,血压的监测,最初,2h,内：,1,次,/15 min,随后,6h,内：,1,次,/30 min,6h,后：,1,次,/60 min,，直至,24h,收缩压,185mmHg,或者舒张压,105mmHg,，可酌情选用, -,受体阻滞剂,静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案,溶栓治疗后,24,小时内一般不用抗凝、抗血小板药，,24,小时后无禁忌证者可用阿司匹林,300mg/d,，共,10,天，以后改为维持量,75,100mg/d,不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管,49,急性脑血管病,溶栓治疗,部位：大脑中动脉主干及基底动脉闭塞,并发症：颅内出血、梗死区继发出血,再灌注损伤,溶栓再闭塞率高达,10,20,50,急性脑血管病,降纤治疗,脑梗死早期（,12,小时内）因血浆中纤维蛋白原和血液粘度增高，故可用降纤治疗。,常用药：巴曲酶、降纤酶,抗凝治疗,防止脑梗死的早期复发、血栓的延长及防止阻塞远端的小血管继发血栓形成,低分子肝素,4000IU,，每天,1,2,次，皮下注射,溶栓后,24,小时内不主张抗凝治疗,51,急性脑血管病,抗血小板聚集：阿司匹林,神经保护剂：,CDP,减轻脑的缺血性损伤 ,亚低温（,32,35,）对脑缺血有保护作用,尼莫地平 神经保护剂,脑血管扩张剂一般仅用于不完全性脑梗死，禁用于急性期有脑水肿和低血压者,52,急性脑血管病,恢复期治疗,功能锻炼,预防复发,控制危险因素,针灸、理疗,53,急性脑血管病,第三节 脑出血,定义：原发性非外伤性脑实质内的出血,最常见的病因是高血压,占脑卒中的,10%,30%,是死亡率最高的脑卒中类型,54,急性脑血管病,【,病因和发病机制,】,高血压、动脉硬化微血管瘤破裂、出血,外侧豆纹动脉（出血动脉）,继发性脑水肿和脑缺血,颅内压增高、脑疝形成,巨大动脉瘤,55,急性脑血管病,脑出血临床表现,基底节区出血,壳核出血,丘脑出血,尾状核头出血,桥脑出血,小脑出血,脑叶出血,脑室出血,56,急性脑血管病,脑出血诊断,多数为,50,岁以上的高血压患者,在情绪激动或活动时突然发病,突然头痛、呕吐，意识障碍和脑局灶症状,病情发展迅速,CT,检查可见脑内高密度出血区,58,急性脑血管病,脑出血治疗,一般治疗,控制脑水肿，降低颅内压,控制血压,160/95mmHg 200/110mmHg,防治并发症,康复治疗,59,急性脑血管病,外科治疗,手术方法,手术适应证,禁忌证：,4,小时内进行穿颅清除术易再出血，宜在,6,24,小时内进行,开颅血肿清除术,锥孔穿刺血肿抽吸,立体定向血肿引流术,脑室引流术,血肿量在大脑半球,30,50ml,，丘脑,15,30ml,，小脑为,10ml,以上,中线结构移位,0.5,1cm,嗜睡，双瞳孔等大，光反应存在。,深昏迷、双瞳孔散大、光反应消失、去脑强直,心、肺、肾等脏器功能严重损害，或消化道出血,60,急性脑血管病,第四节 蛛网膜下腔出血,原发性：,脑底部或脑表面部位血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔,继发性：,脑内出血经脑实质破向脑表面或进入脑室而至蛛网膜下腔,蛛网膜下腔出血,外伤性,SAH,自发性,SAH,原发性,SAH,继发性,SAH,61,急性脑血管病,62,急性脑血管病,蛛网膜下腔出血,颅内动脉瘤,血管畸形,动脉硬化性动脉瘤,烟雾病（,moyamoya,病）,结缔组织病,脑血管炎,血液病,肿瘤,最常见的病因,占,85%,以上,病因和发病机制,63,急性脑血管病,临床表现,剧烈头痛、呕吐,意识障碍,脑膜刺激征阳性,严重并发症,1,、再出血，常,511,天内发生,2,、脑血管痉挛，常出血后,12,周发生,3,、急性梗阻性脑积水,4,、正常颅压脑积水,64,急性脑血管病,CT,检查（首选）,眼底检查,DSA,脑脊液,实验室和其他检查,65,急性脑血管病,诊 断,突然剧烈头痛和脑膜刺激征阳性,CT,检查阳性，脑脊液均匀血性,DSA,、,MRA,、,CTA,66,急性脑血管病,鉴 别 诊 断,颅内感染,脑肿瘤,其它脑卒中,67,急性脑血管病,动脉血栓性脑梗死,脑栓塞,脑出血,蛛网膜下腔出血,发病年龄,60,岁以上,青壮年,中老年,不定,常见病因,动脉硬化,心脏病,高血压、动脉硬化,动脉瘤、血管畸形,起病状态,多在安静时,不定,多在活动时,多在活动时,发病缓急,较缓（小时、日）,最急（秒、分）,急（分、小时）,急（分）,意识障碍,较少,较少,多见,少、轻、谵妄,头痛,.,呕吐,多无,少有,常有,剧烈,偏瘫,有,有,多有,多无,脑膜刺激征,无,无,偶有,明显,脑脊液,清,清,压力高，血性,压力高，均匀血性,CT,脑内低密度区,脑内低密度区,脑内高密度区,蛛网膜下腔高信号,DSA,可见阻塞的血管,可见阻塞的血管,可见破裂的血管,可见动静脉畸形成动脉瘤,68,急性脑血管病,蛛网膜下腔出血治疗,治疗原则,防治再出血、降低颅内压、防治迟发性血管痉挛、减少并发症、寻找出血病因、治疗原发病和预防复发,69,急性脑血管病,一般处理,降低颅压,防治再出血,防治迟发性脑血管痉挛,手术治疗,70,急性脑血管病,再见,71,急性脑血管病,