自发性细菌性腹膜炎

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,自发性细菌性腹膜炎,第一页，共三十九页。,定 义,自发性细菌性腹膜炎spontaneous bacterial peritonitis, SBP是指由非腹腔内脏穿孔或损伤(snshng)引起的腹膜炎,第二页，共三十九页。,流行病学,(li xn bn xu),肝硬化失代偿患者并发感染,(gnrn),中，SBP 占25%，尿路感染,(gnrn),占20%，肺炎占15%,早年报告SBP 的病死率高达90%，近年病死率大大下降，但仍高达20%左右,第1 次发生SBP 之后，1年内再次发生的比例约70%,发生1 次SBP 后1 年生存率为30% 50%，2 年生存率为25% 30%,第三页，共三十九页。,SBP 的易发因素,(yn s),全身(qun shn)防御和抗感染免疫功能严重减退。,包括单核吞噬系统功能减退，白蛋白合成障碍，营养不良，脾功能亢进,肝脏免疫防御能力减退。,肝硬化患者肝内Kupffer 细胞数量明显减少乃至消失，功能减退; 从肠道进入的细菌或毒素等直接进入体循环; 肝细胞功能减退,胃肠道屏障功能和抗感染能力减退。,门脉高压性胃肠病变使胃肠道黏膜天然免疫屏障的功能降低。肝硬化患者通常存在肠道菌群失调，细菌一旦进入腹腔那么很容易建立感染状态,侵入性操作。,腹穿、TIPS、肝癌介入治疗、人工肝、置管、导尿 、导管检查等,医院感染。,第四页，共三十九页。,SBP的高危,(o wi),因素,肖海刚等.TBIL 51. 3 mol /L、ALB 28 g /L、PTA 40% 是慢性乙型肝炎肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎的独立的相关高危因素,郑越超等.SBP 病史、腹水总蛋白、血清总胆红素和C 反响(fnyng)蛋白4 个因素是肝硬化腹水患者并发SBP 的独立高危因素,刘需祥.腹水蛋白10 g/L 组SBP 发生率为72.9%；血清总胆红素51.3mol/L 组SBP 发生率为53.8%；伴有腹泻组SBP 发生率为46.3%；有消化道出血史组SBP 发生率为81.0%,第五页，共三十九页。,第六页，共三十九页。,病 原-1,腹水培养显示SBP以单一的细菌感染为主,厌氧菌感染及混合感染少见,革兰阴性与革兰阳性细菌的比例分别为70%与30%左右,革兰阴性菌感染最常见大肠杆菌、肺炎,(fiyn),克雷伯杆菌,革兰阳性菌最为常见肺炎链球菌、葡萄球菌,第七页，共三十九页。,病 原-2,64 例腹水(fshu)细菌培养阳性的肝病合并SBP 患者中, 共别离出病原菌27 种, 均为单一细菌,革兰阴性菌36 株, 占56. 3% ; 革兰阳性菌28 株, 占43. 7%,胡盈莹,等.中华医院(yyun)感染学杂志。2022 ，21 13：2855-2858,第八页，共三十九页。,病 原-3,2007 年革兰阳性菌占细菌(xjn)总数的33. 3%,2022 年革兰阳性菌占细菌总数的45. 0%,2022 年革兰阳性菌占细菌总数的46. 9%,革兰阳性菌有逐年递增的趋势。,3年革兰阳性菌所占比例无统计学意义,胡盈莹,等.中华(Zhnghu)医院感染学杂志。2022 ，21 13：2855-2858,第九页，共三十九页。,病 原-4,64 例标本中有59例进行,(jnxng),药敏试验,未出现耐药者6 株( 10. 2% ) ,单药耐药者5 株( 8. 5%) ,多药耐药菌, 有39 株( 66. 1% ),。,胡盈莹,等.中华医院(yyun)感染学杂志。2022 ，21 13：2855-2858,第十页，共三十九页。,郭强.中国医院(yyun)用药评价与分析.2022，9 5：359-360,第十一页，共三十九页。,第十二页，共三十九页。,SBP的发病,(f bng),机制,机体防御功能削弱,：肝硬化、营养不良、脾功能亢进，干扰降低了免疫功能,肠道细菌分布异常：,肝硬化患者的小肠上部、空肠回肠均有大肠杆菌繁殖,(fnzh),，肠黏膜屏障损伤等，细菌可通过肠壁进入腹腔,菌血症：,肝静脉流出受阻，肝淋巴流量增加，肝血窦淤血，门脉压力增加，肠道、门静脉内细菌与带菌的淋巴液可自淤血的肝窦壁溢出，经肝门淋巴丛 漏入腹腔；或经门静脉与肝静脉吻合支、或经门-体循环短路直接进入体循 环，引起菌血症及腹膜感染,第十三页，共三十九页。,第十四页，共三十九页。,临床表现,临床上以缓慢 、亚急性起病者多见,以发热、腹部胀痛为主.近半数患者起病隐匿(ynn)仅有腹部不适、腹痛,对利尿剂无反响，腹水持续增长的趋势,可出现压痛、反跳痛 ，腹水征阳性,第十五页，共三十九页。,腹水分级和治疗建议,腹水分级,定义,1 级,少量腹水，仅通过超声检测到,2 级,中量腹水，明显的中度对称性腹部膨隆,3 级,腹水大量或严重腹水，显著的腹部膨隆,治疗,无需治疗,限制钠的摄入和利尿剂,腹腔穿刺大量放液，随后限制钠的摄入和利尿剂,第十六页，共三十九页。,占国清，等.实用肝脏(gnzng)病杂志.2022，136：414-417,第十七页，共三十九页。,中国SBP的诊断,(zhndun),标准-1,发热、腹痛及腹部压痛、反跳痛等腹膜刺激征,腹水白细胞计数0.5109/L，多形核 白细胞PMN计数50%，腹水培养(piyng)有致病菌生长或涂片阳性者，可确诊为SBP,凡腹水白细胞计数0.3109/L，PMN50%，结合临床表现，可诊断为SBP,凡腹水白细胞计数0.3109/L，PMN25%，既往无临床表现，应视作为菌腹水症Bacteriascites，应高度疑心 SBP，并按SBP治疗,第十八页，共三十九页。,中国SBP的诊断,(zhndun),标准,-2,如腹水检查不能到达(d do)上述标准，以下试验阳性者，也可诊断为SBP腹水,腹水pH6.63mmol/L,腹水鲎试验测定内毒素阳性,SBP血清和腹水IL-6 、TNF-显著高于非感染者,第十九页，共三十九页。,第二十页，共三十九页。,欧洲,(u zhu),SBP,的诊断-1,所有肝硬化腹水患者入院时均应行诊断性腹腔穿刺术以排除SBP,有消化道出血、休克、发热或其他全身炎症表现、消化道病症，以及肝功能和/或肾功能恶化、肝性脑病的患者也应进行诊断性腹腔穿刺,SBP 的诊断标准是镜下腹水中性粒细胞计数 250 /mm3,腹水培养常为阴性，腹水培养并非SBP 诊断所必需(bx)，对指导抗生素治疗有重要意义,所有疑心SBP 的患者在开始抗生素治疗之前都应进行血培养,第二十一页，共三十九页。,欧洲,(u zhu),SBP,的诊断-2,腹水中性粒细胞计数 250/mm,3,腹水培养阳性，称为细菌性腹水.如患者有全身炎症或感染,(gnrn),征象，应给予抗生素治疗,当培养结果阳性时，应再次腹腔穿刺。如腹水中性粒细胞计数 250/mm,3,，应按照SBP 治疗; 如中性粒细胞计数仍 250/mm,3,，应继续随访,第二十二页，共三十九页。,欧洲,(u zhu),SBP的管理-1,诊断SBP 后应立即开始经验性抗生素治疗,SBP 最常见的病原体为革兰阴性需氧菌( 如大肠杆菌),抗生素治疗的一线药物是三代头孢菌素。备选药物包括,(boku),阿莫西林/克拉维酸和喹诺酮类药物( 如环丙沙星或氧氟沙星),在以下情况时，不使用喹诺酮类药物:,已使用该类药物预防SBP 的患者,喹诺酮类耐药菌的高流行地区,院内感染的SBP,第二十三页，共三十九页。,欧洲,(u zhu),SBP的管理-2,约90%的患者经抗生素治疗后SBP 可消退,腹水白细胞计数,(j sh),减少至 250 /mm,3,且腹水培养为阴性( 如果诊断时为阳性) 可证实SBP 消退,开始治疗48 h 后再次腹腔穿刺，有助于明确抗生素的疗效,第二十四页，共三十九页。,欧洲,(u zhu),SBP的管理-3,临床病症和体征的恶化和/或腹水中性粒细胞计数较诊断时无明显减少甚至(shnzh)增加，应疑心抗生素治疗失败,抗生素治疗失败通常是因为细菌耐药或继发性细菌性腹膜炎,第二十五页，共三十九页。,欧洲,(u zhu),SBP的管理-4,约30% 的单用抗生素治疗的SBP 患者发生HRS，其生存率较差,使用白蛋白( 诊断时1. 5 g /kg，第3 天1 g /kg) 可减少HRS 发病率，并改善生存率,推荐(tujin)所有SBP 患者均应使用广谱抗生素和白蛋白治疗,大剂量白蛋白与抗生素联用治疗SBP优于单用抗生素治疗, 可将SBP住院病死率从29%降低至10%,中国患者的适宜剂量还需探索,第二十六页，共三十九页。,治疗,(zhlio),采取综合治疗为降低病死率的关键,加强护肝治疗,支持疗法,抗生素治疗,抗生素治疗敏感患者, 通常于治疗后48 72 h 腹腔积液检查PMN 计数较治疗前降低50% 90%,由于厌氧菌感染发生率较低, 在初始用药时即联用抗厌氧菌的药物并不十分必要, 除非,(chfi),有厌氧菌感染的临床或实验室依据。,第二十七页，共三十九页。,抗生素治疗,(zhlio),-1,首选抗革兰氏阴性杆菌的抗生素，以后根据菌种、疗效与药敏调整药物,联合用药,(yn yo),，剂量大，注射给药,一线治疗主要推荐使用第三 代头孢类, 也可选用羟氨苄青霉素-克拉维酸等,对-内酰胺类抗生素过敏可用喹诺酮类药,上述2-3种药物，联用2-3d，发热、 腹痛与腹膜刺激征在数日内得到控制即可减量，,疗程一般不少于2wk.,第二十八页，共三十九页。,抗生素治疗,(zhlio),-2,几项临床研究对单用头孢噻肟与氨苄西林加氨基(nj)糖苷类的临床疗效作了比较, 参加的临床病例以大肠杆菌与链球菌属细菌感染为主,结果：头孢噻肟单独用药的临床治愈率较高且二重感染的发病率明显较低。,头孢噻肟抗菌谱包括了98 %的菌群, 没有肾毒性, 每8h静脉注射2g.,内酰胺酶抑制剂与青霉素或头孢菌素合用可以增加疗效, 如氨苄西林加舒巴坦以及阿莫西林加克拉维酸等均可获得较好的临床疗效,第二十九页，共三十九页。,抗生素治疗,(zhlio),-3,配合全身用药，腹腔内可注入抗生素可以提高疗效.,腹腔内用药可给予,(jy),氨苄青霉素(24g), 头孢曲松(12g),每日或隔日一次, 待腹水常规检查为漏出液时停药.,第三十页，共三十九页。,第三十一页，共三十九页。,欧洲,(u zhu),SBP的预防-1,肝病较轻的患者，可口服诺氟沙星或其他喹诺酮类药物来预防SBP,一项RCT显示，在有严重肝病、腹水蛋白 15 g /L 且既往无SBP 病史的患者中，诺氟沙星( 400 mg /d) 可降低发生SBP 的风险并改善生存率,对于中度肝脏疾病,(jbng),、腹水蛋白浓度 15 g /L 且既往无SBP 病史的患者，喹诺酮类药物在预防SBP 或改善生存率方面的效果尚未明确,第三十二页，共三十九页。,欧洲,(u zhu),SBP的预防-2,预防性抗生素治疗可降低SBP 复发风险,诺氟沙星( 400 mg /d，口服) 是首选治疗药物,替代的抗生素：,环丙沙星( 750 mg /周，口服),复方新诺明( 800 mg 磺胺甲恶唑和160 mg 甲氧 苄啶，1 次/d，口服) ，但证据不如诺氟沙星充足,(chngz),调整肠道微生态环境等措施, 维护肠道屏障功能, 有望预防SBP的发生,第三十三页，共三十九页。,欧洲无并发症腹水,(fshu),的管理-1,适度限钠是腹水(fshu)管理的一个重要组成局部( 推荐钠摄入量为80 120 mmol /d，相当于每天摄入,4. 6 6. 9 g 食盐),没有足够证据推荐卧床休息作为腹水治疗的一局部，亦无数据支持对血钠浓度正常的腹水患者进行液体限制,首次出现2 级( 中度) 腹水的患者，应接受醛固酮拮抗剂治疗( 如单用螺内酯),螺内酯的初始剂量为100 mg /d，如无应答，应逐步增加剂量( 每7 天增加1 次，每次增加100 mg) ，直至最大剂量400 mg /d,第三十四页，共三十九页。,欧洲无并发症腹水,(fshu),的管理-2,对于醛固酮拮抗剂无应答( 定义为每周体质量下降 2 kg) 的患者或出现高钾血症的患者，应该逐步加用呋塞米( 从40 mg /d 开始，每次增加40mg，最大剂量160 mg /d),第1 个月内应进行严密的临床和生化监测,对于腹水复发的患者，应给予,(jy),醛固酮拮抗剂+呋塞米的联合治疗，药物剂量应根据应答的情况逐步增加,第三十五页，共三十九页。,欧洲,(u zhu),无并发症腹水的管理-3,在利尿剂治疗期间，每日体重降低的推荐高限: 无水肿者为0. 5 kg，有水肿者为1 kg,长期(chngq)治疗的目标是以最低剂量的利尿剂维持患者的无腹水状态,一旦腹水根本消退，应尽可能减少利尿剂用量并尽快停用。,第三十六页，共三十九页。,预后,(yhu),高危因素,吴梓苗等.SBP病史、肝肾综合征、休克血压和脉博 100次/min 4个因素可能,(knng),是影响肝硬化SBP预后的独立高危因素,第三十七页，共三十九页。,小结,(xioji),早期诊断SBP对于提高治疗效果十分重要,推荐常规对肝硬化腹水患者腹腔穿刺及腹水化验检查,足量抗生素治疗是提高治疗效果的关键,没有厌氧菌感染的临床或实验室依据，不联用抗厌氧菌的药物,预防性抗生素治疗可降低SBP 复发风险,SBP 发作后康复,(kngf),患者的长期生存率较差，应考虑肝移植,第三十八页，共三十九页。,内容,(nirng),总结,自发性细菌性腹膜炎。从肠道进入的细菌或毒素等直接进入体循环。64 例标本中有59例进行药敏试验。临床病症和体征的恶化和/或腹水中性粒细胞计数较诊断时无明显减少甚至增加，应疑心抗生素治疗(zhlio)失败。一线治疗(zhlio)主要推荐使用第三 代头孢类, 也可选用羟氨苄青霉素-克拉维酸等。内酰胺酶抑制剂与青霉素或头孢菌素合用可以增加疗效, 如氨苄西林加舒巴坦以及阿莫西林加克拉维酸等均可获得较好的临床疗效,第三十九页，共三十九页。,