12、急性肾衰竭

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性肾衰竭,(,Acute renal failure,ARF),中南大学湘雅二医院泌尿外科,王荫槐,肾脏的泌尿功能,排泄机体的大部分代谢尾产物以及进入体内的异物。,调节细胞外液量及血浆渗透压。,保留体内重要电解质如钠、钾、碳酸氢盐以及氯离子。,排出过剩的电解质，尤其是氢离子。,概 念,ARF,是指由各种原因引起的急性肾功能损害，在短时间内引起水电解质酸碱平衡失调及血中氮质代谢产物积聚为临床特征的急性综合征。,分 类,(,Classfication,),少尿型,急性肾衰竭,(,oliguric,ARF),非少尿型急性肾衰竭,(,non-,oliguric,ARF)24,小时尿量超过,800,ml,，,但血中肌酐、尿素氮进行性升高，多见于手术和创伤后，易于忽略，主要是由于,GFR,下降并不明显，而肾小管回吸收功能降低,病 因,(,Causes),肾前性,(,prerenal,),见表,1,。,肾性,(,renal),见表,2,。,肾后性,(,postrenal,),指双侧肾输尿管或孤立肾输尿管完全性梗阻所致肾功能急剧下降。,表,1,肾前性,ARF,常见病因,心,输出量减少，血容量减少,脱水(,Dehydration),出血(,Hemorrhage),过敏性休克(,Anaphylactic shock),心,输出量正常或增加，但有效血容量减少,肝,肾,综合症(,Heaptorenal,syndrome),脓,毒,症(,Sepsis),心脏收缩功能不良,缺血性心脏病(,Ischemic,heart disease),心肌病(,cardiomyopathy,),心瓣膜疾病(,valvular,heart disease),心包填塞(,pericardial,tamponade,),肾血管病变,肾功能狭窄(,renal artery,stenosis,),表,2,肾性,ARF,的常见原因,肾缺血,出血、休克、脱水,肾,中毒,氨基糖苷类抗生素：如庆大、卡那霉素、链霉素,重金属：如铋、汞、铅、砷,造影剂，阿昔洛韦、顺铂、两性霉素,B,生物毒素：蛇毒、鱼胆、蕈毒,有机溶剂：四氯化碳、乙二醇、苯、酚,二者兼者,烧伤、感染性休克,挤压综合症,肝肾综合症,发病机制,循环血量减少,肾血流量减少,入球动脉阻力增高,肾小管损伤,肾小管堵塞,ARF,再灌注损伤,肾缺血,肾中毒,GFR,降低,临床表现,(,Clinical findings),1.,体液潴留,(,fluid overload),高血压,(,hypertension),，,水肿,(,edema),，,急性肺水肿,(,Actue,pulmonary edema),2.,电解质失调,(,Electrolyte disturbances),高钾血症,(,Hyperkalemia,),，,高镁血症,(,Hypermagnesemia,),，,高磷血症,(,Hyperphospatemia,),低钠血症,(,Hyponatremia,),，,低钙血症,(,Hypocalcemia,),，,低氯血症,(,Hypochloremia,),3.,代谢性酸中毒,(,Metabolic Acidosis),4.,尿毒症症状与体征,胃肠道,恶心、呕吐、上消化道出血,神经系统,精神状态改变、嗜睡、昏迷,心血管系统,心包炎(,pericarditis,)，,尿毒症心肌症(,Uremic cardiomyopthy,),呼吸系统,胸膜炎(,pleuritis,)，,尿毒症肺炎(,Uremic,pneumonitis,),血液系统,出血、贫血,免疫系统,粒,细胞功能损害(,Impaired,granulocyte,function)，,淋巴细胞功能损害(,Impaired lymphocyte function),诊断要点,(,Diagnosis),病 史(,history),低,血压，有无输血史,有无接触过经肾排泄或有肾毒性药物治疗,有无引起上尿路梗阻因素,烧伤、创伤、感染、严重肝病史,尿液检查(,urinalysis),记录尿量、尿色改变,尿比重或尿渗透压测定，肾前性,ARF,为高渗尿,肾性,ARF,为等渗尿,尿常规检查，有无,RBC，WBC,及管型,血液检查(,blood test),血,尿素氮及肌酐测定,血清电解质测定,肾前性,ARF,与肾性,ARF,鉴别,项 目,肾前性ARF,肾性ARF,尿,比重(,urine,gravit,),1.020,1.0101.014,尿,渗透压(,urine,osmolality,mmol,/L),500,400,尿,常规(,routine urinalysis),正常,肾衰管型,尿,钠(,urine Na,mmol,/L),40,尿肌酐/血肌酐(,urine/plasma,creatinine,),30:1,20:1,FN,Na,(%),1,RFI,1,血,细胞比容,升高,下降,自由水清除率(,ml/h),-20,6.5,mmol,/L,时行血液透析。,4.,纠正酸中毒,5.,控制感染应避免有肾毒性及含钾药物,青霉素类肾毒性最低，可以用常用量,头孢类头孢一代、二代体内半衰期延长，肾毒性强，最好不用，头孢三代以肝脏排泄为主，不必调整剂量。,-,内酰胺类主要由肾排泄，应减量使用,糖基糖苷类 肾损害作用较大，应避免使用，若必须使用，可延和用药间隔时间，于,23,日或,34,日重复一次,喹诺酮类 应减量,(1/2),使用,血液净化,(,Hemopurification,),1.,指征：血肌酐,442,umol,/L,，,血钾,6.5,mmol,/L,，,严重代谢性酸中毒，水中毒症状和体征，尿毒症症状严重者。,2.,常用方法,血液透析,(,Hemodialysis,),腹膜透析,(,peritoneal dialysis),超滤,(,ultrafiltration,),3.,特点,方法,优点,缺点,血液透析,快速纠正水电解质、酸碱平衡失调,需,建立血管通道，抗凝费用高，需特殊设备，对血液动力学有影响,腹膜透析,不需,特殊设备，无需建立血管通道和抗凝，对血液动力学无影响，费用相对较低,纠正代谢失衡慢，可引起漏液和腹腔感染,超滤,血液动力学稳定性好，快速纠正水失衡,需,动脉通道，需昂贵设备，抗凝，且对,K,+,、Cr、BUN,的透析效果不佳,预 防,(,Prevention),预防是最好的治疗，主要措施有：,1.,注意高危因素。,2.,及时纠正水、电解质、酸碱平衡失调。,3.,疑有肾小管梗阻时，应碱化尿液并利尿。,4.,在进行影响肾血流的手术前，应扩充血容量，术中及术后应用甘露醇或速尿，以保护肾功能。,5.,对肾前性和肾后性,ARF,病因应及时处理，以防发展为肾性,ARF,。,谢 谢！,