腹透病人营养不良的管理-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,腹透病人营养不良的管理,-,血液净化并发症论坛，2007，济南,-,腹透病人营养不良的管理,临床-营养-管理,通过合理的,工作流程,和完整的,营养评估体系,，结合临床疾病需要，对营养和饮食状况进行不断的评估、调整，其最终目的是达到体内,各种营养素的均衡,。,临床-营养-管理通过合理的工作流程和完整的营养评估体系，,全面的营养评估项目,饮食调查,饮食蛋白质摄入与代谢平衡,热量的摄入与消耗平衡,主观综合性营养评估（SGA),人体测量,握力试验,生物电阻抗,生化检查,全面的营养评估项目饮食调查,营养管理流程-CQI,饮食记录,饮食和治疗调整,饮食和营养知识,核对饮食,反馈给病人,教 育,食谱分析,营养评估,营养管理流程-CQI 饮食记录饮食和治疗调整饮食和营,营养不良的管理方法,营养不良的管理方法,High prevalence of malnutrition in PD population,Prevalence of malnutrition(%),Wang,Dong et al,2002,High prevalence of malnutritio,Jun,2001-Jan,2002,多中心横断面 BJ,90 pts,Residual renal function,Uremic toxins,Endocrine abnormalities,Amino acid abnormalities,Acidosis,Renal disease,per se,Dialysate endotoxins,Graft and fistula infections,Dialysis adequacy,Bioincompatibility,Nutrient losses(dialysate),Dialysis procedure,Infection/Inflammation,Congestive heart failure,Vascular disease,Diabetes mellitus,Depression,Other comorbidity,Co-morbidity,Age,Gender,Genetics,Drugs(corticosteroids),Social factors,Other factors,Protein intake,Energy intake,Vitamin intake,Intake,Jun,2001-Jan,2002,多中心横断面 BJ,9,Logistic Analysis in A Cross-section Study in 90 CAPD Patients in 2002,Malnutrition,DPI,DEI,Tccr,DM,RRF,Long time,on PD,CVD,CRP,董捷等。中华医学杂志 2003,Logistic Analysis in A Cross,RRF inevitably lost after 2-3 yrs,HIDAKA,et al.NEPHROLOGY 2003;8:184191,Initiation of PD,GFR(mL/min/1.73m,2,),0 6 12 18 24 30 36 42,Time(months),Jan,2002-Jun,2002 思考和假想,RRF inevitably lost after 2-3,Fenton SA,et al,Am J Kidney Dis,1997;30:334-342,CAPD/CCPD,与,HD,患者的生存率比较(1990-94),随访月,3,0,4,0,5,0,6,0,7,0,8,0,9,0,0,6,1,2,1,8,2,4,3,0,3,6,4,2,4,8,5,4,100,CAPD,HD,生存率%,Fenton SA,et al,Am J Kidney,腹透病人水和溶质的清除,Cheng et al.Clin Nephrol 2006,腹透病人水和溶质的清除Cheng et al.Clin N,GroupI：,Total Kt/V 1.7,residualGFR 0.5 ml/minper 1.73 m2,GroupII：Total Kt/V,1.7,residualGFR,0.5 ml/minper 1.73 m2,GroupIII：,Total Kt/V 1.7,residualGFR,1.7,r,AY-M Wang，KI，2006,AY-M Wang，KI，2006,对腹透病人实施综合营养管理措施，包括残余肾功能正在丢失和已经丢失的病人,主要涉及水、小分子溶质平衡和蛋白质能量摄入,可操作性强,Jun,2002-now 预防营养不良的综合策略,Jun,2002-now 预防营养不良的综合策,策略一：稳定的营养摄入,2003 DOQI Guideline,DPI,1.2-,1.3g/kg,/d,(,50%of high biologic value),DEI 30-35kcal/kg/d,策略一：稳定的营养摄入2003 DOQI Guideline,腹膜透析患者实际饮食蛋白摄入量普遍,低于推荐值,Year,No.of Patients,DPI,(g/kg/day),Wang et al.,2003,266,1.11,Sutton et al.,2001,34,0.90,Park et al.,1999,50,1.12,Jacob et al.,1995,57,1.13,Nolph et al.,1993,71,0.84,Pollock et al.,1990,35,1.04,腹膜透析患者实际饮食蛋白摄入量普遍低于推荐值YearNo.,(n=47),随访开始,随访结束,Group1,Group2,Group3,Group1,Group2,Group3,营养不良发生率,50%,50%,58.8%,25%,33.3%,41.2%,随访期间总的营养不良发生率由53%下降至34%（P质,喜好食物调查及食品交换份,及早添加各种口服营养制剂,保证透析充分性,纠正合并症,减少药物副作用,实施技巧,策略二：小分子溶质清除充分,策略二：小分子溶质清除充分,Adequacy:The KDOQI Recommendations 2001,Guideline 15:For CAPD,the delivered PD dose should be a total Kt/V of at least 2.0 per week and a total creatinine clearance of at least 60 L/wk/1.73m2 for H&HA transporters and 50 L/wk in L and LA transporters,AJKD 2001;37(Suppl 1):S84,Adequacy:The KDOQI Recommenda,ADEMEX研究 2002:NO,965个腹透病人,随机对照研究,对照组：传统的4*2L/天CAPD,实验组：增加剂量使Ccr在60L/周,Kt/V在2.0,生存情况：1年及2年生存率无差别,ADEMEX研究 2002:NO965个腹透病人,新的阈值（目标值）,溶质,CAPD Kt/V,1.7,(Evidence level A),水分,无目标值，容量平衡,Wk Lo et al.ISPD Guidelines/Recommendations.PDI 2006,新的阈值（目标值）,Time dependent multivariate analysis of small solute transport on patients survival in anuric patients(NECOSAD),Paremerter,Cut off points,Relative risk,P-value,Kt/V(l/w),=1.7,1.7,=45,45,=1.5,BUN:20-25mmol/l,没有尿毒症症状,Kt/V,DPI,氮平衡,Kt/V,小分子溶质清除充分吗？Kt/VDPI氮平衡Kt/V,溶质清除,总清除,液体清除,残肾清除,透析时间,透析时间,残肾清除,腹膜清除,腹膜清除,总清除,策略三：容量平衡,溶质清除总清除 液体清除残肾清除透析时间透析时间残肾清除腹,腹膜透析水与溶质清除的变化,时间(年),水容量(ml),总清除,腹膜清除,残肾清除,容量负荷,蜜月期,动荡期,稳定或恶化期,腹膜透析水与溶质清除的变化时间(年)水容量(ml)总清除腹膜,策略三：容量平衡,水份摄入约1-1.5L/d，摄盐6g,利尿剂平均增加尿量100-200ml，不保护残肾,适当选用高浓度透析液（协议护理）,新型透析液（葡聚糖透析液）,体表无水肿,服两种或以下降压药，BP0.05),TimeNDPIDEICRPCO2CPECWnECW643,实施综合的营养管理策略，使得残肾已经丢失的腹透病人营养状况保持稳定。,Dong J,Wang HY.Unpublished data.,营养管理成效二,实施综合的营养管理策略，使得残肾已经丢失的腹透病人营养状,病例选择和方法,June,2004,55 CAPD patients,n=4 n=2 n=35,n=14,June,2006,35 CAPD patients,HD,RT,PD,Death,病例选择和方法 June,200455 CAPD pati,Baseline levels of nutritional indexes in oliguric and anuric CAPD patients,with DPI0.75g/kg/d and 0.75g/kg/d(n=55),Variables,Patients with DPI,0.75g/kg/d,(n=41),Patients with DPI,0.75g/kg/d,(n=14),P,(,t,or,2,),DPI(g/kg/d),DEI(kcal/kg/d),Alb(g/l),BUN(mmol/l),Scr(umol/l),LBM(kg),Prevalence of malnutrition#(n,%),1.020.18,32.355.63,37.452.88,21.766.56,859.02203.67,41.6310.05,12(29.26%),0.630.12*,24.876.38*,34.723.81*,21.367.63,835.42190.67,38.384.30,5(35.71%),0.000,0.000,0.008,0.713,0.853,0.118,0.908,Baseline levels of nutritional,P=0.017,P=0.017,6月后两组DPI水平趋于一致,P=0.017P=0.0176月后两组DPI水平趋于一致,P=0.029,6月后两组DEI水平趋于一致,P=0.0296月后两组DEI水平趋于一致,少尿和无尿腹透病人透析充分性和容量控制均保持稳定,DPI,0.75g/kg/d(group 1)和DPI0.75g/kg/d(group 2)on 0,6,12,18,24月,Indexes,0 months,(n=55),6 months,(n=47),12 months,(n=39),18 months,(n=36),24 months,(n=35),P(F),P(F#),Kt/V,Goup 1,Group 2,Tccr(l/w/1.73m2),Goup 1,Group 2,nECW(kg/height