正确评估肾功能(GFR)zhou4

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,一,.,用血肌酐指标反映肾功能,二,.,几种用血肌酐指标评估,GFR,的公式,三,.,对血肌酐作为肾功能指标的新认识,四,.,测定,GFR,的金标准,评估公式,GFR(ml/min/1.73m,),男性 女性,MDRD 67.73 40.44,简化,MDRD 71.16 39.85,CG 92.08 20.87,男性：,CKD1,2,期，女性：,CKD3,4,期,三,.,对血肌酐作为肾功能指标的新认识,但,MDRD,方程估测的,eGFR,与,rGFR,参考值仍有偏差，血肌酐浓度除肾脏滤过外还受其它许多因素影响，根据血肌酐估算的肌酐清除率,(,CCr,),和肾小球滤过率,(GFR),的公式可以纠正因年龄和性别造成肌肉容量减少而带来的误差，比只通过血肌酐评价肾功能有其实用价值，但还有很多因素评估公式是无法纠正的。,1.,肌酐作为滤过标志物,肾小球滤过肌酐,肾小球滤过肌酐仅仅是决定肌酐浓度变化的因素之一，肾脏排泄肌酐部分是近端肾小管分泌的结果。因此，正常个体肌酐清除率比菊粉清除率高,10,40%,，肌酐,/,菊粉清除率比值为,1.1,1.4,，严重肾功能不全时该比值可达,2.5,，表明约,60%,的尿肌酐来自肾小管分泌。,肾小管分泌肌酐,不管血肌酐水平如何，给予肾小管转运抑制剂根皮苷能使肌酐,/,菊粉清除率比值降到,1.0,。肾小管分泌肌酐导致高估,GFR,的情况在很大程度上被忽视了，其原因有二个：对,GFR,的认识是否精确很少影响临床决策；传统的,Jaff,反应测定的所谓“色原肌酐”比“真正的肌酐”高，由此计算的清除率比真实的低。,肾小管重吸收肌酐,在心脏病或未控制的糖尿病，由于病人尿流率很低，肌酐,/,菊粉清除率比值,1.0,，说明肾小管重吸收肌酐。被动性肌酐重吸收最多可减少,5,10%,的肌酐清除。,2.,肌酐代谢基础,肌酐的产生,肌酐的前体物质肌酸，主要在肝脏合成。肌酸进入循环后被肌肉和其它组织摄取。肌肉含有机体总肌酸池的,98%(70kg,的男性为,120g),，其中,60,70%,以磷酸肌酸的形式存在，其余为自由肌酸。成人肌酸血浓度在,1.6,7.9mg/L,。肌酸在肾脏自由滤过，主动重吸收，尿肌酸排泄通常,100mg/24h,。在有肌肉代谢异常的疾病时，尿肌酸排泄增加。,肌肉中的肌酸经非酶脱水形成肌酐。肌酸转化率在正常男性非常恒定，平均每天为总肌酸池的,1.6,1.7%,。,70kg,的男性平均总肌酸池,120g,，每天转化,1.6%,产生,1.92g,肌酐。饮食中摄入的肌酐对体内肌酐平衡也起作用。,肌酸池大小的变化,总肌肉容量决定肌酸池的大小和肌酐的产生。年龄和性别因为影响肌肉容量，对肌酐的产生起决定作用。肌肉容量随年龄而减少。男性肌肉容量大，其肌酐产生和排泄均比女性多。肌酐产生减少常见于肌肉废用，如长期皮质激素治疗、甲亢、进行性肌营养不良、强直性肌萎缩、侧索硬化性肌萎缩、皮肌炎和多肌炎。,饮食中肌酐摄入的变化,肉食是饮食中肌酐的主要来源。每,g,生牛肉含,0.2,0.4mg,潜在的肌酐，在烹饪时肉食中,18,65%,的肌酸转变成肌酐，转变速度取决于温度和烹饪时间。肌酐易被胃肠道吸收和被肾脏排泄。,肌酐产生变化的其它因素,外伤或发烧时肌酐排泄明显增加。激烈运动也会影响肌酐的排泄。肝病时每,kg,体重肌酐排泄减少,50%,，其原因可能是肌肉废用，也可能是肝脏合成肌酸减少。,肾外肌酐丢失,正常人未发现有肾外肌酐排泄，但在严重肾功能不全的病人，每天肌酐经肾外排泄最多可达,68%,。肾外肌酐排泄的机制可能是经肠道细菌降解。肾功能不全时肌酐浓度增加诱导了“肌酐”酶的活性。,血肌酐作为,GFR,的指标,如果没有认识肌酐的产生或肾外排泄的变化，血肌酐浓度的改变会误认为,GFR,的改变。肾功能正常的个体，由于肌肉容量减少而致血肌酐降低，可得出,GFR,增加的错误结论。重要的是当肾功能减退时，由于肌肉废用使血肌酐维持在正常范围，导致临床严重肾脏疾病的漏诊。如肝硬化病人尽管,GFR,已明显降低,(,菊粉清除率,32ml/min),，但血肌酐在正常范围。,碱性苦味酸动力法,其原理是非肌酐色原与肌酐色原呈色反应的速率不同，根据时间把肌酐从干扰物质中分离出来。动力法明显减少,(,但不能消除,),上述二类非肌酐色原的阳性干扰，肌酐值比标准,Jaff,法低,20%,，但高浓度胆红素仍能明显减少被测肌酐的浓度。,酶法,Ektachem,法：肌酐在肌酐亚氨基水解酶,(,肌,酐脱氨基酶,),作用下生成氨和甲脲乙醇酸酐。氨与溴,酚蓝定量反应。到目前为止有两种物质明显干扰,Ektachem,法：葡萄糖和抗真菌的,5-,氟胞嘧啶。血葡,萄糖浓度,10.0g/L,产生阴性干扰，肌酐值降低,15%,。,5-,氟胞嘧啶增加血肌酐浓度约,60mg/L,。,Ektachem,法肌酐值与碱性苦味酸动力法相当。尿肌,酐也可用,Ektachem,法测定，但尿须经树脂预处理去,除大量存在的氨。,检测不精确,除肌酐,PAP,法外，碱性苦味酸动力法和,Ektachem,法在低浓度时检测不精确。有研究表明当肌酐浓度在,4.2,、,13.2,和,43.8mg/L,时，重复测量的,CV,分别是,25.1%,、,7.3%,和,1.9%,。另一研究表明当,GFR,30ml/min/1.73m2,时，重复测量肌酐的,CV,是,11%,，当,GFR,30ml/min/1.73m2,时，,CV,为,6.5%,。,4.,使用药物,药物对血肌酐浓度的影响,不同药物降低,GFR,和肌酐清除的途经是不同的：庆大霉素引起急性肾小管坏死；甲氧西林引起急性间质性肾炎；利尿剂使容量减少从而影响系统血液动力学；消炎痛抑制肾内前列腺素合成，改变肾內血液动力学。,四,.,测定,GFR,的金标准,故在临床上需要准确了解病人肾脏功能时，外源性标志物,包括,99m,Tc,-DTPA,、,51 Cr-EDTA,、,125 I-,碘锐特,(,iothalamate,),、菊粉,(,inulin,),和碘海醇,(,iohexol,),等,肾清除率测定方法仍被视为,GFR,评判的“金标准”，双血浆法,99m,Tc,-DTPA,血浆清除率或,99m,Tc,-DTPA,肾动态显像法,(,肾脏清除率,),均可采用。,