细菌耐药机制研究进展培训课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,细菌耐药机制研究进展,细菌耐药,固有耐药（intrinsic resistance),细菌染色体决定，代代相传的天然耐药。,获得耐药（acquired resistance),细菌在接触抗生素后，改变代谢途径，使自身对抗生素或抗菌药有不被杀灭的抵抗力,。,细菌耐药,耐药机制：,1）产生灭活酶，改变抗生素结构。,2）改变靶位蛋白。,3）降低抗生素在菌体内积聚。,a 改变外膜通透性。,b 增强外流（efflux），使进入菌体内,抗生素迅速外流,。,内酰胺类作用机制,通过干扰细菌细胞壁的合成而产生抗菌作用。细菌的细胞膜上具有青霉素结合蛋白（PBPs），,与-内酰胺类具高度亲和力，二者紧密结合后则干扰细菌细胞壁合成代谢，使细菌形态变化而溶解死亡,常见耐药菌感染的治疗现状,当前院内感染面临的耐药菌,G,+,球菌,MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）,MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）,VRE（耐万古霉素肠球菌）,当前院内感染面临的耐药菌,G,-,杆菌,肠杆菌科,：,ESBL,（,超广谱,-,内酰胺酶,）,肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等,AmpC,（,染色体介导,I,型,-,内酰胺酶）,阴沟肠杆菌,、弗劳地枸橼酸杆菌等,非发酵菌属（,多重耐药）,铜绿假单胞菌、不动杆菌属、,嗜麦芽窄食单胞菌,第,三,三,代头孢菌素,代头孢菌素,过度使用后,过度使用后的,选择作用,选择作用,G -,-,G+,产,产,ESBL,L,的,的,大肠杆菌，肺炎克雷,大肠杆菌，肺炎克雷,伯菌,伯菌,等,等,高产,高产,AMP C,AMP,C,酶,酶,的,的,肠杆菌属菌，枸橼,肠杆菌属菌，枸橼,酸菌，沙雷氏菌等,酸菌，沙雷氏菌,MRSA,MRSA,VRE,VRE,对第三代，及第,对第三代，及第,四代头孢菌素等,四代头孢菌素等,耐药,耐药,对第三代头孢菌素及,对第三代头孢菌素及,酶抑制剂复合制剂,酶抑制剂复合制剂,耐药,碳青霉烯类抗生素,碳青霉烯类抗生素,碳青霉烯类抗生素，,碳青霉烯类抗生素，,第四代头孢菌素,万古霉素,万古霉素,PRSP,细菌耐药的主要机制,灭活酶产生,靶点改变,孔蛋白改变,主动外排,其他机制,细菌内靶位结构的改变,细胞膜通透性的改变,外排作用,旁路作用,灭活酶,水解酶,钝化酶,细菌耐药的主要机制,外排泵作用:,假单胞菌,耐药机制之一,Adapted with permission from,Livermore DM.,Clin Infect Dis,2002;34:634-640.,亚胺培南,和,美罗培南,在此进入,美罗培南被,外排泵排出，,而亚胺培南,未被排出,外排泵,排出通道,(OprM),外膜,外周胞质,连接体,脂蛋白,(Mex A),细胞质膜,外排泵 (Mex B),膜孔蛋白,细胞外膜、细胞壁,细胞膜,OprD2,蛋白通道异常导致,膜通透性减低,：,绿脓、肺克的细菌外膜存在蛋白质构成的对不同药物的特异性通道。,通道缺失或低表达会导致膜通透性减低。,10/2/2024,靶位蛋白的改变,细菌可改变抗生素与核糖体的结合部位而导致大环内酯类、林可霉素类与氨基苷类等抗菌药物不能与其作用靶位结合、或阻断抗菌药抑制细菌合成蛋白质的能力,耐药金葡、耐药表葡、 耐药肺炎链球菌PBPs,结构改变，并与,-内酰胺药物亲合性下降,耐药金葡（MRSA）: PBP2a,10/2/2024,内酰胺酶 - 最主要的灭活酶,1.内酰胺酶,是微生物所产生破坏青霉素类头孢菌素类等活性的物质，包括所有-内酰胺酶，如广谱-内酰胺酶、AmpC酶、超广谱-内酰胺酶，金属-内酰胺酶等，目前已发现300多种,2. 细菌产生,内酰胺酶是细菌,对,内酰胺类,抗生素耐药的最主要和常见的耐药机制,青霉素结合蛋白,PBP(penicillin-bindinprotein),PBP-存在于细菌细胞内膜的能与,-,内酰胺类抗生素结合的蛋白质。4-8种。,PBP1-3：细菌维持生命所必需。,PBP,1,：影响细菌生长，形成原生质球。,PBP,2：,维持细菌形态，细菌变圆。,PBP,3：,与细菌分裂繁殖有关。,B,内酰胺酶,肽糖层,细胞浆膜层,青霉素结合蛋白,革兰阳性菌的结构,-,内酰胺类抗生素,革兰阴性菌的结构,Porin,通道,细胞壁,B,内酰胺酶,肽糖层,细胞膜层,青霉素结合蛋白,-,内酰胺类抗生素,广谱,内酰胺酶,广谱酶(TEM-1，TEM-2，SHV-1),主要灭活青霉素和 一、二代头孢,对三代头孢菌素无水解作用,超广谱内酰胺酶 (ESBLs),主要由克雷伯菌和大肠埃希菌产生,部分由粘质沙雷菌、弗劳地枸橼酸菌、阴沟肠杆菌,铜绿假单胞菌产生,经质粒介导，由普通的内酰胺酶基因,(TEM-1,、,TEM-2,、,SHV-1),突变而来，,能水解,-,内酰胺抗生素,临床对内酰胺类耐药，呈,多重耐药,对碳青霉烯类和头霉烯类敏感，,对酶抑制剂敏感,ESBLs的靶抗生素,头孢泊肟,(,cefpodoxime)(CPD,),头孢他,啶,(,ceftazidime)(CAZ,),头孢噻肟,(,cefotaxime)(CTX,),头孢曲松,(,ceftriaxone)(CRO,),氨曲南,(,aztreonam)(ATM,),产ESBL,S,的可能原因,1.与应用三代头孢菌素过多有关,（尤其是头孢他啶，还有头孢曲松、噻肟）,2.与病人免疫功能有关,中性粒细胞减少者（尤其是儿童）,肿瘤病人（放、化疗）,慢性病病人,住院较久者,长期预防性用药者,ESBLs的辩认: 耐药性特点,肠杆菌科细菌尤其大肠,克雷伯菌,对一个或多个三代头孢敏感性下降,常伴有氨基甙,喹诺酮协同耐药,头孢呋新耐药,酶抑制剂,头孢西丁部分有效,亚胺培南敏感,临床治疗效果不好,ESBLs的治疗对策(1),(1)三代头孢菌素：CTX,和CAZ耐药率高,四代头孢菌素：,耐药率不很高，对部分,ESBLs,稳定,(3),头霉素有效，,但,MIC90,值为,256,g/ml,，,耐药率为16%，可能是由于细菌外膜孔蛋白的缺失造成的,(4),泰能,是目前对产,ESBLs,细菌最,有效,的内酰胺抗菌药物,ESBLs的治疗对策(2),(5)含酶抑制剂的复合制剂：,耐药率较低，但中敏率较高，分别为 22%和28%，可能是细菌同时产生一定量的TEM-1,和SHV-1而造成对复合制剂耐药程度的增加。,在用复合制剂治疗时需适当增加剂量,ESBL()菌株的治疗建议,使用复合药：头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/三唑巴坦,严重感染:美罗培南，亚胺培南,三代头孢菌素、头霉素类、阿米卡星和环丙不适于产ESBLs菌株感染的治疗，尤其是环丙，除非药敏证明是敏感的,AmpC酶及耐药特点,(1)AmpC酶 由ampC基因编码产生,(2)ampC基因表达同时受ampD，ampR，ampG等多种基因调控，是头孢菌素酶的代表酶,(3)属于染色体Bush1型酶或Ambler C,类酶,AmpC酶及耐药特点,AmpC酶水解以下抗生素：,青霉素类 耐药,头霉素类 耐药,1,2,3代头孢菌素类 耐药,单环类 耐药,加酶抑制剂复合药 耐药,可分为诱导型，结构型和质粒型。,耐甲氧西林金葡菌感染,MRSA,MRSA多发于：,免疫缺陷者,大面积烧伤,大手术后患者,长期住院及老年患者,MRSA极易导致感染的流行和暴发,MRSA,传播,主要通过医护人员的手，在患者、医护人员、患者间播散，另外，衣物、敷料等物品可携带,MRSA,，促进,MRSA,在院内的流行,病人一旦感染或携带,MRSA,，该菌可存在于患者身上达数月之久,。,耐甲氧西林葡萄球菌,最有效药物是糖肽类，如万古、去甲万古、替考拉宁、利奈唑胺,如严重感染（败血症、心内膜炎），联用利福平，优点：它能穿透葡萄球菌形成的生物膜，加之渗透性好，可提高其杀菌活性；,联用磷霉素（它干扰细菌细胞壁合成第一步，万古为干扰其第二步）或阿米卡星,肠球菌感染（1）,敏感株：,青霉素、氨苄西林或氨苄西林-舒巴坦，联用氨基糖苷类；,头孢硫咪、头孢匹罗，可与氨基糖苷类联用。,肠球菌感染（2）,如无效，可能为耐氨基糖苷类株可选用：,环丙沙星+氨苄西林,万古霉素+利福平,亚胺培南+青霉素（延长PAE ）,依药敏结果选用大环内酯类,肠球菌感染（3）,耐万古霉素株（有多种基因决定）：,替考拉宁（单用）或与亚胺培南联用， 或链阳霉素（streptogramin）,多重耐药株亦可用链阳霉素,耐药株大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌感染,两菌是产ESBL,S,最常见的细菌,两菌中，也有产非诱导性AmpC内酰胺酶,少数菌可同时产上述两种酶,携带ESBL基因的质粒上还可同时携带氨基糖苷类与喹诺酮类的耐药基因,耐药株大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌的,治疗,碳青霉素烯类,哌拉西林,-,他唑巴坦（大剂量）,头孢哌酮,-,舒巴坦,产AmpC,的细菌感染 （见于肠杆菌属及铜绿菌等）,对三代头孢的复合剂（舒普深）耐药,对头孢西丁、氨基糖苷类耐药,可选用第四代头孢菌素，如头孢吡肟,碳青霉烯类,氟喹诺酮类，如环丙沙星,氨基糖苷类,耐药株铜绿假单胞菌感染,抗假单胞菌-内酰胺类,哌拉西林及其复方,头孢哌酮及其复方,头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南,亚胺培南、美洛培南,喹诺酮类,氨基糖苷类,粘菌素类,环丙沙星,庆大、妥布霉素,头孢他啶,亚胺培南,存在高耐药可能性的药物,哌拉西林或替卡西林及其复方,阿米卡星、奈替米星、妥布霉素,头孢哌酮,头孢吡肟,美洛培南,多粘菌素B,存在低耐药可能性的药物,耐药株不动杆菌感染,鲍曼不动杆菌是VAP最常见的病原菌之一。,亚胺培南的抗菌活性最强，优于美洛培南,羧苄西林阿米卡星,亚胺培南或-内酰胺类的复方制剂氨基糖苷类,氟喹诺酮类阿米卡星,以上组合均有协同作用,头孢哌酮-舒巴坦（舒普深）或氨苄西林-舒巴坦对此菌亦有高度抗菌活性,对耐亚胺培南者可选此类药物治疗,亦可视药敏选用多粘菌素B或粘菌素,耐药株不动杆菌感染,治 疗,首选 亚胺培南或美洛培南、氨苄西林-舒,巴坦、 氟喹诺酮类加阿米卡星,备选 头孢他啶,头孢吡肟,哌拉西林及其复方,氨曲南,四环素,多粘菌素,嗜麦芽窄食单胞菌感染,首选 复方新诺明,候选 替卡西林-克拉维酸,氨曲南,环丙沙星,替卡西林/克拉维酸与氨曲南联用，有协同作用，但未见联用报道。,新喹诺酮类（如左氧氟沙星、加替沙星），可试用于复方新诺明失败或不适合应用的病例。成功与治疗者均有报道。,嗜麦芽窄食单胞菌感染,多种机制耐药的处理,碳青霉烯类耐药机制，往往是几种机制共同作用的结果。,金属-内酰胺酶,其它-内酰胺酶（包括2f类酶及OXA型酶）,外膜蛋白丢失（孔蛋白的丢失）,主动外排系统的过度表达,PBP改变（不是主要的）,选用单一敏感药物的疗效，与联合用药的疗效可能没有多少差别，但对严重感染仍推荐联合用药。,优先选用低耐药可能性药物，限制高耐药可能性药物的应用，有助于遏制其耐药性进一步发展。,多种机制耐药的处理,推荐方案,氨基糖苷类或氟喹诺酮类与抗假单胞-内酰胺类联合应用。,但治疗失败率仍可在30%以上,。,举 例,1.妥布霉素+替卡西林（或哌拉西林、美洛西林及其复方）；,2.妥布霉素+头孢他啶（或哌酮）；,3.氨基糖苷类+亚胺培南（或美洛培南）、或氨曲南。,合理用药的四个前提条件,一、掌握抗菌药物的药代动力学与药效学,二、揭示感染部位、范围及其病原体，以及病原体对相关抗菌药物的敏感情况,三、明确感染者的生理学特点、病理学特点以及免疫状况,四、理解有关法律、法规、规范与制度,当前世界十大耐药问题,1. MRSA; MRSE; MRCNS.,2. 耐万古霉素的肠球菌(VRE),3. 耐克林霉素和头孢菌素的厌氧菌.,4. 氨苄耐药的流感嗜血杆菌.,5. 青霉素耐药奈瑟氏菌.,6. 青霉素耐药肺炎球菌(PRP),7. 多重耐药结核菌(MDR-TB),8. 产ESBL大肠杆菌和克雷伯菌.,9.产AmpC酶肠杆菌、枸橼酸杆菌、沙雷氏菌。,10. 多重耐药非发酵菌:绿脓、不动、嗜麦芽,抗生素的给药方法,浓度依赖性抗生素：,（,时间依赖性抗菌药物(杀菌作用非浓度依赖，无PAE或很短）,青霉素类，第一、二、三代头孢菌素类及氨曲南等缩短间隔，尽量延长血药浓度超过MIC的时间浓度依赖性抗菌药物,时间依赖性抗生素：（,杀菌作用有浓度依赖，有较好的PAE),氨基糖苷类，喹诺酮类，提高血药浓度，适当延长投药间隔时间,介于两者之间的抗生素：,(杀菌作用非浓度依赖，有一定的PAE),碳青霉稀类，第四代头孢，大环内酯类，林可霉素，万古霉素,抗生素的后效应（PAE）,抗菌药物应用中的几点建议,社区获得性感染：按照中华医学会规定的指导方案经验治疗,院内获得性感染：根据细菌培养及药敏实验情况，选择敏感抗生素。,长期应用第三代头孢菌素，要警惕产ESBL及AmpC酶细菌感染；,长期应用碳青霉烯类，警惕嗜麦芽窄食单胞菌感染,大肠杆菌感染，选择喹喏酮要警惕,MRSA 和肠球菌对万古霉素敏感，但少部分肠球菌已产生耐药，根据药敏选用美洛西林、舒他西林、安美汀、阿米卡星、氧氟沙星或亚胺培南等,长期应用广谱抗生素,警惕真菌、及放线菌感染,。,耐药菌感染的抗菌药物选用,耐药金葡菌和肠球菌感染,MRSA及MRCNS感染：,选用万古霉素或替考拉宁、利奈唑胺。,磷霉素、复方磺胺甲噁唑、利福平等可根据情况与糖肽类药联合使用,耐万古霉素肠球菌属感染：,利奈唑胺,根据药敏结果联合用药（磷霉素、利福平、氟喹诺酮类、米诺环素等）。磷霉素联合呋喃妥因可能对尿路感染有效,耐药鲍曼不动杆菌感染,耐碳青霉烯类、氟喹诺酮类、氨基苷类、第三代头孢菌素等,可用舒巴坦复方制剂，如氨苄西林-舒巴坦、头孢哌酮-舒巴坦；多粘菌素（粘菌素）、联合用药（如氨基苷类与上述药物联合）,产,ESBL,的肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌,选用亚胺培南、,美罗培南、,某些,内酰胺酶抑制剂复方和其他敏感抗菌药,耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌,环丙沙星、,氨基苷类，,多粘菌素（粘菌素）,或根据药敏结果选用。,通常需联合用药,