医学中国失眠症诊断和治疗指南PPT培训课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中国失眠症诊断和治疗指南,概述,失眠是常见的睡眠问题，在成人中符合失眠症诊断标准者在,10-15%,，且呈慢性化病程，近半数严重失眠者可持续,10,年以上。,失眠严重损害患者的身心健康，影响患者的生活质量，甚至诱发交通事故等意外而危及个人及公共安全，对个体和社会都带来严重的负担。,定义,失眠症,是以频繁而持续的入睡困难和,/,或睡眠维持困难并导致睡眠感不满意为特征的睡眠障碍。,可孤立存在，或者与精神疾病、躯体疾病或药物滥用共病，可伴随多种觉醒时功能损害。,分类,慢性失眠症：病程,3,个月，频度,3,次,/,周,短期失眠症,其他类型失眠症：仅在不能满足慢性失眠症或短期失眠症的情况下诊断，需慎重诊断,流行病学,现患率：采用相对严格的标准，,2003,年在北京市进行的随机抽样调查中，普通成人失眠症患病率为,9.2%,。,2006,年进行的一项研究显示，中国成人有失眠症状者高达,57%,。,自然病程：成人失眠持续率为,30%-60%,，提示失眠的病程具有,持续性,的特点。另一方面，失眠具有一定,自然缓解性,，病程呈现,波动性,。,危险因素,年龄：为失眠的显著危险因素。,性别：女性患病风险为男性的,1.4,倍。,既往史：曾经存在失眠发作的人群再次发病率是普通人群的,5.4,倍。,遗传因素：有家族史人群的新发病率是无家族史人群的,3,倍。,应激及生活事件：负性生活事件是新发失眠的危险因素，也是失眠得以慢性化的维持因素。,个性特征：神经质、内化性、焦虑特性、完美主义。,对环境的失眠反应性,精神障碍,躯体疾病,病理机制和假说,过度觉醒假说：该假说认为失眠是一种过度觉醒。这种过度觉醒横跨,24,小时的日周期。,3P,假说：,3P,指易感因素、促发因素、维持因素。该假说认为失眠的发生和维持是由,3P,因素累计超过了发病阈值所致。,临床评估,临床大体评估：,1,、主诉：就诊希望解决的睡眠问题。核心信息包括失眠的具体特点、日间症状及其基本表现和持续时间。,2,、睡前状况：,3,、睡眠,-,觉醒节律：,4,、夜间症状：,5,、日间活动和功能：,6,、其他病史：,7,、体格检查、实验室检查和精神检查：,8,、家族史。,主观测评：睡眠日记；量表评估,客观测评：,1,、多导睡眠图；,2,、多次睡眠潜伏期试验；,3,、体动记录检查。并非失眠的常规检查。合并其他睡眠疾病、诊断不明、顽固而难治性的失眠、有暴力行为时应考虑这些辅助方法。,诊断标准,慢性失眠症的诊断标准如下，且标准,A-F,都必须满足：,A.,患者报告或者患者照顾者观察到患者存在下列,1,条或以上：入睡困难；睡眠维持困难；比期望的起床时间醒来早；在适当的时间点不肯上床睡觉；没有照顾者干预难以入睡。,B.,患者存在下列与夜间睡眠困难相关的,1,条或以上：疲劳或萎靡不振；注意力、专注力或记忆力下降；社交、家庭、职业或学业等功能损害；情绪不稳或易激惹；日间瞌睡；行为问题；动力、精力或工作主动性下降；易犯错或易出事故；对自己的睡眠质量非常关切或不满意。,诊断标准,C.,这些睡眠,/,觉醒主诉不能完全由不合适的睡眠机会或环境解释。,D.,这些睡眠困难和相关的日间症状至少每周出现,3,次。,E.,这些睡眠困难和相关的日间症状持续至少,3,个月。,F.,这些睡眠困难和相关的日间症状不能被其他的睡眠障碍更好地解释。,短期失眠症的诊断标准与慢性失眠症类似，但病程少于,3,个月，且没有频率的要求。,诊断流程,鉴别诊断,失眠可以作为独立疾病存在（失眠症），也可以与其他疾病共同存在（共病性失眠症）或是其他疾病的症状之一。需要区别单纯性失眠症、共病性失眠症或失眠症状。,睡眠障碍：评估流程见下页,躯体疾病,精神障碍,精神活性物质或药物,鉴别诊断,治疗,适应症：,慢性失眠症：需要进行规范性治疗。,短期失眠症：往往可以找到相关的诱发因素，去除诱因可以使部分患者睡眠恢复正常，但仍有一部分患者会转为慢性失眠症。对于短期失眠症患者需要积极进行治疗。,治疗,总体目标,：增加有效睡眠时间，改善睡眠质量；改善失眠相关性日间损害；减少或防止短期失眠症向慢性失眠症转化；减少与失眠相关的躯体疾病或精神障碍工兵的风险。,具体目标,：去除诱发因素可使部分患者睡眠恢复正常；改善睡眠后达到的具体指标，如总睡眠时间,6,小时、睡眠效率,80-85%,、睡眠潜伏期,30,分钟、入睡后觉醒时间,30,分钟、降低觉醒次数或者减轻其他失眠症状；在床与睡眠之间建立积极和明确的联系；改善失眠相关性日间损害，如精力下降、注意或学习困难、疲劳或躯体症状、情绪失调等；改善与失眠相关的心理行为学问题；避免药物干预带来的负面影响。,治疗,持续性评估：,每月,1,次临床症状评估,每,6,个月或旧病复发时，需对患者进行全面性评估,在进行一种治疗方法或联合治疗方法无效时，应考虑更换其他心理行为疗法,/,药物疗法或联合疗法，同时应注意重新进行病因筛查及其他共存疾病的评估。,终止治疗,6,个月后需要重新进行评估，因为这是失眠症状复发的高危时期。,治疗,治疗,心理治疗,药物治疗,物理治疗,中医治疗,综合治疗,心理治疗,睡眠卫生：帮助患者建立良好的睡眠习惯，营造舒适的睡眠环境。,认知治疗：帮助患者认识到自己对睡眠的错误认知，以及对失眠问题的非理性信念和态度，建立起积极、合理的观念。,睡眠限制：通过睡眠限制缩短夜间睡眠的卧床时间，增加睡眠的连续性，直接提高睡眠效率，并通过禁止日间小睡，增加夜晚的睡眠驱动力。,刺激控制：减少卧床时的觉醒时间，重建床与睡眠之间积极明确的联系。,松弛疗法：放松治疗降低患者睡眠时的紧张和过度警觉,心理治疗,矛盾意向：让患者直面觉醒（努力入睡却没有能够成功）及失眠所引起的恐惧和焦虑。,音乐疗法,催眠疗法,多模式疗法：不同治疗模式和睡眠卫生教育,药物治疗,基本原则：在病因治疗、心理行为治疗和睡眠健康教育的基础上酌情给予催眠药物。,个体化：小剂量开始,给药原则：按需、间断、足量。每周服药,3-5,天。需长期药物治疗的患者宜“按需服药”，即预期入睡困难时，在上床前,5-10,分钟服用镇静催眠药物；上床,30,分钟后仍不能入睡时服用；比通常起床时间提前,5,小时醒来，且无法再次入睡时服用短半衰期药物；当第,2,天有有重要工作或事情时可睡前服用；抗抑郁药不能采用间歇疗程的方法。,疗程：短于,4,周的药物干预可选择连续治疗；超过,4,周的药物干预需每个月定期评估，适时采用间歇给药，必要时变更治疗方案。,药物治疗,药物治疗的次序：,短、中效的苯二氮卓受体激动剂（,BzRAs,）或褪黑素受体激动剂（如雷美替胺）；,其他苯二氮卓受体激动剂或褪黑素受体激动剂；,具有镇静作用的抗抑郁剂（如曲唑酮、米氮平、氟伏沙明、多塞平），尤其适用于伴有抑郁或焦虑症的失眠患者；,联合使用,BzRAs,和具有镇静作用的抗抑郁剂；,处方药如抗癫痫药、抗精神病药不作为首选药物使用；,巴比妥类药物、水合氯醛、抗组胺药等临床上不推荐使用；,食欲素受体拮抗剂中的苏沃雷生已被,FDA,批准用于失眠的治疗。,药物治疗,药物分类,苯二氮卓受体激动剂（,BzRAs,）,：对睡觉潜伏期,/,入睡后觉醒时间及总睡眠时间等睡眠质量指标均有不同程度改善，但大多不能优化睡眠结构（右佐匹克隆除外）。包括苯二氮卓类（,BZDs,）和非苯二氮卓类药物（,NBZDs,）。,药物治疗,BZDs,：包括艾司唑仑、三唑仑、地西泮、阿普唑仑、劳拉西泮、氯硝西泮。对焦虑性失眠疗效好，但可显著减少慢波睡眠，导致醒后恢复感下降。最常见的,不良反应,包括头晕、口干、食欲不振、便秘、谵妄、遗忘、跌倒、潜在的依赖性、次日残留的镇静作用、恶化慢阻肺和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征症状，以及突然停药引起的戒断综合征。,NBZDs,：包括右佐匹克隆、佐匹克隆、唑吡坦、扎来普隆。该类药物半衰期短，对正常睡眠结构破坏较少，更安全。尤其适用于年轻患者和女性患者。,若最初使用的,BzRAs,无效，则优先考虑选用同类药物中的其他药物。,药物治疗,褪黑素受体激动剂,：雷美替胺，用于治疗以入睡困难为主诉的失眠及昼夜节律失调导致的失眠。,具有镇静作用的抗抑郁药,：失眠的治疗剂量低于抗抑郁作用所要求的剂量。包括曲唑酮、米氮平、氟伏沙明、多塞平。,联合使用,BzRAs,和抗抑郁剂,：可提高疗效，降低高剂量的单一用药带来的毒性。,食欲素受体拮抗剂,：苏沃雷生通过阻断食欲素受体促进睡眠，可以缩短潜伏期，减少觉醒时间，增加总睡眠时间,药物治疗,其他处方药,：,加巴喷丁：可用于对其他药物治疗无效、对,BzRAs,禁忌的患者，对酒精依赖患者戒断后的焦虑性失眠、睡眠时相前移者有效，可用于治疗慢性疼痛性失眠和不宁腿综合征。,喹硫平：小剂量主要发挥抗组胺作用，通常不用于没有明显精神疾病的患者，除非其他药物治疗失败。,奥氮平：主要通过拮抗组胺,H1,受体发挥镇静作用，可用于治疗矛盾性失眠。,药物治疗,不推荐使用的处方药,：水合氯醛、巴比妥类等，不良反应严重，疗效指数低，易产生耐受性和成瘾性，仅用于某些特殊患者。,非处方药物：,抗组胺药、抗组胺药,-,镇痛药合用，证据有限，不推荐使用。,褪黑素：,调节睡眠,-,觉醒周期，可以改善时差变化引起的失眠、睡眠时相延迟和昼夜节律失调引起的失眠，但不作为常规用药。,药物治疗,药物治疗调整：,换药指征：推荐治疗剂量无效；对药物产生耐受性或严重不良反应；与正在服用的药物发生相互作用；长期使用（,6,个月）导致减药或停药困难；有药物成瘾史的患者。,换药方法：如果首选药物治疗无效或无法遵医嘱服药，可更换为另一种短、中效的,BzRAs,或者褪黑素受体激动剂。需逐渐减少原有药物剂量，同时给予另一种药物，并逐渐加量，在,2,周左右完成换药。,常用减量方法：逐渐减少睡前药量和变更连续治疗为间歇治疗。,药物治疗,终止药物治疗：,停药指征：患者感觉能够自我控制睡眠时，考虑逐渐减量、停药；如失眠与其他疾病（如抑郁症）或生活事件相关，当病因去除后，也应考虑减量、停药。,停药原则：避免突然中止药物治疗，应逐步减量、停药以减少失眠反弹，有时减量过程需要数周至数个月。,物理治疗,光照疗法,重复经颅刺激,生物反馈疗法,电疗法,其他：超声波疗法、音乐疗法、电磁疗法、紫外线光量子透氧疗法、低能量氦氖疗法,中医治疗,中医辨证论治分类及治疗：心胆气虚证、肝火扰心证、痰热扰心证、胃气失和证、瘀血内阻证、心脾两虚证、心肾不交证。,中医针灸治疗,电针疗法,中药使用方法建议：午饭和晚饭后,0.5-1.0,小时服用；服药期间不能饮酒，不吸烟，避免睡前的干扰因素，正在服用催眠药物的患者逐渐减药。对于妊娠期妇女，应当禁用活血化瘀中药。,特殊人群失眠症的特点及诊治,妊娠期妇女,老年人群,儿童人群,特殊人群失眠症的特点及诊治,研究发现,42%,的,65,岁以上老年人群报告至少出现一种睡眠相关问题，其中,23-34%,有失眠症状，,7-15%,有清晨醒后未恢复感；睡眠相关主诉与呼吸道症状、躯体疾病、非处方药物、抑郁症状和自我健康感差有关。,针对老年失眠患者，首选心理和行为干预治疗，其次考虑药物治疗。,非药物治疗：循证证实有效的方法：睡眠限制,-,睡眠压缩治疗、多组分心理行为治疗。,药物治疗：减少服药种类，小剂量开始，注意调整剂量，充分了解所用药物的药理作用和相互作用。首选,NBZDs,以及结合非药物治疗。,BZDs,可能会增加痴呆、跌倒风险，不建议在老年人中首选。,