如何建立高质量的卒中中心0218(PPT37页)35769

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,The Needs of The Patients and The Customers Come First,The Needs of The Patients and The Customers Come First,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,如何建立高质量的卒中中心,浙江大学医学院附属第二医院神经内科,楼 敏,卒中中心的理念,卒中中心建立的基本要求,如何建立高质量的卒中中心,-我们的经验,卒中中心相关理念,组织化管理卒中患者的医疗模式,把传统治疗脑卒中的各种独立方法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统,目的是提供给,卒中患者,最佳医疗服务,，,包括高质量、标准化、有效的和花费效果合适的措施,缩短入院到影像检查和治疗的时间,快速神经科评价,更多的病人收入急性卒中单元,减少死亡率和致残率,减少医疗成本,什么是卒中中心？,建立卒中中心有什么好处？,卒中中心的两个等级和网络建设,综合卒中中心,卒中中心,未获得资质的医疗机构,病人,病人,病人,卒中中心网络病人就诊及转运示意图,卒中中心,(,为卒中患者提供规范化诊治,),综合卒中中心,（具备更多人员、设备及技术资源，,专业化程度更高）,卒中中心的建设标准,基础设施,监测,/,随访,诊断技术,治疗技术,教学科研,人员配置,六个方面,急诊室、,实验室,/CT(24/7),、,卒中单元,卒中小组,(24/7),、神经科医生、放射科医生、检验科医生、护理师、康复师,CT/,实验室检查,/,心电图,(24/7),、心超、颈动脉超声,急性期,rt-PA,溶栓,、血管内治疗、二级预防、康复治疗,24,小时生命体征、神经功能评分、随访计划,医学继续教育、医疗服务质量数据库登记,卒中医疗质量的绩效指标,绩效编号,绩效项目,缺血性卒中,TIA,出血性卒中,1,rt-PA,治疗,2,48,小时内抗栓治疗,3,吞咽困难筛查,4,深静脉血栓预防,5,康复评价,6,出院时抗栓治疗,7,合并心房颤动抗凝,8,出院时降胆固醇治疗,8,a,出院时他汀治疗,9,戒烟建议,10,卒中教育,卒中中心强调多学科协作模式,不同学科独立作战,多学科并肩作战,卒中中心建设将打破原有分科治疗的壁垒，整合,神经内外科、急救室、影像、介入科,的力量，实现多学科协作的无缝对接，真正体现以患者为中心的服务理念。,过去诊疗模式,卒中中心诊疗模式,卒中中心促进诊疗流程的规范化,急性期治疗,卒中小组评估,60,分钟内静脉溶栓,血管内治疗,手术干预,二级预防,康复治疗,出院随访,抗栓,血压、血糖、血脂管理,制定目标,运动治疗,语言训练,制定计划,定期随访,院内多学科合作,院内多学科联合服务,-,团队建设,超声,发病,神内急诊,多模式影像,静脉溶栓,血管造影,机械取栓,症状恢复,康复治疗,溶栓小组评估,影像,神外,康复,神内病房,神内,急诊,院前,影像,检验,DWI,PWI,MRA,多模式影像学指导下超时间窗静脉溶栓者的3月预后不劣于时间窗内溶栓治疗组（45.8%vs 53.3%,p=0.297）；两组的症状性出血发生率无显著性差异（6.8%vs 3.1%,p=0.250），提示多模式影像指导下的超时间窗溶栓治疗是有效的。,多模式,MRI,指导超时间窗溶栓治疗,核心区体积,=11.7 mL,，半暗区组织,=127.9 mL,多模式,CT,指导溶栓,和墨尔本大学合作,12,3h,内获益最大,20,11,年,定义,:,Door-to-Needle Time(DNT),指急性脑梗死患者从到达医院至开始静脉使用,rt-PA,的时间间隔,将,DNT,时间分为两部分：,到达医院,-,出发影像检查,出发影像检查,-,开始用药,组成质量改进小组,时间追踪模式,时间追踪表（左图）,每环节时间定位到分,责任到人,双人核对填写，登记二次复核,每周讨论、追责、改进,2014,年,8-12,月达到目标值，并低于指南要求的,60,分钟,第三期,PDCA,溶栓流程的持续质量改进,改进措施举例,问题,改进措施,具体实施,急诊溶栓患者,绿色通道执行,不到位,溶栓患者急诊优先处置,溶栓病人可以,先检查再付费,溶栓小组成员职责不明,人员定岗，明确职责,1.,成立专门的,溶栓小组,，安排值班，确保溶栓小组在,医院待命,2.,溶栓小组每周开会对上一周的溶栓病例进行汇总回顾，,发现问题和总结经验,急诊溶栓流程培训不足,对急诊室护士进行培训,由溶栓小组医生及急诊溶栓护理负责人定期对,急诊护士,进行溶栓病人评估及溶栓流程的,培训,没有预留溶栓床位,预留溶栓床位,两张病床作为,专用溶栓床位,启动时间追踪后DNT缩短显著（108.452.4,min,vs.87.633.2,min,，P0.001），以发病1小时内就诊者缩短最为显著（132.546.0,min,vs.90.321.0,min,，P0.001）,;,启动时间追踪前后，DNT与ODT从显著负相关（r=-0.169，P=0.015）转化为无明显相关（r=-0.013，P=0.885）。,时间追踪模式：取消主观因素的影响,2015年目标,JAMA April 23/30,2014,TARGET:STROKE,卒中质量改善计划,我们医院的数据（,2012.10-2014.12,）,2015,年目标值：,DNT,60min,比率大于,60%,指南建议：,DNT,60min,比率大于,80%,院前,120,合作,1,2015年：启动院前急救通知的溶栓流程,溶栓小组接到通知,记录患者信息及评估,预检挂号,通知急诊抢救室,联系影像科,通知上级医生,抽血送检,化验内容,血常规,血生化,凝血谱,心肌酶谱,基本生命体征,心电图,启动溶栓流程绿色通道,准备转至影像检查,溶栓知情同意谈话,启动院前流程后显著缩短ONT,参数,Non-PNP,n=141,PNP,n=41,检验值,p,值,年龄，,y,69.9,12.3,66.5,15.4,2,=1.485,0.139,女性，,%,48,（,34.0,）,17,（,41.5,）,2,=0.762,0.383,TIA/,卒中史，,%,2,（,4.9,）,28,（,19.9,）,2,=5.178,0.023,基线,NIHSS,，,IQR,10.0(4.0-16.0),12.0(6.5-16.5),Z=-1.061,0.289,ONT,，,min,219.7,108.6,174.54,93.0,t=2.417,0.017,ODT,，,min,159.4,95.0,132.1,88.6,t=1.638,0.103,DNT,，,min,56.0,21.5,41.4,10.8,t=4.113,0.001,到达急诊,-,离开急诊，,min,18.2,11.2,9.2,5.4,t=4.923,0.001,出发检查,-,开始影像，,min,9.5,5.7,8.9,4.0,t=0.660,0.510,开始影像,-,完成检查，,min,9.8,5.3,8.3,2.8,t=1.746,0.083,完成检查开始用药，,min,16.6,10.3,15.0,8.0,t=0.863,0.389,B,值,95%CI,p,PNP,-57.810,-94.12421.496,0.002,年龄,-1.399,-2.5660.233,0.019,糖尿病,-30.139,-67.298-7.019,0.111,房颤,-17.357,-48.984-14.270,0.280,TIA/,卒中史,-52.265,-93.68410.846,0.014,影响发病到溶栓时间（ONT）的多因素分析,参数,OR,95%CI,p,值,基线,NIHSS,0.816,0.765-0.870,0.001,年龄,0.983,0.955-1.011,0.220,PNP,2.444,1.050-5.689,0.038,预后的多因素分析,卒中救治网络,卒中救治网络-,多学科合作模式,微信群：溶栓团队群、血管内治疗群、院前急救群,卒中急诊救治网络：,接诊无多模影像支持医院转来的溶栓患者,接诊无取栓条件医院转来的溶栓患者,双向转诊网络：,脑血管病专科门诊随诊、长期跟踪,与社区医院开展双向转诊,与地区各级医院开展远程会诊,通过远程会诊系统对协作医院医务人员进行培训，技术指导,充分利用与社区的双向转诊体系，将防治工作深入到社区。,浙医二院基层医疗机构,浙江省、上海、贵州省、安徽省,111,家协作医院,16,家社区服务中心,大医院、大课堂、精医术、广教育,构建脑卒中防治网,浙医二院基层医疗机构,浙江省、上海、贵州省、安徽省,111,家协作医院,16,家社区服务中心,脑卒中学科群技术示范及辐射作用,举办国家级继续教育培训和学术研讨会,巡讲,进修医师及研究生的培养和教育,开展技术推广工作,远程教育,积极构建协作体系,浙医二院,卒中中心,卒中中心网络建设,综合卒中中心,卒中中心,未获得资质的医疗机构,病人,病人,病人,院前,120,合作（急救群）,院内,多学科联合,(,溶栓,/,取栓,.),院后,随访管理防复发,高危人群,医院随访,危险人群,社区管理,远程医疗,/,教育,双向转诊,专科门诊,持续质量改进,卒中质控和科研,人工智能识别病历扫描件,疾病相关数据的呈现,扫描病历、上传病历扫描件至云平台,数据自动上传至质控中心,人工智能质控云平台,浙江省质控云平台,质控评分,质控评分,质控评分,科研用数据,近,3,年已经,发表,卒中相关论文,50,余篇，其中,SCI,论文,30,余,篇,以第一作者单位发表在,Stroke,（,6,篇）、,Neurology,、,JNNP,、,JCBF&M,、,Eur Radio,、,Neurobiol Dis,、,AGE,、,AJNR,总影响因子超过,170,分，均为临床研究,临床型科研,科研指导并服务临床，临床启迪并促进科研,基于多模式影像指导静脉溶栓和桥接取栓，研究新型影像标志、结局预测、出血预测等。,团队的力量,谢谢！,广济医院（现“浙医二院”）首任院长梅腾更先生与小患者互相鞠躬致敬,谢谢观看,/,欢迎下载,BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES.BY FAITH I BY FAITH,