会阴Ⅲ度Ⅳ度裂伤与缝合讲义

*,*,会阴度度裂伤与缝合,目,录,会阴裂伤的分度,和,度裂伤的病因,和,度裂伤的,缝合,会阴的解剖,术后处理,并发症,会阴裂伤的分度,I,会阴部皮肤和（或）阴道黏膜损伤,II,会阴肌肉损伤，但无肛门括约肌损伤,III,会阴损伤累及肛门括约肌复合体,III,a,50%,肛门外括约肌撕裂,c,肛门内括约肌撕裂,IV,会阴损伤累及肛门括约肌复合体以及肛门直肠黏膜,分娩时会阴体承受较大压力，易撕裂,II,度：,会阴肌肉损伤，但不包括肛门括约肌,会阴撕裂四度新分类,6,III,度：,会阴损伤累及肛门括约肌复合体,肛门内括约肌,肛门外括约肌,IIIa,：,50%,肛门外括约肌撕裂,会阴撕裂四度新分类,8,III,度：,会阴损伤累及肛门括约肌复合体,肛门内括约肌,肛门外括约肌,IIIc,：,肛门内括约肌撕裂,会阴撕裂四度新分类,9,IV,度：,损伤累及肛门括约肌复合体以及肛门直肠黏膜,肛门内括约肌,肛门外括约肌,会阴撕裂四度新分类,10,和,度裂伤的病因,1,、巨大儿（与胎儿体重正相关）,2,、阴道助产（产钳高于头吸）,3,、会阴正中切开高于侧切（正中切与严重裂伤有关。常规会阴侧切是否起预防作用存在争议，建议有指征才用，但器械助产侧切术有保护作用）,4,、初产妇,5,、肩难产,6,、体位、截石位分娩（可选择侧卧位分娩）,和,度撕裂的病因,7,、宫底加压,8,、第二产程延长（时间持续越久，危险度越高）,9,、胎儿枕后位或枕横位,10,、使用催产素,11,、麻醉相关、硬膜外镇痛,12,、接生者的经验和水平,会阴的解剖,球海绵体肌,坐骨海绵体肌,尿生殖膈下筋膜,会阴中心腱,肛提肌,臀大肌,会阴浅横肌,女尿生殖区浅层肌,会阴深横肌,尿道阴道括约肌,女尿生殖区深层肌,尿道,阴道,直肠,闭孔肌,耻尾肌、耻骨直肠肌 AAAAA（前者的下面）,髂耻肌,尾骨肌,女性盆膈的肌肉上面观,女性尿生殖膈和盆膈的肌肉,阴道前庭,前庭大腺,坐骨海绵体肌,尿生殖膈下筋膜,会阴深横肌,会阴中心腱,会阴浅横肌,肛门,肛门外括约肌,肛提肌,臀大肌,肛尾韧带,包括三部分：,深部,：有控制排便的作用,浅部,：协助排便，无明显控制排便功能,皮下部,：无控制排便功能,是骨骼肌、随意肌，受第,1,4,骶神经的肛门神经及会阴神经支配,肛门外括约肌,为平滑肌，,不随意肌,，受,植物神经,支配,平时处于不自主的持续收缩状态，从而关闭肛门避免粪便泄漏,内括约肌裂伤与肛门失禁有关,呈珠白色，在直肠粘膜和外括约肌之间，被肛门外括约肌纤维包绕，,3*0.5cm,肛门内括约肌,和,度缝合,麻醉:,使括约肌放松，并控制疼痛,。可行,阴部神经麻醉、硬膜下麻醉或全麻。,缝合：缝合过程中要清洁创面（,0.5%,甲硝唑液或,1%,聚维酮碘液等）、仔细止血、不留死腔和充分对合组织结构。,阴部神经麻醉：坐骨结节与肛门连线中点刺到坐骨棘下方,传统方法：直肠内打结,用细圆针,3-0,可吸收线间断缝合直肠粘膜,3-5,针,肛门外括约肌,肛门内括约肌,直肠粘膜,直肠粘膜缝合,22,连续或间断缝合,不要穿过直肠黏膜,自伤口顶端开始缝合，防止粪漏，针距,0.5cm,使用,3-0,薇乔线，与普迪思（,PDS,）相比，较少出现刺激及不适感,也可用,4-0,聚糖乳酸,910,线,仍可选用间断缝合直肠黏膜,把线结打在肠腔内,避免八字缝合，因可引起局部缺血,直肠粘膜缝合（推荐）,用,2-0,薇乔线或,3-0,可吸收线普迪思（,PDS,）,单独间断缝合缝合,3-4,针,肛门内括约肌缝合,3-0 PDS,线或,2-0,薇乔线缝,3-4,针,直肠粘膜,肛门外括约肌,肛门内括约肌,肛门内括约肌端端褥式缝合,25,端,-,端缝合：将撕裂的两断端点对点缝合,全层重叠缝合：将撕裂的两断端部分重叠再缝合,IIIa,度,-,可端端缝合,IIIb,度,-,可端端缝合或全层重叠缝合,全层裂伤：重叠缝合,以,2-0,薇乔线或,3-0,普迪思（,PDS,）可吸收线,既往,7,号丝线,8,字缝合应避免，可致局部缺血,肛门外括约肌缝合方法（,2,种）,端,-,端缝合,重叠缝合,入针处距,A,端,0.5cm,，距,B,端,1-1.5cm,肛门外括约肌,肛门内括约肌,0.5cm,（,A,端）,1-1.5cm,（,B,端）,重叠缝合,29,于,A,端间断缝合,2-3,针固定,B,端游离的肌肉,肛门内括约肌,肛门外括约肌,B,端,重叠缝合,30,会阴的缝合,1,、留置导尿,12-24,小时。,2,、应用广谱抗生素降低产后感染和伤口裂开风险。,3,、使用通便药减少伤口裂开风险，术后口服乳果糖,15mL bid.,至术后,7-10d,。临床也采用术后,3,天无渣半流质饮食，予口服硫酸洛哌丁胺胶囊（易蒙停）抑制肠蠕动及排便，待会阴切口愈合后再予石蜡油,30ml,软化并促进排便。,4,、术后保持局部清洁消毒。,5,、术后,6-12,周行理疗及盆底肌肉锻炼，有利于恢复盆底功能。,6,、术后临床随诊,2-3,月，主诉有大便失禁或疼痛，请妇科医师或外科医师会诊。,术后处理,感染,裂开,血肿,直肠阴道瘘,直肠皮下瘘,会阴脓肿,肛门失禁,性交困难,并发症,务实、守信、崇学、向善,