呼吸系统感染病原学培养诊断价值及报告模式探讨

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呼吸系统感染病原学培养诊断价值及报告模式探讨,呼吸系统感染病原学培养诊断价值及报告模式探讨,痰培养的临床价值,痰培养,是下呼吸道感染病原学诊断的,常用方法。其临床价值：,诊断下呼吸道细菌感染,指导抗菌药物种类的选择,监测感染治疗效果,痰培养的临床价值痰培养是下呼吸道感染病原学诊断的常用方法。其,痰培养的现状,易受上呼吸道正常菌群污染，合格率低。,标本不能及时接种，离体时间较长,引起下呼吸道感染的病原菌种类繁多，而能培养出的细菌种类较少,生长的细菌种类不同，临床意义不同,同一种细菌，生长数量有不同，临床意义不同,痰培养的现状易受上呼吸道正常菌群污染，合格率低。,痰培养的问题和困惑：一、标本送检指征与痰标本合格率,标本送检指征,（,有下列指征之一，应进行痰培养）,咳嗽、咳痰,咯血包括泡沫血痰、鲜血和痰中带血等,呼吸困难、呼吸急促或哮喘，常伴有胸痛,发热伴白细胞增高尤其是中性粒细胞或,CRP,明显增高,胸部影像学检查提示有感染可能,非下呼吸道,细菌感染特征性,指征,让临床医师难以理解，所以送检了较多的不合格的标本,痰培养的问题和困惑：一、标本送检指征与痰标本合格率标本送检,送检指征修改,脓性痰？,指征修改：有肺部渗出性病变的影像学改变，合并有咳嗽、咳痰，咳大量脓性痰（非脓性痰不进行培养）,Reinhard Marre.Community-Acquired Pneumonia 15.2007,送检指征修改脓性痰？指征修改：有肺部渗出性病变的影像学改,痰培养的问题和困惑：二、标本采集方法与在规定时间送检,标本采集方法,晨痰是最佳标本,使用漱口、清水刷牙（不是用牙膏）,用力深咳，咳出胸部痰液，直接将痰吐入无菌容器，不要在口腔中停留,问题：,早晨几点采集痰标本？,标本采集后能否及时送检？,痰培养的问题和困惑：二、标本采集方法与在规定时间送检标本采,John G.Bartlett.Diagnostic Tests for Agents of Community-Acquired Pneumonia d CID 2011:52(Suppl 4)d S297,标本不能及时接种使肺炎链球菌的分离率显著下降,John G.Bartlett.Diagnostic T,尽快处理所有标本,2h,接种,2h,内接种,尽快处理所有标本2h接种2h内接种,晨痰与随机痰培养结果比较,应该强调：及时送检,晨痰在两小时之内不能送检应交待病人送随机痰,晨痰与随机痰培养结果比较应该强调：及时送检,痰培养的问题和困惑：三、标本污染与洗痰,污染难以避免，减少污染的方法,漂洗,滤过冲洗,问题：,费时,生物安全（潜在分枝杆菌感染）,痰培养的问题和困惑：三、标本污染与洗痰污染难以避免，减少污,现在以细胞学筛选代替洗痰,分类,细胞数,/,低倍镜,标本判别,白细胞,鳞状上皮细胞,A,25,10,合格,可用于细菌培养,B,25,1025,尚合格,可用于细菌培养,C,10,25,不合格,建议重送标本,简单的标准：,10,个鳞状上皮细胞为不合格,抗酸染色标本、军团菌培养标本、诱导痰标本及来自囊性纤维化患者标本不需要做细胞筛选,现在以细胞学筛选代替洗痰分类细胞数/低倍镜标本判别白细胞鳞状,痰培养的问题和困惑：三、细胞学筛选与及时接种,细胞学筛选方法：费时、费力，标本量多时,2h,内不能完成筛选，可能延误接种时间,探讨用肉眼筛选代替细胞学筛选？,痰培养的问题和困惑：三、细胞学筛选与及时接种细胞学筛选方法,根据痰标本的颜色进行初筛,Eur Respir J 2009;34:361364,根据痰标本的颜色进行初筛Eur Respir J 2009;,肉眼筛选可实现有效初筛,根据痰标本的颜色进行初筛,痰标本颜色与白细胞关系,R A Stockley et al.Assessment of airway neutrophils by sputum colour:correlation with airways inflammation.J.Thorax 2001;56:366372,肉眼筛选可实现有效初筛根据痰标本的颜色进行初筛痰标本颜色与白,标本性状标本合格率比较,肉眼性状,送检数,合格率,白色泡沫,41,0%,粘液性,206,35%,黏液脓性,92,44.6%,脓性,118,89.8%,合计,457,标本性状标本合格率比较 肉眼性状送检数合格率白色泡沫410%,痰涂片,痰涂片对结果判读非常重要，不可省略,建议涂片和培养同时进行,痰涂片痰涂片对结果判读非常重要，不可省略,涂片镜检的意义,确定标本是否合格,初步判定是否有致病菌存在,发现不易培养的可疑致病菌,涂片镜检的意义 确定标本是否合格,涂片镜检结果解读,SECs,：,10,个,/LPF,LPF,HPF,提示标本包含上呼吸道分泌物和唾液，不合格,涂片镜检结果解读 SECs：10个/LPFLPFHPF,涂片镜检结果解读,SECs,：,25,个,/LPF,LPF,HPF,提示标本为合格的深部痰,涂片镜检结果解读 SECs：10个/LPF，WBCs:,涂片镜检结果解读,SECs,：,25,个,/LPF,LPF,HPF,要考虑到,WBCs,与,SECs,的比例，如果,WBCs,远远多于,SECs(,或,WBCs:SECs,大于,10:1),，即使,SECs10,个也应为合格,涂片镜检结果解读 SECs：,涂片镜检结果解读,对于免疫抑制患者或粒细胞缺乏患者即使未见白细胞，但,无鳞状上皮细胞,HPF,仍提示可疑感染,涂片镜检结果解读 对于免疫抑制患者或粒细胞缺乏患者即使未见白,涂片镜检结果解读,大量多行核白细胞，大量革兰阴性小杆菌、球杆菌，革兰阳性链球菌及不同形态的细菌,HPF,报告需提示吸入性肺炎,涂片镜检结果解读 大量多行核白细胞，大量革兰阴性小杆菌、球杆,涂片镜检结果解读,提示感染,吞噬现象,伴行现象,涂片镜检结果解读 提示感染吞噬现象伴行现象,痰培养的问题和困惑：,四、读板：区别定植菌与感染菌，发现有意义细菌,不同种类的细菌如何报告？,同种不同数量的细菌如何报告？,痰培养的问题和困惑：四、读板：区别定植菌与感染菌，发现有意,根据痰涂片、生长量、细菌种类综合判断,痰涂片,合格标本培养的细菌才有意义,生长量,大量生长、优势生长、少量生长,细菌种类,关注正常定植菌以外的细菌,目的：选择有意义的可疑致病菌进行细菌鉴定和药敏试验,根据痰涂片、生长量、细菌种类综合判断 痰涂片合格标本培养,如何识别有临床意义的病原菌？,痰涂片判断为合格标本,是否有除正常菌群以外的细菌大量生长,大量生长,无大量生长,与涂片一致的细菌,肺链、流感嗜血,与炎症细胞相关的细菌,特殊细菌,化链、新隐,如何识别有临床意义的病原菌？痰涂片判断为合格标本是否有除正常,链球菌属,溶血,链球菌,溶血,链球菌,其他,(C,群或,G,群,),化脓链球菌,B,群溶血链球菌,肺炎链球菌,草绿色链球菌,正常菌群，不予报告,有，且与涂片一致时报告,有即报告,儿童,成人,有临床意义数量,且呈优势菌,尤其是与炎症细胞相关时报告,有即报告,链球菌属溶血链球菌溶血链球菌其他(C群或G群)化脓链球菌,葡萄球菌属,金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,有临床意义数量,且呈优势菌,尤其是与炎症细胞相关时报告,90%,以上生长纯度，可结合临床考虑鉴定报告,正常菌群，不予报告,葡萄球菌属金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌有临床意义数量90,肠球菌属,肠球菌属,正常菌群，不予报告,肠球菌属肠球菌属正常菌群，不予报告,革兰氏阳性杆菌,棒状杆菌,大的革兰阳性芽孢杆菌,其他革兰阳性杆菌,分离自免疫抑制患者,有即报告,马红球菌,正常菌群，不予报告,来自,ICU,患者,快速脲酶阳性的棒状杆菌,有临床意义数量,且呈优势菌,尤其是与炎症细胞相关时报告,奴卡菌属,有临床意义数量,且呈优势菌,尤其是与炎症细胞相关时报告,注意：炭疽和蜡样芽孢杆菌,革兰氏阳性杆菌棒状杆菌大的革兰阳性芽孢杆菌其他革兰阳性杆菌分,苛养革兰氏阴性杆菌,流感嗜血杆菌,博德特菌属,其他菌属,有，与涂片一致，尤其是与炎症细胞相关时即报告,有即报告,一般无须分离报告,苛养革兰氏阴性杆菌流感嗜血杆菌博德特菌属其他菌属有，与涂片一,革兰氏阴性双球菌,卡他莫拉菌,脑膜炎奈瑟菌,其他奈瑟菌,正常菌群，不予报告,有临床意义数量,即使不是优势菌也应报告,革兰氏阴性双球菌卡他莫拉菌脑膜炎奈瑟菌其他奈瑟菌正常菌群，不,革兰氏阴性杆菌,不动杆菌属，特别是鲍曼,洋葱伯克霍尔德菌,单一形态革兰阴性杆菌（特别是肺炎克雷伯菌）,嗜麦芽窄食单胞菌,铜绿假单胞菌,有临床意义数量,且呈优势菌,尤其是与炎症细胞相关时报告,社区病人,住院病人,有临床意义数量,即使不是优势菌也应报告,革兰氏阴性杆菌不动杆菌属，特别是鲍曼洋葱伯克霍尔德菌单一形态,真菌,酵母样真菌,正常菌群，不予报告,丝状真菌（排除污染菌）,新生隐球菌,有即报告,有即报告,除肿瘤患者、肺移植患者或新生儿,真菌酵母样真菌正常菌群，不予报告丝状真菌（排除污染菌）新生隐,例,1,例1,例,1,“有，与涂片一致，且与炎症细胞相关时即报告”,尽管嗜血杆菌可能是定植菌，但通常仍在临床报告中提示分离菌是可疑致病菌。,例1“有，与涂片一致，且与炎症细胞相关时即报告”,例,2,例2,例,2,例2,例,2,有临床意义数量：白细胞内吞噬,即使不是优势菌也应报告,例2有临床意义数量：白细胞内吞噬,例,3,“有临床意义数量”,2,区大量生长,“且呈优势菌”,应鉴定报告,例3“有临床意义数量”,例,4,“对于住院患者，不管是否有其他病原菌，检查有意义数量的鲍曼不动杆菌”,2,区大量生长,怀疑鲍曼不动杆菌,也应报告,例4“对于住院患者，不管是否有其他病原菌，检查有意义数量的鲍,例,5,例5,例,5,大量酵母样真菌,涂片没有,WBCs,少量,SECs,查病人病历发现：病人为干部病房病人，,75,岁，无肿瘤，糖尿病史，未做过移植,不作为致病菌报告临床,例5大量酵母样真菌,报告,检测和报告方式,病原菌,特殊细菌,一旦发现，必须报告,1,、化脓链球菌,2,、,B,群,-,溶血链球菌（儿童）,3,、博德特菌属，特别是支气管博德特菌,4,、奴卡菌,5,、新型隐球菌,6,、淋病奈瑟菌,7,、弗朗西斯吐拉菌,(,高致病菌,),8,、鼠疫耶尔森菌,(,高致病菌,),9,、炭疽芽孢杆菌,(,高致病菌,),10,、霉菌,(,丝状真菌？,),，应排除污染,报告检测和报告方式病原菌特殊细菌1、化脓链球菌,报告,检测和报告方式,病原菌,有意义细菌,有生长，且涂片和炎症细胞相关，可报告,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,有意义细菌,有临床意义的数量生长，即使不是优势菌，也应报告,卡他莫拉菌,脑膜炎奈瑟菌,对住院患者报告：,铜绿假单胞菌,嗜麦芽窄食单胞菌,不动杆菌,伯克霍德菌,报告检测和报告方式病原菌有意义细菌肺炎链球菌有意义细菌卡他莫,报告,检测和报告方式,病原菌,有意义细菌,有临床意义的数量生长，且呈优势菌，特别是与炎症细胞相关时，报告,金黄色葡萄球菌,B,群溶血链球菌（成人）、,C,群或,G,群溶血链球菌,单一形态革兰阴性杆菌（特别是肺炎克雷伯菌）,苛养的革兰阴性杆菌,脲酶阳性的棒状杆菌或来自,ICU,的患者,分离自免疫抑制患者的马红球菌,上呼吸道正常菌群,报告无致病菌生长,草绿色链球菌,非致病性奈瑟菌、革兰阳性杆菌,血浆凝固酶阴性葡萄球菌,酵母样真菌,报告检测和报告方式病原菌有意义细菌金黄色葡萄球菌上呼吸道正常,痰培养阳性结果报告,普通细菌：报告细菌种名,+,药敏试验,（报告的细菌