脑梗塞病人护理查房

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,脑梗塞病人的护理查房,闫文娟,脑梗塞的概述,脑梗塞是由于脑,动脉粥样硬化,，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进 而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种,脑血管病,。,病史介绍,葛庆元，男，,81,岁，因,“,心悸，胸闷伴咳嗽，咳痰半月余,”,于,2010,年,11,月,26,日,10,时入我院干内科。当日,17,：,20,时突发神志不清，呼知不应，呼吸浅慢，经我科医生会诊后于,20,：,40,转入我科，入科时神志昏迷，双侧瞳孔散大，左侧约,5mm,，右侧约,4.5mm,，对光反射消失，立即行口插管接呼吸机辅助呼吸，模式为,SIMV+PSV,氧浓度：,60%,，呼吸频率：,12,次,/,分，,PEEP,：,3,。查体,36.0,，,HR74,次,/,分，,BP147/69,，,R20,次,/,分，血氧饱和度：,100%,，既往有高血压史，冠心病、血小板减少史。,辅助检查：,头颅,CT,提示脑梗塞，心电图提示房颤。,11,月,27,日胸片示：右侧气胸，给予胸腔闭式引流，有大量气泡引出。,12,月,6,日，给予拔除。,12,月,7,日,16,时给予行气管切开术，,12,月,13,日出现发热，,39,，白细胞正常，考虑中枢性高热，,12,月,19,日心率增快达,170,次,/,分，并呕吐胃内容物，量约,200ml,现给予禁食。,近期血常规提示：红细胞：,3.81*10,/L,；白细胞：,13.36*10 /L,；血红蛋白：,126.6g/L,；,血气分析：,CO2,分压：,28.1mmhg;O2,分压,127mmhg;,碳酸氢根离子浓度：,18.1mmol/L,BE-8mmol/L,，,12,月,22,日更换气管套管。,12,9,病史介绍,脑梗塞的分类及病因,(,一,),非栓塞性脑梗塞的病因有：,1,动脉硬化,症在动脉血管壁内，出现动脉粥样硬化斑块的基础上形成血栓。,2,动脉炎脑动脉炎症性改变多可使血管壁发生改变，管腔狭窄而形成血栓。,3,高血压,可引起动脉壁的透明变性，动脉内膜破裂，使血小板易于附着和集聚而形成血栓。,4,血液病,红细胞增多症等易发生血栓。,5,机械压迫脑血管的外面受附近肿瘤等因素的压迫，可以出现血管闭塞的改变。,(,二,),栓塞性的脑梗塞的病因常是血流带进颅内的固体、液体、或气体栓子将某一支脑血管堵塞。主要为心源性与非心源性两类：,1,心源性一般发生在心脏病的基础上。病变的内膜上由于炎症结成赘生物，脱落后随血循入颅发生脑栓塞。诸如,风心病,、,心肌梗塞,、先天性心脏病、心脏肿瘤、,心脏,手术等都易造成栓子脱落。尤其这些心脏病，出现房颤时更易将栓子脱落，均可造成脑栓塞。,2,非心源性气栓塞、长骨骨折时的脂肪栓塞、肺静脉栓塞、脑静脉栓塞都是非心源性脑栓塞的原因。有的查不到栓子的来源称为来源不明的脑梗塞。,临床表现,梗塞的部位和梗塞面积有所不同，最容易出现的临床表现如下：,(1),起病突然，常于安静休息或睡眠时发病。起病在数小时或,1,2,天内达到高峰。,(2),头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂，可以是单个肢体或一侧肢体，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出现吞咽困难，说话不清，恶心、呕吐等多种情况，严重者很快昏迷不醒。每个病人可具有以上临床表现中的几种,对急性大面积梗塞灶应及时应用脱水剂，消除脑水肿；对一般梗塞灶则宜应用抗血小板聚集药、钙拮抗剂、,血管扩张剂以防止再形成新的梗塞以及加强侧支循环，以利于病灶的修复。,治疗原则,护理诊断,1,、低效性呼吸形态,2,、有窒息的危险,3,、营养失调,4,、便秘,5,、皮肤完整性受损,6,、躯体移动障碍,7,、潜在并发症（,VAP,导管相关性血流感染等）,一,、低效性呼吸形态与肺通气,/,肺换气功能障碍有关,预期目标；恢复正常的呼吸形态,。,1,，评估患者呼吸形态紊乱的程度。,2,，观察生命体征，神志，缺氧的状态。,3,，遵医嘱使用呼吸机动态监测血气分析，根据病情调节呼吸机参数。,4,，吸痰前后给予纯氧吸入。,二、窒息的危险与清理呼吸道低效有关，分泌物增加有关,预期目标；呼吸平稳，呼吸道通畅无明显的痰鸣音,1,.,营造良好的治疗环境，温度保持在,1822度，湿度在50%60%,，,保持病室空气新鲜，定时通风,；,2,.,给予患者,抬高床头30，,有利于改善呼吸,；,3 .,评估痰液黏稠度、量、及性质，定时给予翻身、拍背、吸痰；,4.,按时湿化气道，稀释痰液，注意严格无菌操作；,5.,必要时使用振动排痰机；,6.,遵医嘱合理使用解痉平喘药物,。,三、营养失调；与机体需要，疾病消耗有关,预期目标：病人保持良好的营养状态,1.,静脉补充营养，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸等,2.,提供肠内营养。,3.,提供多种维生素、果汁。,4.,监测生化指标中白球蛋白比例，水电解质平衡、血脂、血糖等情况。,四、便秘：与长期卧床、年老体弱肠蠕动减慢有关,预期目标：病人至少,2-3,天排出大便一次,1,、观察肠蠕动、排气、腹胀及上次排便的时间,2,、给予高维生素、高膳食纤维素的流质饮食,3,、给予腹部顺时针按摩，促进肠蠕动,4,、,遵医嘱应用促进肠蠕动的药物及开塞露灌肠,五、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破损无压疮发生,1,、,翻身床、气垫床应,用,2,、保持床单位清洁、干燥、无皱褶，避免局部刺激,3,、给予骨隆突处皮肤按摩，中药涂擦。,4,、加强肠内外营养，增加机体抵抗力。,5,、加强生活护理。,六、躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标：病人躯体活动能力增强,1,、做好患者的生活护理，基础护理。,2,、协助患者完成洗漱，进食，排便等。,3,、保持肢体的功能体位，每天两次中药涂擦；,q2h,协助翻身，防止局部受压过久。,七、潜在的并发症（,VAP,，导管相关性血流感染，尿管相关性泌尿感染）与机械通气，放置尿管，深静脉置管过久机体抵抗力下降有关,预期目标：无相关并发症发生,1,、严格执行无菌操作，呼吸机的管理。,2,、保持各管道通畅在位、各种敷帖干燥、无污染、及时更换,3,、做好手卫生、标准预防等，防止交叉感染。,4,、遵医嘱合理使用抗生素。,5,、做好消毒隔离，空气消毒。,谢谢,