耐碳青霉稀肺炎克雷伯菌的感控优质课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,耐碳青霉稀肺炎克雷伯菌的感控,OUTLINE,CRE,感染的上升趋势,CRE,感染的临床危害性,CRE,感染的危险因素,CRE,感染的感控措施,2,3,碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌,CRE,=,c,arbapenam-,r,esistant,e,nterobacteriacae,CPE,=,c,arbapenamase-,p,roducing,e,nterobacteriacae,主题词,4,革兰阴性菌占临床分离的近,3/4,-“,阴盛阳衰”,革兰阴性菌,73,（,61709/84572,）,革兰阳性菌,27,（,22863/84572,）,胡付品,中国感染与化疗杂志,2014;14(5):365,CHINET,2013,临床分离菌中革兰阴性杆菌所占比例（,%,）,前,6,位革兰阴性菌中，肠杆菌科细菌与糖非发酵菌各,3,个,细 菌,2012,2013,主要耐药问题,大肠埃希菌,27,27,CRE,碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌,克雷伯菌属,18,20,不动杆菌属,17,16,XDR,鲍曼不动杆菌,铜绿假单胞菌,14,13,XDR,铜绿假单胞菌,肠杆菌属,6,6,CRE,嗜麦芽窄食单胞菌,4,4,XDR,嗜麦芽窄食单胞菌,合计（,%,）,86,86,肠杆菌科,/,非发酵糖,(%),51/35,53/33,CHINET Data,耐药革兰阴性菌对临床造成严重威胁,CRE,被,列为“紧急威胁”,MDRAB,、,MDRPA,“严重威胁”,6,7,中国碳青霉烯类耐药克雷伯菌属呈上升趋势,CHINET Data,8,在欧洲个别国家碳青霉烯类非敏感肺炎克雷伯菌发生率高达,60%,The EARS-Net database(2010),http:/ecdc.euro,pa.eu/en/activities/surveillance/EARS-Net/database/Pages/database.aspx,碳青霉烯类耐药肺克在欧洲的发生率,2010,vs,2013,Carbapenemase-producing Enterobacteriaceae in Europe,Canton R,Akova M,et al.Clin Microbiol Infect 2012,;18:413,Carbapenem R-,E.coli,&,K.pneumoniae,Hacettepe University,2009-13,Year,No.patients screened,No.patients,colonized n(%),No.patients,infected,n(%),2009(2nd half),484,73(15),6(1.2),2010,837,62(7.4),4(0.5),2011,984,42(4.3),9(1),2012,1120,172(15.4),17(1.5),2013,754,112(,14,.,9,),53(7.0),Total,3979,461(11.6),89(2.4),Akova M,Unpublished data,OUTLINE,CRE,感染的上升趋势,CRE,感染的临床危害性,CRE,感染的危险因素,CRE,感染的感控措施,12,CRE,在美国发生率：,肺炎克雷伯菌,11%,大肠埃希菌,2%,2013,美国,CDC,报告中，为什么,CRE,被列为,紧急危险,？,住院,患者中,CRE,感染增加，治疗困难，,甚至,无药可用,住院患者,CRE,血流感染，死亡率近,50%,老年患者出现,CRE,肺部感染的预后差,某一老年病区的历史对照,鲍曼不动杆菌肺部感染发生率较高，死亡率不高,近年来出现,CRE,感染，死亡率高,14,CRE,感染病情发展迅速、措手不及,M,，,65Y,垂体瘤术后,2,月，激素替代治疗中,返院复查住院期间出现呕吐，不排除误吸（肺,CT,无大片渗出），,4h,后出现高热,抽血培养、使用美罗培南,1g q8h,血培养为碳青霉烯类耐药肺克：米诺环素、阿米卡星敏感，其余均耐药,发热后第,6,天，出现心衰、低血压，死亡,15,例 重度烧伤感染的病原菌及抗菌治疗,抗菌治疗及预后：,例,1,、鲍曼,+,屎肠：替加环素,0.1 q12h+,左氧氟沙星,+,利奈唑胺，病情稳定,例,2,、鲍曼,+,铜绿：替加环素,+,左氧氟沙星改为美罗培南,1.0 q8h+,环丙沙星，体温下降，停用环丙沙星后次日体温上升、皮肤渗出多,原因,铜绿假单胞菌对碳青霉烯类敏感性差,高排状态：入量,7000ml,，出量,5000ml,改方案：头孢哌酮舒巴坦,+,左氧氟沙星,+,阿米卡星,例,3,、鲍曼,+,肺克（,BSI,）：死亡,16,KPC-Kp,感染的意大利研究,5,个试验中心,罗马、博洛尼亚、热那亚、都灵和乌迪内,截止到,2013,年,12,月，对,661,例患者进行了分析,院内死亡率为,44%,14,天死亡率为,34%,BSI,为,39%,，其他感染为,24%,Tumbarello M.ECCMID 10-13 May 2014,Barcelona,KPC-Kp,菌株的特征,82%,为,bla,KPC-3,对以下药物的敏感性,多粘菌素，,80%,替加环素，,76%,庆大霉素，,82%,11%,的菌株只对一种药物敏感,65%,的菌株的美罗培南,MIC,16 mg/L,院内死亡率,单药治疗为,51%,vs,联合用药治疗为,32%,Tumbarello M.ECCMID 10-13 May 2014,Barcelona,19,CRE,的抗菌治疗,体外敏感性最高的抗菌,药,替加环素,多粘菌素,多需要联合用药,两药联合,三药联合,20,XDR,、,PDR,肠杆菌科细菌的抗菌治疗,多黏菌素（国内无供应）,替加环素（常需合用）,磷霉素的联合治疗（多粘、替加、碳青霉烯、氨基糖苷）,（头孢他啶、头孢吡肟）克拉维酸（对,KPC,有一定的抑制作用）？,氨曲南阿米卡星？（产金属酶包括,NDM-1,部分菌株仍对此,2,药敏感）,研发中的新抗菌药,结论：治疗,CRE,尚无理想的抗菌药物,21,内酰胺酶抑制剂,Avibactam(NXL104),对,A,类及,C,类,内酰胺酶具广谱抑制作用包括,KPC,碳青酶,烯酶,NXL-104,与头孢他啶的合剂对多重耐药肠杆菌科细菌包括产,ESBL,及丝氨酸,碳青霉,烯酶,KPC,有效,NXL-104,与头孢他啶的合剂,已完成,III,期,临床试验,NXL-104,与,ceftaroline,的合剂正在进行治疗复杂性尿路感染及复杂性腹腔感染的,II,期临床试验,22,101,例患者,联合治疗,vs 102,例,美罗培南,治疗时间中位数,6.0,天,vs 6.5,天,临床有效率,91.2%vs 93.4%,不良反应发生率,64.4%vs 57.8%,头孢他啶,/Avibactam,联合甲硝唑对比美罗培南治疗腹腔感染的,II,期试验,Lucasti C,et al.J,Antimicrob Chemother 2013,;68:1183,.,23,各治疗方案对产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌感染的失败率,A,2,种抗菌药联合，包括碳青霉烯类,B,2,种抗菌药联合，不包括碳青霉烯类,C,单用氨基糖苷类,D,单用碳青霉烯类,E,单用替加环素,F,单用黏菌素,G,无有效治疗药物,Clin Microbiol Rev 2012;,25:,6827,单用粘菌素,单用替加环素,产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌,(CP-Kp),血流感染的治疗,205,例,CP-Kp,菌血症患者,163,（,80%,）,KPC,或,KPC+VIM,42,（,20%,）,VIM,病原治疗,103,例接受,2,种药物联合治疗,72,例接受单药治疗,12,例未接受活性药物治疗,18,例在菌血症发作后,48,小时内死亡,28,天全因死亡率，,40%,Daikos GL,et al.Antimicrob Agents Chemother 2014,;58:2322,CP-Kp,菌血症患者的转归,Daikos GL,et al.Antimicrob Agents Chemother 2014;58:2322,死亡率,*,*,*p=.018,Kaplan-Meier,生存率分析,Daikos GL,et al.Antimicrob Agents Chemother 2014;58:2322,联合用药,单药治疗,累积生存概率,BSI,发作的持续时间（天）,OUTLINE,CRE,感染的上升趋势,CRE,感染的临床危害性,CRE,感染的危险因素,CRE,感染的感控措施,27,CRE,感染的危险因素,病人病情危重、入住,ICU,患者,老年人,以往抗菌药的使用,血液肿瘤等免疫缺陷、实质脏器或造血干细胞移植,外科手术,导管、引流管留置等,28,XDR,感染抗菌治疗专家,共识,.2014,KPC-Kp,的独立预测因子,KPC-Kp,培养阳性,近期住进,ICU,治疗,留置导尿管,CVC,和,/,或手术引流,近期住院次数,2,次,血液癌症,近期接受过氟喹诺酮类和,/,或碳青霉烯治疗,KPC-Kp,感染,Charlson,指数,3,CVC,近期接受过手术,中性粒细胞减少症,近期住院次数,2,次,近期接受过氟喹诺酮类和,/,或碳青霉烯治疗,Tumbarello M,et al.Antimicrob Agents Chemother,2014,CRE,在院内的传播,CRE,感染的危险因素,当地医院短期住院,2.,长期因急性疾病入院,当地医院短期住院,CRE,如何产生耐药性,1.,许多细菌，其中,1,至,2,株为,CRE,2.,抗生素杀死益生菌,3.CRE,繁殖,4.CRE,通过直接接触、质粒传递等方式把耐药性传递给异种菌株,OUTLINE,CRE,感染的上升趋势,CRE,感染的临床危害性,CRE,感染的危险因素,CRE,感染的感控措施,31,32,控制,CRE,，美国,CDC,所做的工作,通过国家医疗保健安全网,(NHSN),和,EIP,两个系统跟踪和识别,CRE,感染及其危险因素。,预防,CRE,爆发，如培训专业知识、制定预防指南、工具、实验室支持及国家政策措施。,完善实验室检测方法、预防措施来确认和控制,CRE,。,改善医疗设施水平，提高抗生素处方实践。,33,各州、社区能做什么？,34,Healthcare CEOs,Medical Officers,and Other Healthcare Facility Leaders Can,35,控制,CRE,，医务人员能做什么,知道您院内有无感染,CRE,患者，并时刻意识到感染,CRE,的危险因素。询问患者是否在其他地方接受治疗，包括其他国家。,遵循感染控制建议治疗每例患者，对,CRE,感染患者使用接触预防措施。尽可能清洁,CRE,患者的房间、设备和用具。,恰当应用抗生素，必要时参考培养结果调整用药。,尽早撤除临时医疗器械。,36,Patient can,感控成功案例：,以色列采取全国性实施干预措施，控制,CRE,的传播,Schwaber MJ,Clin Infect Dis 2014;58:697,37,背景,2006,年，以色列全国范围内出现,CRE,的传播流行,主要是由,KPC-Kp ST-258,引起的单克隆传播,2007,年,2,月感染控制方面的专家提请卫生部注意,CRE,已在急症医疗机构造成流行,血流感染肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药率已达,22%,各家医疗机构均各自采取相关措施控制该菌株传播，但收效甚微,38,控制,CRE,的感控措施,通过实施下列全国性,CRE,感染控制干预措施，成功控制了高传播病原菌的播散：,隔离,患者,急症专职护理,主动监控机制,统一,检测,和报告,对医疗体系遵守感控指南的监管,39,急症医疗机构的感控措施,2007,年,3,月，以色列卫生部发布医院,CRE,控制指南，核心要素是：,所有,CRE,菌株感染或定植的患者，需单独隔离，或整