医学研究生课件-血管外科诊治的有关进展

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,2015,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,血管外科治疗的有关进展,血管外科治疗的有关进展,何为进展,?,新设备,新材料,新技术,新理论,新认识,何为进展?,血管外科是一门新兴的学科,: “,科间学科”,血管外科是外科学的三级学科,国外自,20,世纪,50,年代始发展为独立学科,我国血管外科起步于,20,世纪,70,年代,血管外科是一门新兴的学科: “ 科间学科”,一 ，腹主动脉瘤的治疗,一 ，腹主动脉瘤的治疗,（一）经典手术：动脉瘤切除+人工血管移植术,（一）经典手术：动脉瘤切除+人工血管移植术,医学研究生课件-血管外科诊治的有关进展,医学研究生课件-血管外科诊治的有关进展,（二）腔内血管介入治疗,腔内血管介入治疗技术定义,:,狭窄血管的扩张和扩张血管的腔内修复,血管支架和滤网放置,异常血管的栓塞,闭塞血管的再通,.,腔内血管介入治疗特点,:,依托于高新技术和材料科学进展,;,更新了血管外科疾病的治疗模式,;,治疗技术的微创化,;,展示了诱人的疗效和更广阔的发展前景,;,目前治疗费用比较高,.,（二）腔内血管介入治疗腔内血管介入治疗技术定义:,支架型人工血管,支架型血管,(stent-graft,SG),是将金属支架与人工血管相结合的腔内治疗产品,.,主要用于动脉瘤和主动脉夹层的治疗,治疗的微创化是其最主要的优点,但目前价格仍相对昂贵,.,作用,:,隔绝血流的压力,保证血管的通畅性,支架型人工血管,医学研究生课件-血管外科诊治的有关进展,1.,历史与现状,1969,年,Dotter,医生描述了经腔放置血管内移植物的概念,1986,年美国,Balko,医生发表了他的研究生毕业论文,:,支架型血管放置猪的动脉瘤模型内,4,例实验样本观察结果,1990,年阿根廷,Parodi,医生应用自制支架型血管对腹主动脉瘤患者实施了腔内治疗,1994,年,Dake,医生首先成功将直筒支架型血管应用于降主动脉瘤,以后陆续报道,目前,:,直筒支架型血管,分叉支架型血管,多侧孔和多分枝支架型血管,腔内重建分支技术,1.历史与现状,2.,支架型人工血管的结构,金属支架,+,人工血管材料,+,输送系统,(1).,金属支架,:,不锈钢,:,强度好,X,射线不透过性优,不能,MR,检查,多用于球囊扩张式支架,镍钛记忆合金,:,柔韧性好,不易发生不可逆变形,可用,MR,检查,多用于自膨式支架,2.支架型人工血管的结构,(2).,人工血管材料,PTFE:,有一定的可塑性,弹性回缩程度小,聚乙稀对苯二酸,(PET):,较坚硬,抗压力强,(3).,输送系统,支架型人工血管压缩在释放器头端的内外管中,达到位置后,固定内管,后撤外管,使支架型人工血管自动弹出,医学研究生课件-血管外科诊治的有关进展,3.种类,AneuRx支架型人工血管:欧美地区使用较广泛;,TALENT支架型人工血管:国内使用较多;,Zenith支架型人工血管:最大限度个体化设计,分支血管处开窗;,Fluency 支架型人工血管:612mm双覆膜支架,主要适用于中小血管,3.种类,医学研究生课件-血管外科诊治的有关进展,医学研究生课件-血管外科诊治的有关进展,4.并发症,（1）内漏:在支架型人工血管腔外且在动脉瘤及邻近侧支动脉腔内出现持续性血流的现象称为内漏. 15型,（2）移位:可致支架型人工血管扭曲,模块间脱节,内漏甚至瘤体扩张破裂.,（3）结构断裂:是支架型人工血管机械特性改变,（4）移植物综合征:手术后发热,背痛,白细胞升高,5.展望 更细,更软,带侧支,带涂层,4.并发症,介入治疗技术方法,腔内血管介入治疗腹主动脉瘤特点：,创伤小，恢复快，适应年老体弱病人,对瘤体解剖型态有一定要求,需准备特定器械材料(带膜支架),目前费用相对较高,介入治疗技术方法,1.常规方法：主体支架+裤腿支架,1.常规方法：主体支架+裤腿支架,医学研究生课件-血管外科诊治的有关进展,2. 烟囱技术：,在带膜支架需覆盖主动脉重要分支时，在主体支架旁边再置入小的支架到分支动脉，拟是大支架旁的“烟囱”。通过烟囱技术保持重要动脉分支通畅 。,技术简单,因为支架与动脉壁之间存在缝隙内漏发生率高（11%左右）,单烟囱技术，多烟囱技术。,2. 烟囱技术：,医学研究生课件-血管外科诊治的有关进展,3.开窗技术：,在带膜支架需覆盖主动脉重要分支时，在主体支架上开窗紧贴动脉壁对着分支动脉开口，通过开窗技术保持重要动脉分支血流通畅 。,符合解剖要求,因紧贴动脉壁内漏发生率低,支架释放时要求准确对位对线,3.开窗技术：,医学研究生课件-血管外科诊治的有关进展,4.多分支技术：,在动脉瘤腔上有多个重要分支存在时，通过多分支技术保持其血流通畅。,技术复杂，要求高,支架植入前需要先缝合分支重塑支架,使用较少,4.多分支技术：,5.一体化支架技术：,当动脉瘤体位于主动脉下端靠近髂动脉时，分体支架植入不稳定，不能完全隔绝动脉瘤，一体化支架技术能消除以上缺点获得满意效果。,可有不同规格选择,但常常需要厂商定制,5.一体化支架技术：,二，下肢动脉硬化闭塞症治疗,下肢动脉硬化闭塞症的特点：,老令化上升，发病率增加（2.5%左右）,病人年老、体衰、多病，手术耐受性差,病程长 间歇性跛行-静息疼-溃疡-坏疽,治疗目标是减轻症状，提高生活质量,提倡综合治疗 生活习惯改善，运动锻炼，药物治疗，,血运重建,二，下肢动脉硬化闭塞症治疗,医学研究生课件-血管外科诊治的有关进展,医学研究生课件-血管外科诊治的有关进展,医学研究生课件-血管外科诊治的有关进展,(一)药物治疗,1. 阿司匹林(ASA): 环氧化酶抑制剂(COX-1),氯吡格雷合用预防介入治疗后再狭窄,糖尿病,“三高”症病人的一二级预防,他丁类药物合用软化斑块,ASA抵抗: 可加大ASA剂量,更换ASA,(一)药物治疗,2.西洛他唑(Cilostazol,CS),作用: 抑制血小板,扩张血管,ACCP指南推荐治疗周围血管阻塞药物,出现ASA抵抗时选择,3.氯吡格雷,作用: 不可逆性抑制血小板聚集,防治: 心脑和周围动脉,于ASA合用预防介,入治疗后再狭窄,4.前列腺素E1,CAMP活化剂,抑制血小板，改善微循环,2.西洛他唑(Cilostazol,CS),抗血小板药物的认识,(1)提倡抗血小板药物的联合应用:,提高疗效,减少副作用,(2)注意抗血小板药物的抵抗:,1978年Meht等发现服用单剂量ASA,30% 患者血小板聚集功能仅有轻度抑制.,1993年Helgasom等报道22/107(21.5%),发生率5.5%-55.7%巨大差异,说明认识未统一,成为抗血小板治疗中新的研究课题,抗血小板药物的认识,ASA-R,可能机制,:,ASA,抑制,COX-1,而,COX-2,可增强,1020,倍,COX-2,被血小板所利用,强化花生四烯酸代谢和产生,TAX2,的过程,.,ASA-R,的实验检测,:,血小板聚集试验,ASA-R,的处理,:,加大,ASA,剂量,并用其他抗血小板药物,直接改用其他抗血栓制剂,.,医学研究生课件-血管外科诊治的有关进展,（二）经典手术：,动脉旁路大隐静脉移植手术,动脉旁路人工血管移植手术,股深动脉成型手术,动脉内膜剥脱成型手术,（二）经典手术：,医学研究生课件-血管外科诊治的有关进展,（三）腔内血管介入治疗：,1.经皮腔内血管成形+支架植入术（,Percutaneous transluminal angioplasty, PTA）,（三）腔内血管介入治疗：,2.药物球囊、药物支架：,目的压制内膜增生，防止再狭窄,临床使用发现对股腘动脉有效，膝下动脉无效,需进一步药物选择研究,3.新一代裸支架：,闭环编织结构,特点：柔顺性好，支撑力增强，改善抗成角折断,支架可植入腘动脉，比其他支架要好,2.药物球囊、药物支架：,4,.覆膜支架：,有报道认为球囊扩张后植入覆膜支架可提高通畅率时间,作用是覆膜支架的屏障作用，抑制内膜增生,一年通畅率73%左右,5,.可降解支架：,主要成分聚左旋乳酸，支架降解无异物，提高通畅率,目前尚未正式应用临床,需进一步材料、载药等研究,4.覆膜支架：,6,.Guiding导管吸栓术：,是一套导管吸栓系统装置,主要应用于新鲜血栓抽吸,目前临床应用较少,7.导管溶栓技术：,合并动脉血栓形成的病人,导管溶栓+球囊扩张+支架植入术,提高疗效，减少并发症,6.Guiding导管吸栓术：,存在的问题：,复杂病变难获满意治疗效果,远期疗效不满意，出现再狭窄闭塞,介入治疗后再狭窄闭塞的难处理,存在的问题：,（四）其他新技术装置,1.经皮激光血管成形术(PTLA),利用激光的热效应,机械/声学效应和光化学效应来消融粥样硬化斑块或血栓,达到血管再通的目的.与PTA结合使用,（1）.设备,激光光源:准分子激光,光导纤维:同心性激光导管,偏心性激光导管,监测系统:DSA或超声血管镜,（四）其他新技术装置,（2）.适应症:,髂股腘动脉慢性完全阻塞性病变;,动脉闭塞段长度10CM;,钙化斑块病变;,PTA支架后再狭窄.,（3）.禁忌症:,对入路动脉过细,严重扭曲,严重成角激光导管难以到达病变部位,（2）.适应症:,（4）.并发症:,动脉穿孔; 血肿形成和假性动脉瘤;,栓塞和血栓形成; 血管痉挛,（5）.展望,目前PTLA技术尚不完全成熟,并发症发生率较高,治疗费用高;开通管腔小,手术后再狭窄较高.,理想的设备和技术,智能激光系统研究,（4）.并发症:,2.腔内血管超声消融,超声消融是应用低频率高能量超声波在血管腔内直接消融斑块和血栓,使已狭窄或闭塞的血管再通.,（1）.作用机制:,机械效应:探头快速振动200次/秒,空穴作用:高能超声波产生负声源所形,成,最主要的作用,声流声微流:声流速度阶差产生组织切,应力,助溶作用:激活T-PA溶解血栓等,2.腔内血管超声消融,（2）.设备装置:,国内引进Acolysis超声硬化斑块血栓消溶仪(美国Rayfield公司),换能器:超声频率1645kHz,功率3045W,消溶导管:钛镍合金制成的载波导管,（3）.适应证:,下肢动脉硬化狭窄和闭塞,下肢深静脉血栓形成后狭窄和闭塞,常须PTA联合治疗,（2）.设备装置:,（4）.并发症:,目前报道个别穿孔;血栓形成;导管离断,（5）.展望:,导管种类少,顺应性欠佳,有望进一步改进;,临床应用数量较少(1000例),需进一步观察随访;,膝以下小动脉治疗的前景.,（4）.并发症:,3.机械性血栓/斑块切除术(PMT/PMA),又称为动脉斑块旋磨(旋切)术,（1）.设备装置:,使用切除式导管进行治疗,导管尾端包括电池供能的马达,接头和调位杆,头端旋切刀内置于管型外壳中,最顶端是锥形碎屑收集腔. 种类较多,SilverHawk Plaque Excision System,3.机械性血栓/斑块切除术(PMT/PMA),（2）.适应症:,动脉硬化狭窄和闭塞,PTA支架辅助治疗,（3）.并发症;,穿孔;血栓形成;导管离断,（2）.适应症:,（五）、有关干细胞研究和应用,1、历史回顾：,1997年Asachara等发现血管内皮祖细胞在血管新生中的作用，开创了干细胞治疗缺血性疾病的先河。,日本学者国际上首先采用自体骨髓干细胞移植治疗下肢缺血疾病。,2003年国内首都医科大学第一附属医院血管外科率先开展了干细胞移植治疗下肢缺血疾病。,（五）、有关干细胞研究和应用,2,、机制：,组织缺血缺氧,微循环中血管生长因子分泌增加,刺激干细胞（,CD34+,）分化成血管内皮细胞,演变为新生毛细血管,再逐渐塑形为侧枝血管。,2、机制：,3,、移植的方法：,（,1,）自体骨髓干细胞移植：,直接提取骨髓干细胞进行移植,（,2,）外周血干细胞移植：,粒细胞集落刺激因子,骨髓干细胞释放,分离外周血单核细胞进行移植,3、移植的方法：,4,、移植途径：,肌肉注射：患肢小腿多点注射,动脉导管注射：穿刺患肢动脉，腔内注射,5,、适应证：,远端无良好流出道血管阻塞性疾病（糖尿病足）,年老体弱伴发病多不能耐受手术,4、移植途径：,6,、存在的问题：,（,1,）方法不十分完美，起效时间慢，效果不肯定,（,2,）出现或促进肿瘤生长？分化为其他组织如骨组织？,（,3,）刺激干细胞释放使血粘度升高，诱发心脑血管血栓形成,（,4,）移植的有效剂量，时机的选择,6、存在的问题：,杂交手术,:,血管腔内治疗,+,开放手术,特点,:,减轻创伤,提高疗效,优势互补,杂交手术:,三、下肢静脉功能不全的治疗,三、下肢静脉功能不全的治疗,医学研究生课件-血管外科诊治的有关进展,医学研究生课件-血管外科诊治的有关进展,临床分级,C0：有症状，无可见静脉病变,C1：毛细血管扩张，网状浅表静脉,C2：静脉曲张明显,C3：静脉曲张+踝部水肿,C4：静脉曲张+皮肤色素沉着、湿疹,C5：静脉曲张+已愈合溃疡,C6：静脉曲张+活动性溃疡,临床分级,治疗原则,1.依据临床分级的个体化治疗,2.治疗效果与减少创伤相结合,3.提倡早期加压药物治疗提高疗效,治疗原则,1,、早期加压药物治疗：,弹力袜或弹力绷带加压，抬高患肢避免久站。,静脉活性药物能增加静脉弹性，促进回流。地奥司明（爱脉朗），威利坦等。,适应于：症状轻，妊娠期间，耐受力差者。,2、硬化剂注射压迫疗法：,泡,沫,硬化剂,注射入静脉腔内，破坏内皮细胞，使静脉闭合。,适应于：手术残留曲张静脉，术后复发,3、大隐静脉高位结扎抽剥术：,高位结扎后抽剥至膝下,1、早期加压药物治疗：,医学研究生课件-血管外科诊治的有关进展,医学研究生课件-血管外科诊治的有关进展,医学研究生课件-血管外科诊治的有关进展,4、激光大隐静脉闭合术,透镜下旋切术，射频治疗，电凝治疗：,4、激光大隐静脉闭合术,医学研究生课件-血管外科诊治的有关进展,5、内镜下交通静脉离断术（,SEPS),：,5、内镜下交通静脉离断术（SEPS)：,医学研究生课件-血管外科诊治的有关进展,医学研究生课件-血管外科诊治的有关进展,原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全：,最新指南提倡在一期只行浅静脉手术，,复发病人二期手术时再行深静脉瓣膜成型手术。,理由：浅静脉手术后深静脉瓣膜关闭不全减轻，,深静脉瓣膜成型手术创伤大，恢复慢，,浅静脉手术后大多数病人疗效满意。,原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全：,股静脉瓣膜戴戒术,股静脉瓣膜戴戒术,四、深静脉血栓形成的治疗DVT,DVT特点与认识：,发病率上升，重视高危人群的预防,B,超结合,D,二聚体筛查可早期发现病人,抗凝是基础治疗，应尽快早期全程有效进行,并发肺动脉栓塞可导致病人死亡,下腔静脉滤器植入可防止致死性肺动脉栓塞发生,早期导管溶栓治疗可提高疗效减轻后遗症,四、深静脉血栓形成的治疗DVTDVT特点与认识：,医学研究生课件-血管外科诊治的有关进展,医学研究生课件-血管外科诊治的有关进展,(一)抗凝疗法：,指南推荐的主要治疗方法,尤为强调,作用: 防止新的血栓形成和蔓延,1.低分子肝素(4000-7000D):,1976年发现,1985年用于临床,2004年11届国际血栓会总结:LMWH使抗栓治疗发生了革命性变化,作用机制:ATIII介导下抗Xa作用强,抑制凝血酶作用弱.,特点:作用时间长12H,出血倾向低,皮下注射使用方便,不需常规实验室监测,制剂:依诺肝素(克赛),菲稀肝素(速碧林)等,(一)抗凝疗法：,2.其他类型肝素:,(1) 口服型肝素:是从GH分离降解出来小分子量的组分和片段.肝素钠含片100mg,(2) 类肝素:是一种硫酸化程度低的肝素分子聚合物.与内皮细胞结合参与抗栓作用,(3)磺达肝葵钠:抑制X作用,3.阿加曲班(AB):,直接抑制凝血酶产生抗凝作用,特点:作用快,半衰期短,有量效关系,抑制血小板聚集。,ASO及TAO治疗,预防动脉重建术后再血栓,对HIT的防治作用,2.其他类型肝素:,4.华法令:,单独服用 华法令+阿司匹林,Dale报告联合服用抗凝效果优于单独服用,5.利伐沙班（拜瑞妥）：,直接抑制Xa，静脉血栓防治,单独服用，不需监测INR,医学研究生课件-血管外科诊治的有关进展,（二）溶栓治疗：,1、目的：提高疗效,减轻后遗症。,可获得75%溶解,89%改善,2、方法：首选导管灌注溶栓3-7天,系统性静脉溶栓,3、注意事项：溶栓前植入下腔静脉滤器，防止肺动脉栓塞,溶栓中监测纤维蛋白原，小于2停止溶栓,有出血倾向或高危病人慎用禁用,（二）溶栓治疗：,4、药物,（1）.链激酶(SK):,重组SK 生物基因工程DNA重组技术制成，已极少选用。,（2）.尿激酶(UK):,最常选用，使用剂量5万U-200万U/天,提倡,导管溶栓治疗,60-100万U/天,（3）.组织型纤维蛋白溶解酶原激活剂(t-PA):,1982重组组织型纤维蛋白溶解酶原激活剂(rt-PA),4、药物,医学研究生课件-血管外科诊治的有关进展,医学研究生课件-血管外科诊治的有关进展,5.Guiding导管吸栓术：,是一套导管吸栓系统装置,主要应用于新鲜血栓抽吸。小于,14,天,目前临床应用较少,5.Guiding导管吸栓术：,（三）,DVT,慢性期的治疗,:,患肢肿胀,浅静脉曲张,慢性溃疡,1,.,腔内超声消溶治疗,:,无法完全消溶血栓,与静脉取栓手术结合,2,.,球囊扩张,+,髂,-,股静脉支架成形术,:,中央型,DVT,3,.,手术取栓,+,球囊扩张,+,髂,-,股静脉支架成形术,（三）DVT慢性期的治疗:,医学研究生课件-血管外科诊治的有关进展,医学研究生课件-血管外科诊治的有关进展,（四）下腔静脉滤器的放置,1,、 目 的 :,预防致死性肺栓塞的发生,2,、绝对指证:已发生肺栓塞或DVT有抗凝禁忌;,DVT抗凝治疗中仍出现肺栓塞;,反复发生的肺栓塞.,3,、相对指证:髂-股静脉血栓伴漂浮患者;,肺栓塞肺动脉取栓术后者;,进行溶栓治疗或手术取栓者.,4,、预防性使用:严重肢体创伤;高危关节置换;骨盆手术;,恶性肿瘤晚期;怀孕妇女合并DVT,（四）下腔静脉滤器的放置,5,、并发症,:,诱发新的血栓形成,;,滤器的移位,;,静脉壁穿孔,永久性滤器,:,从股静脉穿刺置入,临时性滤器,:,从颈内静脉穿刺置入,可回收滤器,:,从股静脉穿刺置入,医学研究生课件-血管外科诊治的有关进展,五,.,肺动脉栓塞的治疗,(PE),1.,定义,:,内原性或外原性栓子堵塞肺动脉引,起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,.,肺梗死是肺动脉栓塞后肺出血或坏死,.,2.,发生率,:,国外报道在,DVT,中约,4550%;,国内张福先报道在,DVT,中约,45%.,3.,肺动脉被栓塞,: 50%,明显症状,;,80%,可致死亡,.,4.,死亡率,: PE,中发生率,4%,五. 肺动脉栓塞的治疗(PE),5,.,目前观念,:,肺动脉栓塞是较为常见的疾病,我们既往所认识的肺动脉栓塞多数是致死性肺动脉栓塞,它仅是肺动脉栓塞的一种类型,发病率较低,.,肺动脉栓塞分为无症状型,有症状型,致死型,.,6,.,临床表现,:,呼吸困难,;,胸痛,;,咯血,;+,休克,;,昏厥,.,7,.,诊断,: DVT+,症状 应高度怀疑,D,二聚体,胸片,ECG,肺动脉,CTA,医学研究生课件-血管外科诊治的有关进展,8.,治疗,:,(1),抗凝,:,低分子肝素,一周,华法令,+,阿司匹林,6,个月以上,(2),溶栓,:,尿激酶,; T-PA,(3),介入治疗,:,导管溶栓与吸栓,;,肺动脉血栓消溶,(ATD),(4),手术,:,体外循环下肺动脉切开取栓,9.,预防,:,积极预防治疗,DVT,下腔静脉滤器置入,8.治疗:,谢 谢,医学研究生课件-血管外科诊治的有关进展,