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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/12/11,*,脑出血个案查房,患者，女性年龄54岁，因右侧肢体活动不利2小时于10.2.24.1时由家人送入我院。入院时T36.3度，BP176/105mmhg，R20次/分，模糊状态，双瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,对光反射灵敏，颈软无抵抗，右巴氏征阳性，右侧肢体肌力0级左侧5级，头颅CT提示左侧基底节脑出血近半卵圆区缺血灶左侧脑室受压。,2020/12/11,1,脑出血个案查房患者，女性年龄54岁，因右侧肢体活动不利2小时,急诊病人入院时快速评估,1.遵循G-A-B-C-D,2.G一般状况:病人意识不清,3.A气道评估:无异常,4.B呼吸评估:无异常,5.C循环脑罐注评估:血压高,有颅高压的危险,6.D药物和诊断性评估:入院前未用药,头颅CT提示:脑出血,医疗初步诊断:脑出血,7.管道评估：无,2020/12/11,2,急诊病人入院时快速评估1.遵循G-A-B-C-D,急诊入院时主要关注的问题,意识障碍,避免颅内压升高,2020/12/11,3,急诊入院时主要关注的问题意识障碍2020/12/113,入院时急救护理措施,安置患者绝对卧床休息，头部抬高15-30,避免搬动,避免各种刺激.,3L/min吸氧,心电监护,保持颈部和躯干呈一直线，防止颈部扭曲,避免颈部过度屈曲和伸展,备吸引器于床旁,保持呼吸道通畅。,按医嘱准确使用脱水降压药物，避免颅内压增高的因素。,完善床边心电图,各项血尿标本检查,予以留置导尿,严密监测神志意识生命体征尿量心率心律辅助检查结果,2020/12/11,4,入院时急救护理措施安置患者绝对卧床休息，头部抬高15-30,入院后综合护理评估,一般资料,病史资料评估,症状评估资料,体征评估资料,辅助检查评估资料,即往史评估资料,2020/12/11,5,入院后综合护理评估一般资料2020/12/115,一般资料的评估,1.患者,女性56岁,退休,2.突发右侧肢体活动不利2小时急诊入院,3.家属护送入院,4.医疗诊断:脑出血,高血压病3级极高危,2020/12/11,6,一般资料的评估1.患者,女性56岁,退休2020/12/11,病史评估资料,2小时前无明显诱因下在休息时突发右侧肢体活动不利,言语含糊未发现呕吐,呈模糊状态.,即往高血压病史二十余年.近来未服药，未检测血压。,2020/12/11,7,病史评估资料2小时前无明显诱因下在休息时突发右侧肢体活动不利,症状评估资料,意识不清,无恶心呕吐,无四肢抽搐,无烦躁不安,2020/12/11,8,症状评估资料意识不清,无恶心呕吐,无四肢抽搐,无烦躁不安2,体征评估资料,1.T36.3度,P84次/分,R240次/分,BP176/105mmhg,2.神志模糊,呼之能应,言语含糊，双瞳孔等大等圆约3.0mm,对光反应灵敏.,3.颈软,气管居中,4.右巴氏征阳性，右侧肢体肌力0级。,2020/12/11,9,体征评估资料1.T36.3度,P84次/分,R240次/分,辅助检查资料,头颅CT 示:左侧基底节区脑出血,左侧脑室受压,心电图:无明显异常,2020/12/11,10,辅助检查资料头颅CT 示:左侧基底节区脑出血,左侧脑室受压2,既往史评估资料,既往发现血压高,未予以规范诊疗,未监测血压,2020/12/11,11,既往史评估资料既往发现血压高,未予以规范诊疗,未监测血压20,入院后诊疗,予以特级护理,告病危,心电监护,吸氧,遵医嘱脱水,降颅压,降血压,支持治疗,2020/12/11,12,入院后诊疗予以特级护理,告病危,心电监护,吸氧2020/12,入院后主要关注的问题,1.意识障碍,2.PC:高血压,4.有坠床的危险,5.有发生压疮的危险,6.PC:脑疝,坠积性肺炎,2020/12/11,13,入院后主要关注的问题1.意识障碍2020/12/1113,入院后护理措施(一),安置患者绝对卧床休息，头部抬高15-30,避免搬动,避免各种刺激.,3L/min吸氧,心电监护,防止颈部扭曲,避免颈部过伸,备吸引器于床旁,保持呼吸道通畅.,按医嘱准确使用脱水降压药物。,留置导尿,严密监测神志意识生命体征尿量心率心律辅助检查结果,腹部环形按摩,必要时开塞露使用保持大便通畅,安置气垫床,防止压疮。,加强基础护理,保持口腔会阴部清洁,防止感染.,安置床栏,24小时陪护,交代注意事项防止坠床.,2020/12/11,14,入院后护理措施(一)安置患者绝对卧床休息，头部抬高15-30,目前病情,3.14.07:30:患者处昏睡状态,呼之不应,查体:T39.0,HR74 次/分,R23 次/分,BP187/88mmhg,双瞳孔1.5mm,等大等圆,对光反射迟钝,双肺呼吸音粗,心率77次/分,律齐,四肢肌力无法检测,右巴氏征阳性.病危后18小时入量1630ml,出量900ml,2020/12/11,15,目前病情3.14.07:30:患者处昏睡状态,呼之不应,查体,脑出血相关知识,脑出血：系指非外伤性脑实质内的出血。绝大多数是高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致，称为高血压性脑出血。它起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是急性脑血管病中最严重的一种，为目前中老年人致死性疾病之。,脑溢血发病主要原因是长期高血压、动脉硬化。绝大多数患者发病当时血压明显升高，导致血管破裂，引起脑出血。,中老年人是脑出血发生的主要人群，以4070岁为最主要的发病年龄，。通常所说的脑溢血是指自发性原发性脑出血。患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，表现为失语、偏瘫，重者意识不清，半数以上患者伴有头痛、呕吐,2020/12/11,16,脑出血相关知识脑出血：系指非外伤性脑实质内的出血。绝大多数是,脑出血危险因素,不可控制因素如性别(男性发病率较高、年龄(50岁以上好发)和家族遗传因素,部分可控制因素:如高血压、心瓣膜疾病、心律不齐、糖尿病和高脂血症,可控制因素,如吸烟、肥胖、盐份摄取过多等不健康的行为和生活方式,2020/12/11,17,脑出血危险因素不可控制因素如性别(男性发病率较高、年龄(50,脑出血病理生理,脑出血的发病主要与血管本身、血液成分和血流动力学三大方面,这三个因素的作用相辅相成,维持一定的相对稳定关系,当其平衡关系破坏则可发生出血性或缺血性脑血管疾病,血管本身的病变可以发生于颅外,也可以发生于颅内,血流动力学的改变可以是心源性的或是血管源性的,2020/12/11,18,脑出血病理生理脑出血的发病主要与血管本身、血液成分和血流动力,病理生理三大因素,血管壁病变:最常见的是动脉硬化,包括动脉粥样硬化和高血压硬化两种.,心脏和血流动力学异常如高血压、低血压、各种心脏疾患导致的心功能障碍(心力衰竭,心房纤颤)等.,血液成分改变及血液流变学异常:血液粘稠度增高、凝血机制异常、妊娠、产后、手术后等.,2020/12/11,19,病理生理三大因素血管壁病变:最常见的是动脉硬化,包括动脉粥样,脑出血患者CT检查,诊断脑出血比MRI准确,脑出血发病后立即出现高密度影,可提示血肿的部位,大小,是否有脑移位,有无破入脑室,SAH表现为脑疝脑池或外侧裂中有高密度影,缺血性脑血管病一般在发病2448小时后梗死区出现低密度灶,可确定梗死的部位范围是单法还是多发,2020/12/11,20,脑出血患者CT检查诊断脑出血比MRI准确2020/12/11,个案分析,依据脑出血的病理生理、危险因素及诊断,分析如下:,发病危险因素:此患者为中年女性,血压升高10年,未规范就诊和用药,平时生活习惯等须继续评估.,发病病理生理:中年女性,血压升高10年,未规范就诊和用药,存在血管壁病变的因素和血流动力学异常,并可能存在血液流变学异常,诊断依据:CT检查明确诊断,2020/12/11,21,个案分析依据脑出血的病理生理、危险因素及诊断,分析如下:20,依据入院后综合评估我们需要注意什么?,避免颅内压升高,防止脑水肿,严密监测,防止MODS(急性肾衰心衰应激性溃疡等),加强基础护理,防止窒息、坠床、坠积性肺炎、压疮、感染等护理并发症,2020/12/11,22,依据入院后综合评估我们需要注意什么?避免颅内压升高,防止脑水,提问1:脑出血急性期的时间,一般急性期为710天,期间最高峰期为4872小时内,最易发生脑水肿,应避免颅内压升高的一切因素,2020/12/11,23,提问1:脑出血急性期的时间一般急性期为710天2020/1,提问2:为什么急性期应保持1530度的头高位?,脑出血患者一方面要降低颅内压,防止脑水肿;,脑出血患者另一方面要维持脑灌注压,依据循证医学证据,头高1530度有利于降低颅内压,又维持脑灌注压,2020/12/11,24,提问2:为什么急性期应保持1530度的头高位?脑出血患者一,提问3:脑出血患者如何营养支持,急性期昏迷病人,:在发病48小时内应予以禁食,此后若无上消化道出血可予以鼻饲流质,意识转为清醒、咳嗽反射良好、能吞咽时可拔除胃管,经口进食.,清醒患者:,如果病人的呕吐反射和吞咽功能正常,可鼓励病人经口进食;否则予以鼻饲.,喂食时,:应采取半卧位或坐位,进食后维持30分才躺下;进食应少量缓慢,评估有无呛咳.,2020/12/11,25,提问3:脑出血患者如何营养支持急性期昏迷病人:在发病48小时,提问4:脱水剂使用注意事项,甘油果糖：,机理:是高渗制剂，通过高渗性脱水，能使脑水分含量减少，降低颅内压。降低颅内压的作用起效缓慢，持续时间长。同时对肾功能的损害较小。,适应症：用于脑血管病、脑外伤、脑肿瘤、颅内炎症及其他原因引起的几慢性颅内压增高，脑水肿等症。,用法用量：静脉滴注，成人一般一次250500ml，一日12次，每500ml需滴注23小时，250ml需滴注11.5小时。根据年龄、症状可适当增减。,不良反应：一般无不良反应，偶有瘙痒、皮疹、头痛、恶心、口渴和出现溶血现象。,2020/12/11,26,提问4:脱水剂使用注意事项甘油果糖：2020/12/1126,甘油果糖：,禁忌症：,1.遗传性果糖不耐症的患者禁用。,2.对本品任一成份过敏者禁用。,3.高钠血症、无尿和严重脱水者禁用。,注意事项：,1.对严重循环系统机能障碍、尿崩症、糖尿病和溶血性贫血患者慎用。,2.严重活动性颅内出血患者无手术条件时慎用。,3.用药时注意患者食盐摄入量。,4.怀疑有急性硬膜下、硬膜外血肿时，应先处理出血源并确认不再出血后方可应用本品。,5.长期使用要注意防止水、电解质紊乱。,6.仅通过静脉给药，使用时勿漏出血管。,2020/12/11,27,甘油果糖：2020/12/1127,提问4:脱水剂使用注意事项,甘露醇：,作用机制：,1.组织脱水作用，减轻组织水肿，降低颅内压。静脉用药后15分钟出现作用，高峰时间为3060分钟，维持38小时。,2.利尿作用：于静脉用药后1小时出现，维持3小时。,用法：一般20%甘露醇125250ml静脉滴注，1530分钟内滴完。,注意事项：,1.防止外渗，加强观察有无静脉滴注局部有无肿胀，疼痛等。,2.准确记录尿量。,2020/12/11,28,提问4:脱水剂使用注意事项甘露醇：2020/12/1128,甘露醇：,不良反应：,1.水和电解质紊乱最为常见,（1）快速大量静脉注射甘露醇可引起体内甘露醇积聚，血容量迅速大量增多（尤其是急、慢性肾功能衰竭时），导致心力衰竭（尤其心功能损害时），稀释性低钠血症，偶有高钾血症。,（2）不适当的过度利尿导致血容量减少，加重少尿。,（3）大量细胞内液转移细胞外，可致组织脱水，引起中枢神经系统症状。,2.寒战、发热,3.排尿困难,4.血栓性静脉炎。,5.甘露醇外渗可致组织水肿，皮肤坏死。,6.高渗引起口渴。,7.过敏。,8.头晕，视力模糊,2020/12/11,29,甘露醇：2020/12/1129,提问5:脑出血病人血压维持在多少?,存在争鸣,一种观点:200/120mmhg以下不需处理,以维持脑灌注压,一种观点:控制在140/8
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