早期肠内营养支持在胃肠道术后中的临床应用医学课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,早期肠内营养支持在胃肠道术后的临床应用,兰州大学第一医院,曹 农,2019.09.23,早期肠内营养支持在胃肠道术后的临床应用 兰州大学第,早期实施肠内营养的理论基础,近年来研究证明，腹部术后胃和结肠的动力虽然恢复缓慢（一般认为胃麻痹,1-2,天，结肠麻痹,3-5,天），但小肠功能通常在术后数小时（,6-12,小时）即可恢复正常。如,Shibata,等研究发现：胃切除后的病人刚刚手术结束时小肠绝对静止；,3.8,小时后出现小肠不规则运动；,16.4,小时后出现典型的胃肠运动复合波（,MMC,migrating motor complex,）；,43,小时后肠鸣音恢复。从而为早期实施肠内营养提供了理论依据。,早期实施肠内营养的理论基础 近年来研究证明，腹部术后胃和结肠,免疫损害,感染危险增加,伤口愈合延迟,康复时间延长,营养不良的后果,(Effects of Malnutrition),死亡率,免疫损害营养不良的后果(Effects of Malnut,术后早期肠内营养支持的概念,是指术后,24,小时内,/,后即给病人实施肠内营养（,EN,enteral nutrition,），以期改善病人的营养状况，提高病人的免疫功能，减少术后并发症的发生；同时还有助于促进胃肠功能早日恢复，保护肠黏膜屏障，减少肠内细菌和内毒素移位，防治,SIRS,和,MODS,的发生。,近年来，在外科领域倡导的快速康复外科（,fast track surgery,）正是基于此理论依据。,术后早期肠内营养支持的概念 是指术后24小时内/后即给病人实,肠内营养的临床意义,符合病人生理。,保持肠道粘膜的完整性和正常的分泌功能。,增加胃肠粘膜的抵抗力。,减少应激性溃疡的发生。,减少细菌和内毒素易位及脓毒症、,MODS,发生率。,有利于内脏蛋白质合成和代谢调节。,使用方便，易于掌握，耗资低。,肠内营养的临床意义符合病人生理。,（,1,）营养物质首先经门静脉系统吸收输送到肝脏，有利于内脏蛋白质的合成和代谢调节；,（,2,）改善和维持肠道黏膜结构和功能的完整性，有助于防治肠道细菌移位（,bacterial translocation,）,发生。因为长期应用肠外营养,（,TPN,total parenteral nutrition,），,可以发生肠黏膜萎缩，通透性增加，肠屏障功能障碍。,（,3,）肠外营养时，内脏血流和心排出量增加，使代谢营养物质所消耗的能量增加；,肠内营养支持的优点,肠内营养支持的优点,（,4,）在同样热量和氮水平的治疗下，应用,EN,病人体重的增长和氮潴留均优于,TPN,；,（,5,）长期使用,EN,无淤疸、肝功能损害和导管性败血症等严重并发症发生；,（,6,）,EN,对技术和设备要求较低，使用简单，利于临床管理，费用也低于,TPN,。,肠内营养支持的优点,（4）在同样热量和氮水平的治疗下，应用EN病人体重的增长和氮,肠内营养置管方式的选择,1,、,对病人的损伤程度,损伤小、简单安全,是置管最重要的原则,（,1,）经鼻置管：,鼻胃管、鼻十二指肠,近年来，我科对类似重症胰腺炎不能进口饮食的病人、胰腺假性囊肿、胃大部切除术后或胃癌根治术后胃瘫的病人、门静脉高压症脾切,+,断流术后发生食管狭窄吞咽困难的病人，均经此方式放置鼻肠管数周至数月不等，取得良好疗效。,管或鼻空肠管,（临床应用最广泛）,肠内营养置管方式的选择1、对病人的损伤程度 损伤小、简单安全,早期肠内营养实施的技术与方法,1.,鼻肠管技术,术前将一根直径,3MM,长,1M,的硅胶管插入胃管前端侧孔并用丝线系在一起，消毒后在患者进手术室前置入胃腔，术中经吻合口将硅胶管和胃管拖出并将两管分开，将胃管留入胃腔，硅胶管置入距吻合口,30-40CM,远端小肠内，其中胃切除部位和范围不同则置入方式不同。,早期肠内营养实施的技术与方法 1.鼻肠管技术 术前,图,1,胃管和硅胶管固定方法,图1 胃管和硅胶管固定方法,图,2,小肠内的直管装备,图2 小肠内的直管装备,图,3,小肠内的直管和胃管安放位置,图3 小肠内的直管和胃管安放位置,口、咽、鼻、食管梗阻,不能恢复经口进食,恢复经口进食但需时较长,发生吸入性肺炎危险性大,造瘘置管,（,2,）,6,、肠内营养置管方式的选择,口、咽、鼻、食管梗阻 不能恢复经口进食 恢复经口进食但需时较,早期肠内营养支持在胃肠道术后中的临床应用医学课件,早期肠内营养支持在胃肠道术后中的临床应用医学课件,早期肠内营养支持在胃肠道术后中的临床应用医学课件,早期肠内营养支持在胃肠道术后中的临床应用医学课件,早期肠内营养支持在胃肠道术后中的临床应用医学课件,早期肠内营养支持在胃肠道术后中的临床应用医学课件,早期肠内营养支持在胃肠道术后中的临床应用医学课件,2.,空肠切开造口技术,空肠切开插管造口,5,要点：（,1,）插管部位距,Treitz,韧带,15-20CM,或距最下方吻合口,10-15CM,；（,2,）对系膜肠壁戳孔，并将营养管插入远端肠腔,15-20CM,；（,3,）戳孔处双荷包缝合固定营养管；（,4,）肠壁浆肌层缝合包埋营养管并做一个,3-4CM,的隧道；（,5,）在切口外侧另作腹壁戳孔引出营养管，务必将导管出口处与腹膜缝合悬吊固定。,2.空肠切开造口技术 空肠切开插管造口5要点：（1）插管部,3.,空肠穿刺插管造口,现多采用,Flocare,可裂式空肠穿刺造口（,Flocare,管可购于荷兰,Nutricia,公司），其穿刺技术要点如下：（,1,）套管针斜行进入刺入腹壁（通常选择左上腹），,Flocare,空肠造口管经套管针引入腹腔，掰裂并退出套管针；（,2,）将另一穿刺针刺入空肠对系膜肠壁，在肌层潜行,4-6CM,，空肠造口管经套管针引入肠腔，掰裂并退出套管针；（,3,）空肠穿刺点处缝合固定造口管，并与腹膜三点固定；（,4,）腹壁外固定。,3.空肠穿刺插管造口 现多采用Flocare可裂式空肠穿刺,优缺点及评价,：,鼻肠管技术优点是无创伤，病人易于接受，缺点是长期使用给患者带来不适感，有时引起误吸和肺炎；空肠造口技术优点是长期使用方便，缺点是增加了新的创伤并造成了腹壁与肠管的粘连。我们认为，术后短期应用,EN,选用前者；需要长期,EN,选用后两者。,优缺点及评价：鼻肠管技术优点是无创伤，病人易于接受，缺点是长,8,、营养液的配制要求,1.,浓度：,正常体液渗摩尔浓度为,300mmol/L,，当高渗浓度进入肠道时，肠道将分泌大量的水分以稀释溶液的浓度，造成肠蠕动加速，从而招致腹胀、腹痛、恶心、呕吐，甚至腹泻等不适。因此要求，营养液的渗摩尔浓度应接近体液的渗摩尔浓度。但是，我们在实践中逐渐了解到，胃肠道对高渗摩尔浓度的耐受性是可以逐步建立起来的，因此，在临床具体实践中，对营养液的浓度要求是：“由高到低，逐步调节，耐受为度”。,8、营养液的配制要求,具体操作：开始滴注时,8%-10%,，维持浓度为,20%-25%,，最大浓度不超过,25%,。注：目前有些肠内营养制剂已有厂家配制好，如能全力、瑞高等，使用时无须配制。,2.,容量：,采用,24,小时持续滴注的方法，只要病人能耐受，原则上没有滴注营养液容量的限制，但是，将液体直接滴入小肠改变了小肠的生理习性（平时经胃十二指肠再到空肠），因此对滴注营养液的容量也有个逐渐过度过程。通常开始量,1000ml,，维持在,2500-3000ml,，需要时最高可达,5000ml,。,具体操作：开始滴注时8%-10%，维持浓度为20%-25%，,3.,速度：,营养液的滴注速度肠道也有个逐步适应过程，同时与采用不同的投入方式有关。（,1,）间歇重力滴注：,30 ml/min,；（,2,）连续滴注：开始时,40-60ml/h,，逐步增加到,80-100ml/h,，,3-5,天后可达,100-125ml/h,。在滴注的过程中还要具体结合病人的自身感觉，通常以病人感到无不适为宜；观察尿量在每天在,1000-1500ml,。,4.,温度：,接近人体温度，即,37,左右。液体加温方式可将输液管道通过暖水瓶持续加温，也可使用电热器加温。,3.速度：营养液的滴注速度肠道也有个逐步适应过程，同时与采用,9,、营养液的投入方式,1.,间歇重力滴注,将配好的营养液置入输液吊瓶内，经输液管和营养管连接，缓慢滴入。每次,250-500ml,，速率,30ml/min,，每次持续,30-60,分钟，每日滴注,4-6,次。,2.,连续输入,可采用上述装置连续滴注；也可采用微电脑输注泵连续,24,小时输入。速率由,40-60ml/h,，逐步过度到,100-125ml/h,。,早期肠内营养支持在胃肠道术后中的临床应用医学课件,10,、肠内营养制剂的选择与评价,1,、普通营养制剂,粉剂型如安素、瑞素、能全素、百普素、赫力广等其配制方法已如前述；液剂型如瑞高、能全力等，他们无须配制即可使用。他们共同的作用是迅速改善术后病人的营养状况，纠正负氮平衡，同时有助于肠黏膜结构与功能维持和保护肠屏障功能；但对术后早期病人免疫功能的纠正尚存争议。,10、肠内营养制剂的选择与评价,2,、免疫增强型肠内营养制剂,如士强（,stresson multi fibre,Nutricin,公司）等。这些营养制剂中不仅含有通常人体所需要的营养物质，而且含有特殊的营养成分，如精氨酸、谷氨酰胺、,-3,脂肪酸、,RNA,等，它们不仅能防治营养缺乏，而且能以特定的方式刺激免疫细胞增强应答反应，维持正常适度的免疫反应。这一新概念最初被称之为营养药理学（,nutritional pharmacology,），近年来更多的学者称之为免疫营养（,immunonutrition,）。有关此方面的研究已日益增多。,2、免疫增强型肠内营养制剂,11,、肠内营养应用临床疗效,1.,促进胃肠功能恢复,2.,调节胃肠激素泌,3.,改善免疫功能,4.,保护肠黏膜屏障,11、肠内营养应用临床疗效 1.促进胃肠功能恢,12,、肠内营养支持效果的评定,1.,热卡的估计,（,1,）通常国人基础能量（,BEE,）代谢车测定值,5,男性：,1452kcal,；女性：,1108kcal,；,（,2,）大手术后需要能量,BEE,乘以应激系数，通常为,1.1-1.2,；若有体温升高还应该再乘以应激系数,1.2-1.4,；,12、肠内营养支持效果的评定1.热卡的估计,（,3,）营养液热量估计 通常,25%,的营养液,1ml,可提供,1kcal,的热量；据此比较容易地推算出补充多少,ml,的营养液才能满足患者的需要。,2.,其他项目检测,包括氮平衡、营养指标（如白蛋白、转铁蛋白等）、免疫指标、血糖、电解质等。用以评定营养支持的疗效。,早期肠内营养支持在胃肠道术后中的临床应用医学课件,13,、肠内营养支持的并发症,1,、腹泻,为,EN,支持最常见的并发症，少数人因为腹泻不得不停止,EN,，主要原因有：（,1,）肠腔内渗透负荷过重；（,2,）小肠对脂肪不耐受；（,3,）饮食通过肠腔时间短，胆盐不能再吸收；（,4,）营养液中葡萄糖被结肠内细菌转变为乳酸；（,5,）营养液被污染；（,6,）营养液温度太低；（,7,）低蛋白血症。,早期肠内营养支持在胃肠道术后中的临床应用医学课件,处理办法：（,1,）输注的营养液新鲜配制并低温保存；（,2,）降低浓度或放慢滴速；（,3,）给予收敛止泻药；（,4,）静脉补充白蛋白，维持胶体渗透压，增加肠绒毛毛细血管吸收能力。,处理：,无效的严重腹泻应停止,EN,（腹泻作为,EN,支持用量上限）。,2.,肠道习性改变症状,包括肠痉挛、腹胀、恶心、呕吐等，主要与,EN,早期滴注营养液的浓度、速度、温